Диагностика и дифференциальный диагноз острого аппендицита

В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт в его диагностике.

Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден во время операции, установлено совпадение диагноза направ­ления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при перфоративном — 78,8%.

У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию, почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других заболеваний.

Диагностические ошибки при остром аппендиците объясня­ются двумя причинами:

а) атипическим течением заболевания,

б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур-гические учреждения «неясных» больных.

Симптомы острого аппендицита и его течение изложены в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить, что в типичных случаях распознавание острого аппендицита основывается на внезапном начале заболевания, появлении бо­лей в правой подвздошной области и их постоянстве, повыше­нии температуры тела, болезненности в правой подвздошной области и напряжении брюшных мышц, положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и ряде других менее частых симптомов.

Частота отдельных симптомов при остром аппендиците не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях; ни один из

них не является обязательным и постоянным. Точность диагно­стики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного.

Во избежание возможных ошибок в распознавании острого аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследо­ван клинически, обязательно должно быть сделано исследова­ние мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследова­нии всех больных per rectum, а женщин, живших половой жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными видами исследования много вредит диагностике.

Рентгенологическое исследование больных должно приме­няться главным образом для исключения заболеваний, напоми­нающих своим клиническим течением острый аппендицит. На­пример, необходимо рентгенологическое исследование при по­дозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника.

При невозможности клинически исключить заболевания по­чек и мочеточников может возникнуть надобность в урологи­ческом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелогра­фия и пр.).

Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый ап­пендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой ост­рого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающе­муся с неотложной хирургией.

Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк-томий. При объяснении клиники заболевания в каждом кон­кретном случае они иногда довольствуются обнаруженными скромными или мнимыми изменениями в червеобразном от­ростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной полости. Между тем более тщательный осмотр органов выяв­ляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях во­обще остается незамеченной.

В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно производиться гистологическое исследование удаляемых черве­образных отростков и сопоставление полученных данных с кли­нической картиной заболевания. Такое изучение существенно способствует повышению качества как клинической, так и па-тологоанатомической диагностики острого аппендицита.

Атипическое течение воспаления червеобразного отростка, а также переход воспалительного процесса на соседние органы создает трудности в распознавании острого аппендицита. Мно­гие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также про­цессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый гастрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гас­трите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области.

Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппенди­ците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подло­жечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту рас­положения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту.

Пищевые токсикоинфекции (особенно стафилокок­ковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопрово­ждается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозре­ние на острый аппендицит.

Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагно­зом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no-поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправиль­ному заключению может привести врача рассказ самих боль­ных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с упо­треблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Уста­новление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу лю­дей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также по­мнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается много­кратной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции.

Язва желудка или двенадцатиперстной киш-к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздра­жения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих за­болеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, пере­несших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается устано­вить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным.

Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симп­том Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе жи­вота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и две­надцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной тем­пературе, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппен­диците в большинстве случаев повышается температура и отме­чается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.).

Перфоративная язва желудка и двенадцати­перстной кишки также вызывает иногда диагностические трудности.

Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания на­чинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При про­бодении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типич­ных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеноч­ной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, уста­навливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или две­надцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу. Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего места. Была тошнота. В прошлом здоров.

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по тех­ническим условиям.

Диагноз —перфоративная язва желудка.

Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюш­ной полости мутный эксудат.

В приведенном наблюдении клиницист не придал должного значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие пер­форации желудочной стенки. В действительности же бурная реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертве­ния червеобразного отростка.

Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симу­лирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктив­ный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки рас­пространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой под­вздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг. При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве же­лудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена.

Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По про­шествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раз­дражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болез­ненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюш­ной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита,

Перфоративная язва желудка симулирует острый аппенди­цит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части жи­вота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу-

Чается впечатление о локализации источника воспаления брю­шины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать диагностической ошибки помогает тщательно со­бранный анамнез. При остром аппендиците большинство боль­ных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве.

Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помо­гает распознаванию перфорации.

Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко.

Исчезновение печеночной тупости — важный симптом пер­форативной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости.

Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следова­тельно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают средин­ную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона желудка — редкое заболевание. Дифферен­циальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это забо­левание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) силь­ными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) много­кратными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма тяжелого (иногда септического) состояния больных с призна­ками раздражения брюшины в верхнем отделе живота.

Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диаг­ностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости. Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, про­бодного холецистита и воспаления придатков матки, хирург за­трудняется произвести из небольшого разреза тщательный осмотр желудка и может не заметить его флегмону.