Прободной аппендицит

Клиническая картина прободного аппендицита может иметь существенные различия. Это касается прежде всего начального периода заболевания. Различают два типа течения прободного аппендицита.

Первый характеризуется тем, что начало заболевания мало отличается от начального периода флегмонозного или даже про­стого аппендицита. Местные и общие явления нередко нарастают сравнительно медленно при более или менее удовлетворительном общем состоянии больного. Только по истечении некоторого вре­мени, иногда через несколько дней, развивается картина тяже­лой общей интоксикации, обусловленная развитием разлитого гнойного перитонита. Постепенное нарастание клинических про­явлений бывает чаще всего вызвано наличием очень маленького прободного отверстия или прикрытием перфорированного участка сальником или соседними органами. В таких случаях брюшная полость инфицируется медленно и иногда процесс может отгра­ничиться. В дальнейшем этих больных оперируют уже не по по­воду острого аппендицита, а по поводу гнойника аппендикуляр­ного происхождения. Примером такого течения заболевания мо­жет служить следующее наблюдение.

Больная Л., 60 лет, домашняя хозяйка, поступила в клинику общей хи­рургии 22/Х 1953 г. с жалобами на боли по всему животу, но больше справа. Заболела накануне, была неоднократная рвота, озноба не 'было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 37,7°, пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влаж­ный, обложен. Живот вздут, активно участвует в акте дыхания. При паль­пации живот мягкий, болезненный в нижнем отделе.

Больная от оперативного лечения отказывалась В течение 3 дней ее со­стояние было средней тяжести. Наконец операция была произведена; обна­ружен абсцесс на почве ограниченного омертвения червеобразного отростка. Выздоровление.

В приведенном наблюдении заболевание развивалось не­бурно. В день поступления больной в клинику не возникало даже подозрения на прободной аппендицит. По-видимому, в тот момент прободения червеобразного отростка еще не было, и только в дальнейшем после углубления патологического про­цесса в отростке наступила перфорация его стенки. К этому времени (по прошествии нескольких дней от начала заболева­ния) успели образоваться брюшные сращения, надежно отгра­ничившие гнойно расплавленный орган. В результате прободе­ние отростка произошло в изолированную спайками полость, что предотвратило развитие разлитого гнойного перитонита.

Второй тип течения прободного аппендицита характери­зуется быстрым расплавлением стенки червеобразного отро­стка и интенсивным нарастанием местных и общих проявлений заболевания. Уже по истечении нескольких часов от начала приступа картина заболевания носит тяжелый характер. Общее состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, кожные покровы прини­мают землистый цвет. Больные беспокойны, иногда впадают в состояние эйфории. Беспокойное и тревожное поведение боль­ных нередко сменяется вялостью и апатичностью, что объяс­няется тяжелой и все возрастающей интоксикацией, вызванной вовлечением в воспалительный процесс брюшины и появлением разлитого перитонита.

В самом начале заболевания, пока не развились тяжелые явления интоксикации, могут быть сильные боли в животе. Вскоре они ослабевают и становятся умеренными. Обычно чем тяжелее больной, тем меньше он предъявляет жалоб. В част­ности, жалобы на боли в животе бывают даже менее настой­чивыми, чем при легких формах аппендицита. В таких случаях поражает несоответствие общего состояния больного скудости его жалоб; бросается в глаза контраст между тяжестью забо­левания и безучастностью заболевшего, что объясняется неудер­жимо нарастающим воспалением брюшины.

При перфоративном аппендиците бывает тошнота и много­кратная рвота.

Язык сухой, густо обложен. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление пони­жено. Живот не принимает участия в акте дыхания или уча­ствует только верхним своим отделом. Брюшная стенка напря­жена не только в правой подвздошной области, но и на боль­шей части живота.

В первые часы заболевания болезненность локализуется в правой подвздошной ямке, а в дальнейшем распространяется по всему животу, причем при тщательном исследовании макси­мальная болезненность обычно соответствует первичной локали­зации болей. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен большей частью по всему животу. Лишь в самых тяжелых слу­чаях при выраженной общей интоксикации этот симптом может не определяться.

Изменения со стороны крови характеризуются значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Число лейкоцитов за­висит от степени интоксикации и индивидуальных особенностей организма. В одних случаях лейкоцитоз достигает 20000 и выше, в других — число лейкоцитов близко к норме или даже понижено.

Обычно течение перфоративного аппендицита при свободном расположении червеобразного отростка столь бурно, что распо­знавание заболевания не представляет больших трудностей, и необходимость экстренной хирургической помощи бывает очевидна.

В запущенных случаях, когда появляются признаки разли­того перитонита, иногда трудно установить источник послед­него. Обычно такая ошибка не изменяет решения о необходи­мости оказания больному хирургической помощи, но может по­влиять на выбор оперативного доступа, что нельзя считать для больного безразличным. Обычно делают срединную лапарото-мию вместо доступа Волковича-Мак-Бурнея, который менее травматичен, чем разрез по средней линии живота. Уменьшить возможность таких ошибок можно только при внимательной оценке анамнеза и течения заболевания.