Результаты обычного гистологического исследования червеобразных отростков при остром аппендиците

Клинический диагноз	8	Гистологический диагноз
Простой аппендицит . . .	191	Острый простой аппепди- Флегмонозный аппендицит Хронический аппендицит . В червеобразном отростке изменений не обнаружено .	151 20 .15
		Итого . . .	191
Флегмонозыый аппендицит	101	Флегмонозный аппендицит . Гангренозный аппендицит . Острый простой аппендицит	96
		Итого ...	101
Гангренозный аппендицит (предположительно) . . . .	9	Гангрена отростка .... флегмонозный аппендицит	2
		Итого ...	9

Из анализа цифр табл. 1 видно, что нет полного совпадения клинических и гистологических диагнозов. Во всех группах име-

¹ Гистологические исследования производила патологоанатом Н. Ю. Бо-маш под руководством проф. В, Г. Гаршина.

ются расхождения между представлением клинициста о предпо­лагаемых изменениях в червеобразном отростке и действитель­ными находками. Причины таких расхождений лежат в несовер шенстве клинической диагностики и большой вариабильности клиники острого аппендицита.

Наибольший процент расхождений между клиническим и ги­стологическим диагнозом имеется в той группе больных, где кли­нически предполагался простой аппендицит. Здесь из 191 наблю­дения послеоперационный диагноз подтвержден гистологически лишь в 151 (79%); в 40 случаях (21%) имелись расхождения в диагнозе. Эти расхождения имели различный характер: 1) вместо предполагаемого простого аппендицита оказался флегмонозный аппендицит (20 наблюдений); 2) вместо ожидаемых острых из­менений в червеобразном отростке установлены в нем хрониче­ские изменения (15 наблюдений); 3) отросток оказался неизме­ненным (5 наблюдений).

Заслуживает внимания факт, что в 20 случаях из 191 (10,5%) флегмонозный аппендицит не был распознан даже во время опе­рации; хирургам казалось, что они имеют дело лишь с простым аппендицитом. Речь идет об удалении червеобразного отростка в первые часы от начала заболевания, когда макроскопически воспалительные изменения кажутся умеренными и лишь гистоло­гическое исследование показывает начальные фазы флегмоноз-ного воспаления тканей. Таким образом, при нетяжелом клини­ческом течении острого аппендицита, когда клиницист ожидает простой аппендицит, выявляются более тяжелые формы заболе­вания, при которых промедление с оперативным вмешательством приносит значительный вред больному.

В 20 случаях из 191 (10,5%) патологоанатом был вправе за­регистрировать расхождение между клиническим и гистологиче­ским диагнозом, так как в червеобразном отростке не было вос­палительных изменений или имелись признаки хронической вос­палительной реакции. При формальной оценке гистологических данных можно было бы высказать сомнение в целесообразности предпринятого оперативного лечения у этой группы больных. Однако внимательное изучение клинической картины болезни не выявило других заболеваний, кроме острого аппендицита. После операции прекратились боли и исчезли объективные приз­наки патологического процесса. По-видимому, здесь у большин­ства больных нельзя сослаться на диагностические ошибки. На­против, ошибки следовало искать в недостаточном использовании всех возможностей гистологического метода исследования.

Как видно из табл. 1, у больных флегмонозным и гангренозным аппендицитом диагноз воспаления червеобразного отростка редко вызывает затруднения; встречаются лишь ошибки в определении формы заболевания. Обычно гангренозный аппендицит прини­мают за флегмонозный, что при раннем оперативном лечении не имеет большого практического значения. Сравнительно редко (по нашим данным, только в 3% случаев) тяжелая клиническая кар­тина заболевания, дававшая основание предполагать флегмоноз-ный аппендицит, была вызвана в действительности поверхност­ными изменениями в червеобразном отростке. Следовательно, у больных с тяжелым течением заболевания редко наблюдается грубое несоответствие клинических и морфологических данных.

