Гангренозный аппендицит

Под гангренозным аппендицитом понимают острое воспале­ние червеобразного отростка, сопровождающееся омертвением слизистой оболочки или стенки его во всю толщину.

Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците представляются в следующем виде.

При вскрытии брюшной полости в изученных нами 346 слу­чаях гангренозного аппендицита не быию эксудата почти у по­ловины больных (49,9%); серозный эксудат был обнаружен в 11,9%, серозно-гнойиый — в 35% и гнойный — в 3,2%.

Воспаленный отросток выглядит не во всех случаях одина­ково. Не вызывает сомнения диагноз гангренозного аппенди­цита, когда удается увидеть увеличенный в объеме черно-зеле­ного цвета отросток с дряблой стенкой, издающий зловонный запах. Однако при некрозе одной только слизистой оболочки нельзя по внешнему виду отростка распознать гангренозный ап­пендицит. В таких случаях отросток обычно увеличен в объеме и гиперемирован; участков омертвения на его поверхности не видно.

Отношение червеобразного отростка к окружающим тканям различно: то он окутан сальником, то припаян к нему верхуш­кой, то свободно лежит в брюшной полости. При гангренозной форме аппендицита брыжеечка, как правило, бывает вовлечена в острый воспалительный процесс, иногда сосуды ее не пульси­руют. Воспалительные изменения в сальнике зависят от степени прилегания его к омертвевшему отростку.

То же самое можно сказать и о жировых привесках. Что ка­сается слепой и подвздошной кишок, то состояние их бывает разным: в одних случаях кишка гиперемирована и стенка ее утолщена, в других случаях не удается отметить невооружен­ным глазом признаков острого воспаления.

При тотальной гангрене отросток мягкий, дряблый. Самые нежные манипуляции могут повести к разрыву его стенки и из­лиянию гнойно-кровянистого, дурно пахнущего содержимого.

При ощупывании слепой и подвздошной кишок вблизи от­ростка ощущается воспалительная инфильтрация стенок, а се-роза при осмотре оказывается гиперемированной, легко повреж­дается и кровоточит.

Изменения в червеобразном отростке имеют различную про­тяженность в зависимости от того, развился ли процесс омерт­вения как результат почти внезапного первичного нарушения кровоснабжения, или он протекал постепенно по мере развития флегмонозного процесса в тканях. При первом варианте стенка червеобразного отростка истончена, дрябла, слои ее различить невозможно, слизистая расплавлена, в просвете отростка зло­вонный гной. При втором варианте некротические изменения нередко захватывают ограниченный участок, чаще всего ди-стальную часть отростка; на остальном протяжении выявляется флегмонозный процесс. Следовательно, здесь имеется сочетание двух форм поражения — флегмонозной и гангренозной (рис. 22, А и Б).

Когда процесс омертвения захватывает только слизистую оболочку, то все остальные слои отростка различимы, и про­стым глазом не видно в них грубых изменений. В таких случаях

Слизистая оболочка местами разрушена. В просвете отростка гной. Все слои отростка обильно инфильтрированы лейкоцитами.

слизистая истончена, черного цвета. Иногда слизистая подвер­гается омертвению не на всем протяжении.

Микроскопические изменения при гангренозном аппендиците выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кро­воизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 23).

Подслизистый слой имеет очаги кровоизлияния и гнойной инфильтрации. Слизистая некротизирована.

При исследовании сальника устанавливаются ярко выражен­ные воспалительные изменения с отеком, резкой гиперемией и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. На поверхности саль­ника имеются отложения фибрина. Брыжеечка отечна, инфиль­трирована; в более тяжелых случаях можно обнаружить уча­стки некроза с тромбозом брыжеечных сосудов.

В жировых привесках и стенке слепой и подвздошной кишок встречаются явления острого воспаления.