А. Ф. Черноусое, д.В.Ручкин

Злокачественные опухоли пищевода составля­ют 1,5—2% всех новообразований человечес­кого организма. Рак пищевода (РП) в структу­ре онкологических заболеваний желудочно-ки­шечного тракта занимает 7-е место, его доля со­ставляет 5-7%. За последние два десятилетия тен­денции к снижению заболеваемости РП не отмече­но, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения.

В связи с совершенствованием технического обеспечения вмешательств, успехами анестезиоло­гии и реаниматологии тактика лечения РП за по­следние 10-15 лет существенно изменилась - зна­чительно расширились показания к радикальным и реконструктивным вмешательствам, а много­этапные операции на пищеводе уступили место од­номоментным. Как альтернатива внутриплевраль-ным резекциям пищевода широко применяется (суб)тотальная эзофагопластика.

Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии. Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования. Сегодня считаются практически решенными основные технические и тактические аспекты эзофагопластики: выбор трансплантата, пути его проведения, способ фор­мирования пищеводного или глоточного соустья.

Современные исследования направлены на оп­тимизацию и стандартизацию объема радикаль­ных вмешательств при РП. Дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных РП связывают не только с внедрением новых способов его ранней диагностики, например эндоскопичес­кой ультрасонографии, но и с разработкой опера­тивных методик, повышающих радикальность вме­шательств, каковой и является расширенная регио­нарная лимфаденэктомия (ЛАЭ).

История хирургии пищевода

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накопленного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хи­рургии. Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший тех­нику дорсальной медиастинотомии и опублико­вавший в 1888 г. свою известную работу "Эзофаго­томия и иссечение пищевода внутри груди". В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссече­нии кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанас-томозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования - выделе­ния пищевода со стороны шеи и через разрез в диа­фрагме. Этот метод впервые с благоприятным исхо­дом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г. За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успеш­ной экстирпации пищевода из абдоминоцервикаль-ного доступа. Дальнейшее внедрение трансхиаталь-ных вмешательств проведено А.Г. Савиных (1949), ко­торый выполнял широкую диафрагмотомию и уда­лял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга ВДДобромыслова, в которой он предложил разрабо­танные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции. В1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии. В1913 г. Torek впервые в клиничес­ких условиях успешно выполнил удаление грудного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики со­здавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем па­раллельно с ними. На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления ре­конструктивной хирургии пищевода, соответствую­щие используемому пластическому материалу - ко­же, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок. Опера­ция осталась незавершенной , так как пациент погиб от прогрессирования опухоли. Позднее кожная вставка использовалась при недостаточной длине трансплантата. Сегодня от этого вида пластики пол­ностью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечная эзофагопластика была последо­вательно разработана тремя известными хирургами - Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) - и с тех пор носит их имя. Эта операция, ши­роко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно исполь­зовать желудок или толстую кишку. Основными недо­статками тонкой кишки являются ее низкая устойчи­вость к гипоксии, сложность сосудистой архитекто­ники, исходное наличие избыточных петель, трудо­емкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзо-фагопластику у больной с РП предпринял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода тол­стой кишкой выполнил Hacker. Разработкой этого

159

торакальная хирургия

вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.ИАндросов (1957), БАПетров (1957), В.И.Попов (1957). В настоящее время колоэзофагопластика до­статочно широко распространена. Мы не рассматри­ваем ее как альтернативу желудочной пластике, а при­меняем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперисталь­тической трубки из большой кривизны желудка в ви­де питательной стомы с основанием в области кар-диофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905). В 1911 г. Hirsch предложил использовать желудочную трубку для создания искусственного пи­щевода. В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн независимо друг от друга предложили формировать антиперис­тальтическую трубку из большой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии. Именное название эта операция приобрела после то­го, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955). Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возможность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее при­менение ограничено как несоответствующей прин­ципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода. Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974). Очевидно, что более перспектив­ной оказалась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном от­деле, принадлежащая Rutkowski (1923). Тремя десяти­летиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резециро­ванным пищеводом. Boerema (1951) доказал возмож­ность формирования соустья между желудочным трансплантатом и собственным пищеводом на лю­бом уровне вплоть до глотки. Но тогда эта операция широкого распространения не получила из-за отсут­ствия сшивающих аппаратов и необходимости на­кладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофа-гопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода. Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочис­ленные успешные резекции грудного отдела пищево­да из левостороннего чресплеврального доступа с од­номоментной эзофагогастростомией. В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным доступом - из лапаротомии и правосторонней торакотомии. McManus в 1950 г. предложил выполнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных ре­зекций пищевода в 50-е годы неразрывно связано с именами представителей российской школы хирур­гов: ААРусанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.ИАн-дросова, АГ.Савиных, ЕЛ.Березова. В России первую успешную резекцию кардии и нижней трети пищево­да с одномоментным наложением внутриплевраль-ного пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г. В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпи-ровал пищевод по Добромыслову-Тореку. Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 годах продол­жено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Филина (1965); Э.Н.Ван-цяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965);

Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластичес­кого замещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 40-60 годах травматичных вмеша­тельств при РП ознаменовалось высокой летальнос­тью, достигавшей 30-40%, и низкой пятилетней вы­живаемостью - 6-8%. Объяснимо внимание хирур­гов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты. Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершени­ем предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema. Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и АФ. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х годов. Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом об­ладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удаления регионарных лимфоузлов. В 1894 г. Halsted сообщил о первых по­ложительных результатах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфо­узлов. Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости - брюш-но-промежностной экстирпации прямой кишки. Еще в 1916 г. Moynihan утверждал, что точное знание лим­фатической системы органов является основой опе­ративного лечения опухолей и во многом определяет его успех. Некоторых больных с метастазами удава­лось излечить путем хирургического удаления пора­женных лимфоузлов. О первом таком больном, бла­гополучно перенесшем одномоментную эзофагэкто-мию с эзофагогастроанастомозрм, доложили Adams и Phemister в 1938 г. Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изу­чению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публика­ции в 1969 г. "Руководства по клиническому и патоло­гическому изучению рака пищевода" ЛАЭ при эзофа-гэктомии стала применяться в Японии. В других стра­нах эта методика вплоть до середины 80-х годов не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых после­операционных осложнений. Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиас-тинальной и чревной ЛАЭ при РП. Logan впервые со­общил о выполнении резекции "en bloc" при дисталь-ном РП и кардии. Он достиг пятилетней выживаемос­ти 16% при высокой послеоперационной летальнос­ти-21%.

В конце 70-х годах широкое распространение сна­чала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширен­ных хирургических вмешательств при РП, включаю­щих ЛАЭ. Тогда же, по данным JSED, резектабельность достигла 68%, а летальность снизилась до 6,8% при возросшей до 26% пятилетней выживаемости. Только с начала 80-х годов в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургического лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной ле­тальности с 29 до 13% и повышении пятилетней вы­живаемости с 4% до 20%. Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983Д991) приемов трансторакальной резекции пищевода "en bloc". Эта методика предполагала иссе-

160

торакальная хирургия

чение клетчатки средостения единым блоком с пора­женным пищеводом. Таким образом, ликвидирова­лись не только пораженные лимфоузлы, но и пери-эзофагеальные ткани с микроскопическими опухо­левыми эмболами. Технические приемы этой опера­ции легли в основу современной методики медиасти-нальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и области шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования. Основополагающей работой по методике ЛАЭ яви­лась публикация Akiyama (1981) "Принципы хирурги­ческого лечения рака пищевода", в которой были опи­саны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г. Был четко оп­ределен стандартный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 г. в Японии рутинной про­цедурой являлось удаление вместе с пищеводом сред­них и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. Пятилетняя выживаемость достигала 20%. В 1982 г., пЪсле изучения данных лимфосцинти-графии пищевода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение. Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет. Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и не­избежно приводящее к фатальному исходу. С этого момента шейная ЛАЭ стала применяться как стан­дартная методика. Так, Nashimaki выполняет трехзо-нальную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide - с 1983п, Akiyama - с 1984 г., Ando - с 1986 г. Среди европей­ских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выяв­лении опухоли с последующей радикальной опера­цией пятилетняя выживаемость достигает 70-80%. Тем не менее методика широкой ЛАЭ имеет своих оп­понентов, указывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в пла­не продления жизни пациентов (Orringer, 1993). Дис­куссия по этому вопросу не утратила свой актуально­сти и сейчас.

Патогенез рака пищевода

. Этиология

Мужчины болеют РП чаще женщин в соотноше­нии 5:1. Помимо известных факторов риска РП, та­ких как наследственность, возраст старше 50 лет, особенности питания (острая, горячая и грубая пи­ща), вредные привычки (курение, алкоголь), хро­нические заболевания пищевода (ожоговые и пеп-тические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертику­лы) особое внимание уделяют патологическому со­стоянию, именуемому "пищеводом Барретта".

