![](/user_photo/2091_TbmvJ.jpg)
- •Часть I. Сердечно-сосудистая хирургия
- •7. Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения. -
- •8. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты- современный подходы к
- •Часть II. Торакальная хирургия
- •Часть III. Абдоминальная хирургия
- •20. Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы. -
- •32. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. -
- •33. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных
- •Часть IV. Хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия
- •Часть V. Анестезиология и реаниматология
- •Часть I Сердечно-сосудистая хирургия
- •Ю.В. Новиков, н.И. Бырихин
- •С.В.Мартемьянов
- •Конечностей
- •Часть II Торакальная хирургия
- •П.Г. Брюсов
- •А. Ф. Черноусое, д.В.Ручкин
- •Часть III Абдоминальная хирургия
- •М.И. Давыдов, м.Д. Тер-Ованесов
- •Г.И. Воробьев
- •Вл.Кубыгикин
- •В.Д. Федоров
- •А. Г. Бебуришвили
- •В.И.Ревякин
- •Желчных протоков?
- •I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.
- •Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- •В.И. Оноприев
- •Часть IV
- •B.C. Савельев
- •Ил. Ерюхин
- •Проблемы
- •Е. Г. Григорьев
- •I степень(кровохарканье)
- •II степень (массивное кровотечение)
- •III степень (профузное кровотечение)
- •I степень(кровохарканье)
- •II степень (массивное кровотечение)
- •III степень (профузное кровотечение)
- •Часть V Анестезиология и реаниматология Мониторинг в хирургии ал.Бунятян, е.В.Флеров
- •3. Постоянная оксиметрия смешанной венозной крови
В.Д. Федоров
В связи с ростом числа онкологических заболеваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик, в последнее время отмечается увеличение количества больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему моменту в мире накоплен огромный опыт лечения таких пациентов.
История вопроса
Первое вмешательство по поводу опухоли левой доли печени было выполнено в 1887 г. немецким хирургом Карлом Лангенбушем. В то же время регулярные элективные оперативные вмешательства на печени по поводу метастазов злокачественных опухолей стали производиться лишь в 70-80 годы прошлого столетия. Это было связано с несколькими факторами. К этому периоду был накоплен опыт консервативного лечения метастазов в печени различного генеза, который свидетельствовал о неудовлетворительных результатах различных вариантов изолированного химиотерапевтического и лучевого воздействия. В то же время анализ результатов резекций печени говорил о возможности значительного продления жизни при ряде онкологических заболеваний, сопровождавшихся метастазами в печени.
Первые клинические классификации метастазов в печени были предложены Pettavel (1978), Taylor (1981) и Gennari (1982, 1985). КI стадии метастатического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени, ко II стадии - множественные и билобарные метастазы объемом не более 25% , а также единичный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии -множественные и билобарные метастазы объемом 25-50%, а также метастазы общим объемом более 50% (LGennari et al., 1982; 1985). В последние годы при колоректальных метастазах в печени стали чаще использовать m TNM-классификацию, предложенную S.C.Iwatsuki и соавт. в 1986 г.
Мы в своей практике предпочитаем mTNM-клас-сификацию, позволяющую более точно оценить стадию процесса и его прогноз. До сих пор отсутствует единая классификация неколоректальных ме-
тастазов, в этих случаях целесообразно использовать классификацию Gennari. Единый подход к классификации крайне важен для сравнения результатов лечения в различных клиниках. Первые работы, обобщающие данные по терапии метастатического рака печени, были представлены MAAdson, J.A. van Heerden (1980) и G.H.Foster, J.Lundy(1981).
Этиология и патогенез
При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., LundyJ., 1981). Наиболее частыми первичными очагами при этом являются опухоли толстой и тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток являются лимфогенный и гематогенный. В этой связи большое значение имеет абластичное выполнение операций по поводу первичных опухолей (лимфодиссекция, предварительная перевязка сосудов, кровоснабжающих резецируемый орган), а также системная химиотерапия после радикальных оперативных вмешательств. Скорость роста метастазов определяется прежде всего биологией первичной опухоли, а также состоянием иммунной системы пациента. Многочисленные исследования показали, что метастазы имеют преимущественно артериальное кровоснабжение, индуцируют неоангиогенез с формированием патологических сосудов. Быстрый рост метастазов в виду активного метаболизма и деления опухолевых клеток приводит к ишемии в центральных участках узлов с их последующим некрозом. Соотношение процессов роста, некроза и перифокальной реакции здоровой паренхимы печени обусловливает разнообразие семиотики метастатических образований по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
194
абдоминальная хирургия
Время удвоения метастазов колоректального рака в печени составляет от 50 до 112 дней, при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 см* (10 млрд клеток). Таким образом, если объем очага составляет 1 мм^, то его теоретически можно выявить через 10 мес (Bozzetti F. et al., 1987).