Неудовлетворенность обычными гистологическими исследова­ниями при простом аппендиците побудила нас поручить патолого­анатому Н. Ю. Бомаш заняться более тщательным изучением червеобразных отростков, удаляемых по поводу различных форм острого воспаления. Руководство этой частью работы любезно взяла на себя заведующая кафедрой патологической анатомии I Ленинградского медицинского института проф. М. А. Захарьев-ская, просматривавшая все препараты.

В процессе работы выяснилось, что гистологическое исследо­вание разрезанного и свернутого червеобразного отростка, как это рекомендует В. М. Гаккель, не дает надежных результатов. Пришлось весь отросток разрезать поперечно на отдельные ку­сочки и каждый из них подробно исследовать, При серийном исследовании червеобразного отростка значительно улучшилась точность и достоверность патологоанатомических заключений. Такому исследованию были подвергнуты 300 отростков. Сводные данные из упомянутых исследований приведены в табл. 2.

При рассмотрении табл. 2 видно, что в 10°/о случаев вместо предполагаемого во время операции простого аппендицита гисто­логически был обнаружен флегмонозный аппендицит. Следова­тельно, подтверждаются трудности клинического предвидения и правильной макроскопической картины в ряде случаев острого аппендицита.

Далее при обычном гистологическом исследовании червеобраз­ных отростков, удаленных по поводу простого аппендицита, лишь в 104 случаях из 163 совпали клинический, послеоперационный и патологоанатомический диагнозы. В 40 случаях из упомянутых 163 не удалось с помощью обычного гистологического исследова­ния поставить диагноз острого аппендицита. В этих случаях или отсутствовали воспалительные изменения в червеобразном от­ростке, или гистологические данные были сомнительными.

Поучительно сопоставление данных обычного гистологического исследования с результатами серийного изучения червеобразных отростков. Оказалось, что в тех червеобразных отростках, в кото­рых при обычном исследовании не обнаружено патологических процессов или не было достаточных морфологических данных в пользу острого аппендицита, удалось найти при серийном иссле­довании воспалительные очаги (рис. 24, 25, 26). Из 40 случаев, когда обычное исследование дало отрицательные результаты, в 25 обнаружены признаки воспаления и внесены соответствующие ис­правления в диагноз. У 4 больных обнаружен периаппендицит. В 10 случаях из названных 40 имелось резкое растяжение черве-

Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов при остром аппендиците

Таблица 2

				Патологоанатомический диагноз (по данным гистологического исследования препаратов)
Клинический днагкоа	о 1	Послеоперационный	о 1
(до операции)	Р	диагноз	5 §	при обычном исследовании	наблю-	при серийном исследовании	наблю-
	То		т5		дений		дений
Простой аппен-		Простой аппенди-		Флегмонозный апгген-	16	Флегмонозный аппендицит .	16
дицит	163	цит	163			Острый аппендицит (различ-
				Острый аппендицит	104	ные формы поверхностного	139
				(поверхностный) . . .
				Катар- ,	3	Катар - . - ,	3
				Изменений в отрост-			А
				ке нет ....	17	Резкое растяжение стенки
				Гистологические дан-	23	червеобразного отростка и
				ные сомнительные . .		ее атония без явных приз-
						наков острого воспаления;в
						просвете отростка каловые	10
						Изменений в отростке нет	1
Деструктивный		Флегмонозный ап-		Острый аппендицит		Острый аппендицит (разные
(флегмонозный)		пендицит	122	(поверхностный) . .	12	формы поверхностного вос-	12
аппендицит . . .	136	Гангренозный ап-		Флегмонозный аппен-		паления)
		пендицит ...	8	дицит	ПО	Флегмонозный аппендицит	ПО
		Перфоратнвный		Гангренозный аппен-		Гангренозный аппендицит
		аппендицит . . .	6		8	с преобладанием флегмоны .	8
				Перфоративный ап-		Перфоратнвный (флегмо-
				пендицит	6	нозный) аппендицит	6
Пельвеоперито-		Острый простой		Флегмонозный аппен-		флегмонозный аппендицит	1
	1	аппендицит ....		дицит	1

образного отростка каловым камнем без ясных признаков воспа­ления. Наконец, у 1 больного отросток оказался неизмененным. Если считать резкое растяжение червеобразного отростка кало­вым камнем за расхождение диагноза, то и при таком нарочито осторожном подходе процент отрицательных результатов гисто­логического исследования в этой серии наблюдений окажется сниженным с 25 до 7. Если же перерастяжение червеобразного

отростка и атрофию его стенок, вызванную каловым камнем и давшую приступ болей, считать за совпадение диагноза (что пра­вильнее), то при простом аппендиците процент совпадений после­операционного и гистологического диагноза будет зарегистриро­ван в 1 случае из 163, т. е. меньше чем в 1%.