Сегодня под пищеводом Барретта понимают приобретенное состояние, являющееся осложне­нием рефлюкс-эзофагита и развивающееся в ре­зультате замещения разрушенного плоского эпите­лия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием. Специализированный цилиндрический эпителий представляет собой морфологический субстрат пищевода Барретта и

является результатом метаплазии субмукозных стволовых клеток в пищеводе, которые трансфор­мируются в цилиндрические клетки после выра­женного повреждения слизистой оболочки. Пище­вод Барретта, в отличие от других доброкачествен­ных осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет иной прогноз. Трансформация цилиндрического эпителия в рак представляет собой единый неопластический процесс, последовательно проходящий стадии метаплазии, дисплазии и аденокарциномы. По разным данным, частота развития аденокарциномы на фоне пищевода Бар­ретта возрастает в 30-125 раз.

Современная классификация

Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатоми-ческим и клиническим вариантами TNM-класси-фикации Международного Противоракового Сою­за (UICC) от 1989 г.

Современная техническая оснащенность веду­щих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать "ранний" и "поздний" РП на ос­новании критерия местной распространенности опухолевого процесса - глубины инвазии - и оп­ределять адекватную тактику хирургического лече­ния. Ранним считают внутрислизистый РП, кото­рый во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1% случаев. Опухоли, выходя­щие за пределы слизистой оболочки, относят к по­зднему РП. Так, у 99% наших больных диагностиро­ван поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль рас­пространялась за пределы пищевода и прорастала соседние органы и структуры (III—IV стадия).

Сегодня назрела необходимость пересмотра дей­ствующей TNM-классификации РП. Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шей­ные лимфоузлы следует считать регионар­ными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компо-нент. Основанием этому служит одинаковая выжи­ваемость пациентов с метастатическим поражени­ем данных узлов и без такового после радикально­го вмешательства с трехзональной ЛАЭ. Хотя про­гноз при поражении шейных и глубоких забрю-шинных узлов остается неблагоприятным.

Неясно, может ли считаться радикальной опера­ция, выполненная по поводу РП с М^-компонен­том, и показана ли она вообще в таком случае? На самом деле, отдаленное метастазирование не все­гда считают противопоказанием к проведению ра­дикального вмешательства. Операция, дополнен­ная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответство­вать всем критериям радикальности. Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатичес­кие коллекторы мы рассматриваем как регионар­ные для грудного отдела пищевода.

Канцерогенез (локализация,

распространенность, гистологическое

строение, метастазирование)

У подавляющего большинства больных (80%) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Частота шейного РП не превы­шает 10-15%. В 5-8% случаев опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка. В -.90% случаев - это плоскоклеточный рак различ­ных степеней дифференцировки, в 5% - аденокар-

161

торакальная хирургия

цинома, располагающаяся, как правило, в нижней трети пищевода. Редко находят диморфные опухо­ли, лейомиосаркомы, лимфомы.

Заслуживает внимания классификация морфоло­гических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имею­щих прогностическое значение: I тип — экзофит-ный; II тип - изъязвление с ровными краями; III тип - изъязвление с неровными краями; IV тип - по­верхностный; V тип - эндофитный; VI тип - эндо-фитное образование. Кроме того, выделяют соли-тарный РП в виде единичного опухолевого очага и мулътифокалъный рак, представленный несколь­кими первичными фокусами опухолевого роста.

Отдаленные метастазы поражают печень (32%), легкие (21%) и кости (8%).

Общая частота лимфогенного метастазирова-ния РП колеблется в интервале от 34 до 85%. Мета­статическое поражение регионарных лим­фоузлов при РП - основной прогностичес­кий фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем про­тяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.

Выделяют три анатомических региона лимфо-оттока пищевода - цервикальный, медиастиналь-ный и абдоминальный. Под регионарными лимфо­узлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком происходит прямое лим-фогенное метастазирование опухоли. Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаружива­ются с частотой 40-50%, в медиастинальных — 60-65%, в шейных - 25-30%.

Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициаль-ном слоях органа располагаются крупные лимфа­тические коллекторы, обеспечивающие преобла­дание продольного лимфооттока над сегментар­ным. Отсюда раннее, активное и часто интраму-ральное (до 30%) метастазирование РП. Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глу­бина инвазии стенки пищевода. По мере про­растания стенки органа частота поражения регио­нарных лимфоузлов растет. Лишь при внутриэпи-телиальном РП не находят метастазов, но при врас­тании опухоли в слизистый и подслизистыи слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58% случаев соот­ветственно.

