Частота симптома Ровзинга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)

	Аппендицит
Симптом Ровзинга	простой	флегмо­нозный	гангреноз­ный	перфора-тивный
Положительный . Отрицательный .	60,0 40,0	73,4 26,6	76,3 23,7	57,8 42,2
Всего .	100,0	100,0	100,0	100,0

Для определения воспалительного состояния брюшины

A. П. Крьшов (1922) предложил определять ее болевую чувстви-тельность у мужчин посредством введения пальца в правый па-ховый канал. Этот симптом, названный Крымовым п а х о в о -мошоночным, считается положительным в тех случаях, когдапри введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупы-вании задней стенки (т. е. поперечной фасции, непосредственноприлегающей к брюшине), больной испытывает болевое ощуще-ние, иногда довольно значительное.

На том же принципе, что и предложение А. П. Крымова, осно­ван так называемый брюшинно-пупочный симптом Д. Н. Дум-бадзе (1935). Исследование брюшинного покрова производится кончиком пальца, введенным в пупочное кольцо. В этой области вследствие отсутствия мышечного слоя париетальный листок брюшины более или менее доступен для пальпации.

Пользуется известностью симптом скольжения

B. М. Воскресенского (1940). Сущность его заключается в появ-лении резкой боли в правой подвздошной области при быстромпроведении ладонью по передней стенке от реберного края внизс правой стороны (через рубашку больного). При определенииэтого симптома слева болевой реакции не бывает.

По данным В. М. Воскресенского, симптом скольжения ока­зался положительным у 97°/о больных острым аппендицитом. Аналогичные цифры были получены и другими хирургами при проверке диагностической ценности этого признака. Так, Н. В. Дмитриева установила, что симптом Воскресенского поло­жителен в 96,4%, а Н. А. Кузнецов, Е. К. Воскресенская, М. Ф. Волкова — в 97% случаев острого аппендицита.

Определение этого симптома целесообразно, так как оно рас­ширяет диагностические возможности при остром аппендиците. Вместе с тем уместно напомнить, что этот признак не является патогномоничным для острого аппендицита; он может быть по­ложительным и при других воспалительных заболеваниях брюш­ной полости.

У больных острым аппендицитом при перемене положения тела появляются или усиливаются боли в животе. Это дало воз­можность Ситковскому предложить свой симптом: появление болей в правой подвздошной области при и по­ложении больного на левом боку. Возникновение боли объясняется натяжением воспалительно измененной брю­шины в области слепой кишки и брыжеечки червеобразного от­ростка вследствие их перемещения.

В тех случаях, когда симптом Ситковского не выражен, це­лесообразно определить симптом Бартомье-Михельсона. Поло­жительным симптом Бартомье-Михельсона считается в том слу­чае, если при пальпации правой подвздошной области в положе­нии больного на левом боку появляется болезненность.

Оба эти симптома имеют диагностическую- ценность, но, к со­жалению, мало помогают распознаванию острого аппендицита в начальном периоде заболевания. В это время воспалительный процесс ограничен только стенкой самого отростка без вовлечения брыжеечки, поэтому симптомы Ситковского и Бартомье-Михель-сона не всегда бывают положительными.

Для распознавания острого аппендицита предложено несколь­ко так называемых поясничных симптомов. Они различны по ме­тодике определения, но более или менее сходны по механизму возникновения. По существу все эти симптомы обусловлены раз­дражением брюшины или же поясничных нервов.

А. В. Габай (1937) предложил определять наличие симптома Щеткина-Блюмберга в области правого петитова треугольника. В тех случаях, когда этот симптом оказывается положительным, автор объясняет его появление наличием вьгпота в брюшной полости или же ретроцекальным положением воспалительно измененного отростка. Возникновение этого симптома обуслов­лено вовлечением в воспалительный процесс заднего листка брюшины, кото­рый в области петитова треугольника сравнительно слабо защищен мышцами.

Симптом Яуре-Розанова (1934) (повышенная болевая реакция при на­давливании пальцем в области треугольника Петита) имеет те же анатоми­ческие обоснования, что и симптом Габая.

К так называемым поясничным относится также симптом Б. В. Пунина (1927). Оказалось, что при остром аппендиците пальпацией определяется бо­левая точка в области поперечного отростка III поясничного позвонка справа. Позднее И. И. Булынин (1946) привел описание симптома, сущность кото­рого состоит в появлении боли при пальпации поясничной области справа от остистых отростков I и II поясничных позвонков. Появление боли обусловлено раздражением I и II поясничного нервов при остром аппендиците.

Б. И. Варламов в 1947 г. описал возникновение боли в правой подвздош­ной ямке при доколачивании в области XII ребра справа. По мнению Б. И. Варламова, боль возникает вследствие сотрясения широкой' мышцы спины, которое передается брюшине, что и вызывает боль.

Клинический опыт показывает, что поясничные симптомы имеют значение для диагностики ретроцекального аппендицита. При обычной локализации червеобразного отростка, особенно при расположении его у передней брюшной стенки, эти признаки непостоянны.

Особо следует выделить симптомы, отмечающие повышенную местную чувствительность кожи. Так, симптом И. Я. Раздоль-

ского (1927) состоит а том, что при поколачивании молоточком по передней брюшной стенке возникает болезненность в правой подвздошной области. Гиперестезия кожи в правой подвздошной области у передней наружной ости подвздошной кости, по данным Л. И. Баландиной из клиники Н. Н. Самарина, встречается в 67% случаев, что может служить подтверждением диагностической

ценности этого симптома.

Далее идет группа симптомов, возникновение которых обусло-

влено мышечным напряжением.

Сюда относится общеизвестный симптом Образцова, полезный главным образом при распознавании хронического аппендицита. Определение этого симптома производится следующим образом: исследующий становится справа от больного и вытянутыми II и III пальцами правой кисти слегка придавли­вает брюшную стенку в правой подвздошной области. если при поднимании выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной ямке, то симптом Образцова считается положительным. Однако при остром аппенди­ците мы не советуем вызывать этот симптом. При деструктивных формах аппендицита определение симптома Образцова может способствовать пробо­дению отростка.

По нашему мнению, ограниченное применение может иметь место при остром аппендиците и проба Коупа (Соре, 1946), позволяющая установить напряжение подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц (рис. 27). Эта проба производится следующим образом: больной уклады­вается на левый бок, правая нижняя конечность в вькфямленном положении отводится хирургом назад (движение в тазобедренном суставе). Мышечное сопротивление и болевое ощущение при этом в правой подвздошной области должны расцениваться как признак острого аппендицита. Далее больного укладывают на спину и исследующий производит вращение по оси правой нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. В тех случаях, когда имеются воспалительные- изменения в отростке, возникает боль в правой подвздошной области. Появление боли Коуп объясняет напряже­нием внутренней запирательной мышцы.

М. И. Островский (1952) предложил симптом, сходный по механизму возникновения с только что указанными пробами. Больному предлагают под­нять вверх (до угла 130—140°) выпрямленную в коленном суставе правую нижнюю конечность и удержать ее в таком положении. Далее исследующий быстро разгибает конечность больного в тазобедренном суставе и укладывает ее на кровать. В результате мышечного напряжения появляется болевая реакция. Этот прием является лишь видоизмененным симптомом Образцова и вряд ли имеет перед ним преимущества.

А. С. Черемским (1951) и затем В. И. Кушниренко (1952) были описаны так называемые к а ш л е в ы е симптомы — появление боли в правой под­вздошной области при кашле. Кашель вызывает повышение давления в брюш­ной полости, что сопровождается болью.