Итак, несоответствие между клиническим и морфологическим диагнозом часто кажуще­еся и в значительной степени вызвано несо­вершенством методики гистологических ис­следований. В действительности клинические проявления острого аппендицита при так называемом неизмененном черве­образном отростке встречаются реже, чем об этом пишут многие авторы. Исправление этого заблуждения имеет теоретический

6 Острый аппендицит

81

интерес, так как, опираясь на него, были построены некоторые теории острого аппендицита и введено понятие о функциональной стадии этого заболевания.

Делаются также предложения об изменении при остром ап­пендиците хирургической тактики, причем главным доводом в пользу пересмотра сложившейся клинической практики приво­дится мнение о большой частоте расхождений клинической кар­тины заболевания и морфологических данных.

Факты показывают, что расхождения между клиническим и морфологическим диагнозом не достигают тех высоких цифр (25—40%), на которые принято ссылаться. Следовательно, разру­шаются доводы в пользу многочисленных надуманных и не под­крепленных исследованиями рассуждений о сущности острого ап­пендицита и хирургической тактике при нем.

Как установила Н. Ю. Бомаш, гистологические изменения при серийном исследовании червеобразных отростков у тех больных, которым клинически и во время операции был поставлен диагноз простого аппендицита, можно схематически распределить на че­тыре группы.

I. Острый аппендицит — начальная фаза воспаления отростка. В таких случаях эксудат из белковой жидкости, лейкоцитов и лимфоцитов скапливается под покровным эпителием, который в дальнейшем разрушается, отпадает и эксудат оказывается над поверхностью дефекта и в просвете отростка. Обычно при углуб­лении воспалительного процесса и переходе его во флегмонозный удается увидеть первичный аффект Ашоффа.

П. Острый эрозивный аппендицит. Преобладают некробиоти-ческие процессы в слизистой (пикноз ядер, десквамация эпите­лия), нередко с кровоизлияниями в ней. Наличие поверхностных и глубоких дефектов слизистой. Гиперемия.

2. Обострение хронического аппендицита. На фоне частичной или полной облитерации червеобразного отростка отмечается лей­коцитарная инфильтрация и гиперемия.

3. Периаппендицит. В брюшинном покрове имеется резко вы­раженное воспаление. Воспалительные изменения имеются и в мышечном слое. В слизистой воспаление очень слабо выражено или его вовсе нет. Периаппендицит не является самостоятель­ным заболеванием и возникает в результате распространения вос­паления с соседних органов на червеобразный отросток.

Клинический анализ показал, что у подавляющего большин­ства больных с умеренными изменениями в червеобразном отро­стке имелась ясная картина острого аппендицита (повышение температуры, болезненность в правой подвздошной области, на-, пряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). В ряде случаев при операции найден эксудат в брюшной полости и, следовательно, имелось бесспорное доказа­тельство воспалительной природы заболевания. Нелепо было бы в подобных случаях отвергать острый аппендицит только потому,

что гистологические находки скромны и требуются упорные поиски, чтобы их обнаружить. Скорее, напротив, ясные клиниче­ские проявления заболевания побуждают, как уже указано, к использованию всех возможностей гистологического метода ис­следования, долженствующего помогать толкованию клинических фактов. В этой связи следует заметить, что тщательное серийное исследование червеобразного отростка дает наилучшую гарантию в смысле точности морфологического диагноза и объективной проверки клинических заключений. Это касается тех случаев, когда патологоанатомические изменения в червеобразном от­ростке незначительны и когда возникает сомнение в правильно­сти клинического диагноза.

Плава VII