Несмотря на то что лимфогенное метастазирова­ние у пациентов с подслизистым распространени­ем РП представляет собой раннюю фазу опухоле­вой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно ча­сто. При изучении лимфогенного метастазирова­ния РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышеч­ную пластинку слизистой оболочки.

Основная направленность и интенсивность ме­тастазирования детерминирована локализацией первичного очага. Тем не менее специальные ис­следования показали, что регионы лимфоот­тока едины для всего пищевода и могут во­влекаться при любой локализации опухоли, т.е. отсутствует последовательность и избира­тельность их поражения. При раке нижнегрудно­го отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20% наблюдений.

Парадоксальный характер лимфогенной диссе­минации РП состоит в преимущественном пора­жении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него. Свидетельством тому является высокая частота "прыгающего" метастазирования, достигающая 30%. Поэтому нет порядкового раз­деления регионарных лимфоузлов по мере их уда­ления от основного очага, как при раке желудка. В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отда­ленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978).

Алгоритм диагностики рака пищевода

Стандартный алгоритм инструментальной диа­гностики РП включает:

1. Полипозиционную рентгенографию пищево­ да с двойным контрастированием.

2. Эзофагоскопию с "Lugol-spray''-методом и био­ псией, которая позволяет при наличии поврежде­ ния слизистой оболочки поставить правильный диагноз в 100% случаев.

3. УЗИ брюшной полости (с целью визуализации очагового поражения печени, абдоминальных лимфоузлов, асцита).

При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана брон­хоскопия с целью исключения инвазии трахео-бронхиального дерева. В ряде случаев полезная информация о распространенности РП может быть получена при компьютерной томографии, которая выявляет медиастинальную инфильтра­цию и поражение лимфоузлов в 66-80% случаев.

Весьма перспективным представляется внедре­ние в клиническую практику эндоскопической улъ-трасонографии, представляющей собой внутри-просветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, закрепленного на эндоско­пе. Эта диагностическая методика широко распро­странена за рубежом и позволяет точно опреде­лять глубину инвазии стенки в 83-86% и пораже­ние медиастинальных лимфоузлов в 60-76% слу­чаев.

Принципы хирургического лечения рака пищевода

Низкая чувствительность РП к химиопрепара-там, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмеша­тельство методом выбора. Современная агрес­сивная стратегия оперативной онкологии органов желудочно-кишечного тракта состо­ит в максимизации хирургического воздей­ствия на опухоль - радикальном удалении первичного очага роста с широкой диссек-цией регионов метастазирования.

Ключевые моменты оперативного

вмешательства

Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придержи­ваются мнения, что с онкологических позиций ра­дикальная операция при РП должна отвечать сле­дующим требованиям:

1. Быть одномоментной, т.е. включать как ради­кальный, так и реконструктивный этапы. Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по ка­ким-либо причинам оперированы одномоментно. Следовательно, обладая рядом неоспоримых

162

торакальная хирургия

преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют принципиальных противопоказа­ний.

2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пищевода (тотальная ре­ зекция, эзофагэктомия) или выполнять субто­ тальную резекцию при раке средне- и нижнегруд­ ного отделов. Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, пре­ имущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интраму- ральном метастазировании.

Экстирпация грудного отдела пищевода предпо­лагает формирование внеполостного соустья на шее, которое имеет два важных преимущества: а) его несостоятельность более безопасна, чем внут-риплеврального; б) оно более доступно хирургиче­ской реконструкции. Кроме того, культя собствен­ного пищевода должна быть не более 5-6 см в дли­ну, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухряд­ные инвагинационные пищеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высо­кой частоты их несостоятельности - около 18%.

3. При выборе оперативного доступа необходи­ мо учитывать возможность выполнения расширен­ ной ЛАЭ. Многие современные авторы подчеркива­ ют необходимость торакотомии для осуществле­ ния адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода. Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV—V межреберье и срединной лапаротомии. Для оценки местной распространенности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезек- табельной опухоли планируется наложить гастрос- тому. Если же при неблагоприятном исходе пред­ полагается шунтирующая пластика, то сначала вы­ полняют лапаротомию и формируют трансплан­ тат. Тем более, что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, по­ этому окончательно вопрос резектабельности ре­ шается только после выполнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с про­гнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательст­ва необходим трансторакальный доступ, позволяю­щий выполнить медиастинальную ЛАЭ. Одним из перспективных направлений нашей работы являет­ся внедрение оперативной методики трехзональ-ной лимфодиссекции (шея, средостение, живот) при РП. Тем не менее трансхиатальную эзофагэкто-мию мы считаем радикальной при раннем РП и ма­лотравматичной паллиативной операцией при по­зднем РП (IV стадии). Она показана тяжелым боль­ным, т.к сравнительно легко переносится, дает не­большое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом явля­ ется желудок. Он хорошо кровоснабжается и ус­ тойчив к гипоксии. Пищевод замещают изоперис- тальтическим трансплантатом из большой кривиз­ ны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям ра­ дикальности. Методика предполагает формирова­ ние желудочной трубки шириной 3,5-4,0 см и дли­ ной до 50 см с питанием на правой желудочно- сальниковой артерии. Длина такого трансплантата

во всех случаях достаточна для создания пищевод-но-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагмен­том толстой кишки. Мы используем ее левую поло­вину и выкраиваем антиперистальтический транс­плантат на средней ободочной артерии. Причинами отказа от использования желудка при эзофагоплас-тике могут служить: а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, ре­зекция и т.п.), б) его патологические изменения (рас­пространенный рак, ожог, язвенная болезнь). В по­следнее время мы активно изыскиваем новые воз­можности создания искусственного пищевода из па­тологически измененного или оперированного же­лудка - используем дополнительные источники кро­воснабжения трансплантата, разрабатываем техни­ческие приемы его ручного формирования с пре­имущественным использованием сохранной стенки.

5. Часть хирургов отдает предпочтение ретро- стерналъному пути проведения трансплантата в свя­ зи с меньшей вероятностью его сдавления при реци­ диве опухоли. Мы сторонники заднемедиастиналъ- ной эзофагопластики, так как путь на шею через зад­ нее средостение самый короткий. Шунтирующая за- грудинная пластика пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собст­ венного пищевода невыполнима или нецелесооб­ разна - например, при нерезектабельном РП у физи­ чески сохранного больного.

6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.

Лимфаденэктомия при раке пищевода Лимфаденэктомия (ЛАЭ) представляет собой ле­чебную манипуляцию, состоящую в удалении регио­нарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. В настоящее время ЛАЭ рассматривает­ся многими хирургами как неотъемлемый элемент радикальной операции при РП. Цель ЛАЭ - удале­ние всех фактических макро- и микроскопи­ческих опухолевых очагов. Практически она реа­лизуется путем ликвидации всех фокусов вероятного (прогнозируемого) опухолевого поражения лимфа­тической системы, т.е. не только уже пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть вовле­чены в настоящий момент. Показания и противопоказания к ЛАЭ Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ яв­ляется высокая метастатическая активность РП. Со­гласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.

По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собствен­ную мышечную оболочку слизистой, поскольку час­тота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%. Большинство других авторов сходятся во мне­нии, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опу­холевого процесса за пределы слизистой оболочки, так как частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1%.

Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ счита­ются случаи нерезектабельной опухоли и отдален­ного метастазирования. Известны также и относи­тельные противопоказания, обусловленные особен­ностями онкопроцесса:

163

торакальная хирургия

1. Опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой т.е. "ранний" РП, при котором метастазирование не происходит.

2. "Плотное сращение" опухоли с бронхом, трахе­ ей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружа­ ющих органов (сомнительная резектабельность).

3. Подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов.

4. Эндофитная опухоль в сочетании с низкой сте­ пенью гистологической дифференцировки (V—VI тип по Akiyama).

Объем ЛАЭ

Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке ("en bloc") с клетчаткой средостения. При этом предполагается иссечение клетчатки корней лег­ких, грудного лимфатического протока и непар­ной вены на протяжении. При необходимости про­изводят широкую резекцию медиастинальной пле­вры, перикарда.

Медиастинальный лимфатический регион пред­ставлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), сред-негрудными параэзофагеальными (№108), бифур­кационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнегрудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№ 106, в том числе вдоль правого возвратного нер­ва и субаортальными). При выполнении медиасти­нальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхи­альные артерии, сердечные и легочные ветви блуж­дающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи. Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межребе-рье.

Абдоминальный лимфатический регион пред­ставлен перигастралъными узлами, расположен­ными в связочном аппарате желудка (паракарди-альными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основ­ных ветвей - собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11). Такой объем абдоминаль­ной ЛАЭ является стандартным и предельно ради­кальным для РП. Лучший доступ - верхняя сре­динная лапаротомия.

Под шейной ЛАЭ при РП понимают двустороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в том числе паратрахеальных и параэзофагеаль-ных), внутренних яремных (№103) и надключич­ных лимфоузлов (№104). Обычно при выполне­нии ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой ки-вательной, грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц с обеих сторон. Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют. Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами. За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализиро­ванной бригадой хирургов параллельно с абдоми­нальным этапом операции.

Вопрос о необходимости двусторонней шейной ЛАЭ как дополнения к торакоабдоминальной дис-секции дискутируется в современной литературе. По сообщениям некоторых японских хирургов ча-

стота, поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7% и их удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993). Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязатель­ным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, по­скольку она не увеличивает длительную выживае­мость и сопряжена с риском повреждения струк­тур шеи. По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов. Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3%. По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может со­ставлять 21%.

Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументиро­ванной и с анатомической, и с онкологической то­чек зрения. В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональ­ной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования. Сегодня счита­ется доказанной возможность метастатичес­кого поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации. Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно. Для однозначного решения это­го вопроса необходим собственный опыт предель­но радикальных вмешательств.

Принципы ЛАЭ

1. Двухзональная торакоабдоминальная ЛАЭ яв­ ляется морфологически обоснованной и неотъем­ лемой частью радикального хирургического вме­ шательства при РП. ЛАЭ является лечебной проце­ дурой, направленной на ликвидацию регионарно распространенного процесса.

2. Эффективна лишь радикальная ЛАЭ, захваты­ вающая все регионы метастазирования. При этом границы радикальной ЛАЭ должны охваты­ вать зоны не только фактического, но и воз­ можного (прогнозируемого) регионарного метастазирования.

3. Расширенная двухзональная ЛАЭ является стандартной процедурой и должна выполняться не только у больных с диагностированными до операции метастазами, но и у пациентов без при­ знаков лимфогенной диссеминации.

4. При ЛАЭ принципиально удаляются все очаги лимфогенного метастазирования, в том числе и скрытого до момента их макроскопической реали­ зации. Подлежат удалению все визуально и пальпа- торно неизмененные узлы, а не только видимые и увеличенные. Оперативная тактика в отношении лимфоузлов региона едина и не зависит от резуль­ татов их срочного гистологического исследова­ ния.

5. Объем двухзональной ЛАЭ всегда стандарт­ ный, предельно радикальный для РП и не зависит от местной и регионарной распространенности опухоли и ее локализации.

Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради уменьшения травматичности вмешательст­ва, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда радикальных в разряд паллиативных.

164

торакальная хирургия

Технические приемы ЛАЭ

ЛАЭ в техническом смысле представляет собой методику футлярно-фасциального удаления клет­чатки вместе с регионарными лимфатическими уз­лами, как правило, в едином блоке с пораженным органом (en bloc).

1. Большая часть узлов среднего и нижнего сре­ достения, перигастральные лимфатические кол­ лекторы удаляются единым блоком с резецируе­ мыми пищеводом и желудком, окружающей их клетчаткой и связочным аппаратом. Преимущест­ во этой методики ЛАЭ состоит в предотвращении интраоперационного распространения опухоли.

2. Чревная и шейная ЛАЭ всегда производятся пу­ тем острой мобилизации крупных сосудов с иссе­ чением лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.

3. "Биопсийный" способ удаления лимфоузлов применяется лишь по необходимости в труднодо­ ступных участках верхнего средостения и на шее.

Успешное выполнение лимфодиссекции требует особого деликатного стиля опериро­вания, исключающего грубые тракции и приемы тупферной мобилизации тканей и основывающегося на их острой анатомич-ной препаровке с широким использованием электрокоагуляции. На долю ЛАЭ приходится примерно треть времени операции. Средняя про­должительность эзофагопластики с двухзональ­ной ЛАЭ составляет 4-4,5 ч.

Показания к радикальной операции

Учитывая невозможность дифференцировать до операции "ранний" и "поздний" РП и достоверно оценить регионарную распространенность про­цесса, мы выработали стандартную тактику хирур­гического лечения. Показанием к выполнению ра­дикальной операции (экстирпации грудного отде­ла пищевода с расширенной торакоабдоминаль-ной ЛАЭ), считаем рак грудного отдела пищево­да независимо от его локализации и распростра­ненности, при условии резектабельности первич­ной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов.

Противопоказания к радикальной

операции

Единственным абсолютным противопоказани­ем к выполнению радикального хирургического вмешательства в целом и ЛАЭ в частности является генерализация опухолевого процесса: а) не-резектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аор­ты) первичного опухолевого очага; б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, пе­чень, кости и т.п.).

Возраст, общее состояние пациента, сопутствую­щие заболевания являются относительными про­тивопоказаниями. На их основании отказать па­циенту в радикальном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях. Таким больным целесооб­разно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии.

Особенности послеоперационного ведения

Послеоперационные осложнения и способы их профилактики

Общая частота послеоперационных осложнений после одномоментной эзофагопластики колеблет­ся в пределах от 32,2 до 67,1%.

Осложнения со стороны дыхательной системы (трахеобронхит, плеврит, пневмония) развиваются после эзофагопластики с частотой от 15,6 до 75,0%. Чаще они возникают после внутриплевральной пластики и трансторакальной экстирпации. Сам факт выполнения торакотомии увеличивает частоту легочных осложнений в 3,5 раза по сравнению с трансхиатальной эзофагоплас-тикой.

Второй по частоте и первой среди причин смерти является несостоятельность швов анастомоза;час-тота ее после различных вариантов эзофагопласти­ки колеблется в интервале от 5 до 20%. Основной причиной этого осложнения являются ишемичес-кие нарушения в трансплантате и культе пищевода. Если соустье располагается в плевральной по­лости, то от развивающейся эмпиемы плевры погибает 80-90% больных. Как показывает наш опыт, летальность при несостоятельности внутри-плевральных анастомозов в 8 раз выше, чем при не­состоятельности соустьев, сформированных на шее. В последнем случае несостоятельность проте­кает как местный воспалительный процесс, а на­ружные свищи закрываются самостоятельно и не требуют повторного вмешательства. Применение атравматического шовного материала и совершен­ствование техники формирования пищеводных анастомозов позволяют удерживать частоту их не­состоятельности в интервале от 5,0 до 10,0 %.

При (суб)тотальной эзофагопластике у нас не было ни одного случая некроза изоперистальтиче-ской желудочной трубки.

Известно, что летальность после многоэтапных вмешательств находится в интервале от 20 до 45%, тогда как после одномоментных - от 3 до 21%. Гос­питальная летальность оперированных нами боль­ных РП составляет 4,0%.

Отдаленные результаты лечения

1. Длительная выживаемость. Расширенная ЛАЭ положительно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения РП. Пятилетняя выживае­ мость при выполнении трехзональной ЛАЭ колеб­ лется в интервале от 40 до 55%. Согласно нашим данным, методичное применение только рас­ ширенной абдоминальной ЛАЭ при РП позво­ лило увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов в 2 раза - с 15,4 до 34,9%. Продолжи­ тельность безрецидивного периода у больных, пе­ ренесших вмешательство с ЛАЭ, больше в среднем на 15 мес. Выполненная абдоминальная ЛАЭ про­ длевает жизнь больных в 1,5 раза, снижает частоту регионарного рецидивирования на 16%, надежно предотвращает развитие рецидива в животе.

Представленные данные свидетельствуют о целе­сообразности внедрения в клиническую практику расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ.

2. Функциональные результаты. Хорошие и удовлетворительные функциональные результаты желудочной эзофагопластики отмечены нами у 95% больных. Качество жизни подавляющего боль­ шинства больных сразу после операции заметно улучшилось (они полноценно питались через рот, сохраняли физическую активность, многие верну­ лись на прежнюю работу). Не стоит забывать, что у онкологических больных основные жизненные перспективы обусловлены не столько способом эзофагопластики, сколько радикальностью опера-

165

торакальная хирургия

ции. Поэтому качество их жизни может быть сни­жено прогрессирующим онкопроцессом.

В отдаленном периоде наиболее частой пробле­мой являются стриктуры пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов на шее, воз­никающие с частотой от 8 до 17%. Стоит отметить, что сужение соустья легко устраняются эндоскопи­ческой баллонной дилатацией в сочетании с бужи-рованием (1-2 курса) без повторной операции.

Демпинг-синдром легкой и средней степени раз­вивается после желудочной эзофагопластики при­мерно у 6-8% больных и обычно проходит при со­блюдении режима питания в течение первого года после операции.

Ближайшие перспективы развития хирургии рака пищевода

Существует по меньшей мере 3 пути улучшения результатов хирургического лечения больных РП.

Первый из них, профилактический, подразуме­вает: 1) улучшение ранней диагностики рака пище­вода (скрининговое эндоскопическое обследова­ние населения с цитологическим исследованием смывов-отпечатков, формирование и диспансер­ное наблюдение групп риска); 2) коррекцию и са­нацию предраковых заболеваний пищевода с уст­ранением потенциальных очагов канцерогенеза (осложненного рефлюкс-эзофагита, рубцовых стриктур и пищевода Барретта).

Второй путь состоит в радикализации хирурги­ческого вмешательства. Осуществляется в первую очередь за счет расширения зон принципиальной лимфодиссекции на все регионы метастазирова-ния - шея, средостение, живот.

В настоящее время в клиническую практику вне­дряются различные малоинвазивные методики ле­чения РП - электрорезекция, лазерная деструкция, плазменно-аргоновая коагуляция. Их применение допустимо лишь при раннем РП, не выходящем за пределы слизистой оболочки (а таких больных единицы). В противном же случае эти методики противоречат принципу онкологического радика­лизма.

Третий путь - комбинирование хирургического вмешательства с лучевой, химио- и иммунотерапи­ей. Мы считаем целесообразным после радикаль­ной операции проведение лучевой терапии с облу­чением зон регионарного метастазирования -шеи, средостения, верхнего этажа живота (СОД-40-60 Гр. С разделением на 20-30 фракций). Такая комбинация способов лечения РП, несомненно, бу­дет способствовать улучшению отдаленных ре­зультатов. Предоперационная лучевая терапия се­годня применяется реже. Она показана больным с местнораспространенным РП.

У 20-40% больных плоскоклеточным раком или аденокарциномой наблюдался частичный или

полный эффект от применения цисплатина, мито-мицина С, 5-фторурацила или блеомицина. Другие препараты давали эффект у 10-20% больных. Эф­фект от применения одного препарата в среднем продолжается в течение 2-3 мес. Средняя продол­жительность действия комбинации препаратов со­ставляет 6-8 мес. У некоторых больных эффект может держаться более 12 мес.

Складывается мнение, что оптимальным вариан­том излечения и паллиативной терапии является комбинация хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.

В заключение считаем необходимым подчерк­нуть, что определенный итог эволюции способов эзофагопластики при РП достигнут. Экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной зад-немедиастинальной пластикой изоперистальтиче-ской желудочной трубкой, дополненная расши­ренной торакоабдоминальной ЛАЭ, сегодня счита­ется адекватным, физиологически выверенным, ра­дикальным и реконструктивным вмешательством при РП. Дальнейший прогресс в улучшении резуль­татов лечения РП связан, во-первых, с совершенст­вованием способов его ранней диагностики. Во-вторых, с применением комбинированного лече­ния - хирургической операции, лучевой и химио­терапии.

Литература

1. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Арзыкулов ДА и др. Актуальные во­ просы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пище­ вода. Современная онкология, 2000.- Т. 2,- №1- С. 25-34.

2. Черноусое А.Ф., Ручкин ДВ., Селин СМ. Расширенная абдоми­ нальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака груд­ ного отдела пищевода.- М.: "Олимп", 2000,- Т. 2- №1.- 164 с.

3. Akiyama H., Tsurumaru M., Kawamura Т., Ono Y. Principles of surgi­ cal treatment of carcinoma of the esophagus. Ann. Surg., 1994.- P. 438-46.

4. Kato H., Tachimori Y., Mizobuchi S. et al. Cervical, mediastinal, and abdominal lymph node dissection (three-field dissection) for superfi­ cial carcinoma of the thoracic esophagus. Cancer., 1993.- Vol. 72.- N10.- P. 2879-82.

5. Nishimaki Т., Suzuki Т., Suzuki S. et al. Outcomes of extended radical esophagectomy for thoracic esophageal cancer. J. Am. Coll. Surg., 1998.- Vol. 186.- N3.- P. 306-12.

6. Orringer M, Marshall В., Stirling M. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1993,- Vol. 105- N2,- P. 265-77.

7. Sato Т., Sakamoto K. Illustrations and photographs of surgical esophageal anatomy specially prepared for lymph node dissection. In Sato Т., Iizuka T. eds. Color Atlas of Surg. Anatomy for Esophageal Cancer. Springer-Verlag,. 1992.- 132 p.

8. Siewert J., Roder J. Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery. Dis. Esoph., 1992,- N2,- P. 91-7.

9- Skinner D.B. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983.- Vol. 85.- P. 59-71. 10. Skinner D.B. Cervical lymph node dissection for thoracic esophageal cancer. Ann. Thorac. Surg., 1991.- Vol. 51.- P. 884-5.

166

абдоминальная хирургия