Диагностика метастазов в печени
При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения печени оно является метастатическим. Это правило относится прежде всего к Европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.
Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамические обследования в группах высокого риска позволяют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.
Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.
Для колоректальных метастазов при УЗИ характерным признаком является симптом "бычьего глаза" и наличие кальцинатов (рис.1), при СКТ - не-
ровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериальную фазу (рис.2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис.3). Метастазы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при СКТ, ангиографии (рис.4) и цветном дуплексном картировании (рис.5). Трудности диагностики возникают при небольших ги-пер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангио-мами, кистами и абсцессами печени. В данной ситуации целесообразно произвести пункцион-ную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, специфичность - 100%, общая точность - 94,4%.
Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия скелета, детально обследуются легкие и желудочно-кишечный тракт. При перенесенных ранее вмешательствах на прямой кишке показана компьютерная томография органов малого таза для исключения местного рецидива.
При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмюолизации, а также портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной части печени.
Рис.
1. УЗИ-картина
при
МТС
колоректального
рака
ис.3.
УЗИ и
СКТ при
метастазах
кистозно-солидной
структуры.
Рис.2.
СКТ.
Артериальная
фаза.
Метастазы
в
печени.
ис.4.
Ангиографическая
картина
при МТС
в печени.
195
абдоминальная хирургия
Рис.7.
ИОУЗИ
при
МТС
в
печени.
Рис.5.
Цветное
дуплексное
картирование.
МТС
в
печени.
Рис.6.
Стандартная
анатомическая
резекция
печени
(момент
операции).
Принципы
хирургического
лечения
Резектабельность метастазов печени, по данным различных авторов, составляет от 25 до 30% (D.A. August et al, 1985). В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже - злокачественных опухолей тонкой кишки, почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).
Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и почка, возможно выполнение сочетанных операций.
Другими необходимыми условиями резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени.
Вариант резекции определяется размерами, расположением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени. Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легко доступ-
ных» метастазах размерами не более 5 см. При глубоко расположенных метастазах размером более 5 см необходимо проведение стандартных анатомических резекций печени (рис.6). Сегментэктомии в различных сочетаниях выполняются при циррозе печени, когда операции большего объема не переносимы или при изолированном поражении сегментов печени. Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не менее 1,0 см от видимых границ опухоли.
Основные моменты хирургического вмешательства
Операция выполняется из стандартного J- или Т-образного доступа. При операциях по поводу метастатического поражения печени прежде всего необходима тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения отдаленных метастазов и местного рецидива первичной опухоли. После визуальной и пальпаторной оценки печени обязательным является проведение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). ИОУЗИ позволяет вьывить небольшие (менее 1,0 см) глубокие метастазы, не выявленные до операции, что в 10-15% случаев приводит к необходимости изменения предварительно намеченного плана операции (рис.7). Важным этапом является лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки. Дальнейшие этапы операции зависят от варианта предпринимаемой резекции печени и мало отличаются от таковых при операциях по поводу поражений печени другого генеза.
Использование атравматичной сосудистой хирургической техники, предварительная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, применение кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора, аргон усиленной коагуляции, а также пленкообразующих клеющихся композиций позволили значительно уменьшить объем интраопе-рационной кровопотери и риск оперативного вмешательства. Операция завершается контрольным ИОУЗИ печени и дренированием брюшной полости. После получения данных гистологического исследования окончательно устанавливается стадия метастатического поражения печени, что опреде-
196
абдоминальная хирургия
ляет прогноз заболевания и необходимость проведения того или иного варианта комбинированного лечения.
Особенности послеоперационного ведения
В первые часы после операции проводится непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций (давление, пульс, сатурация крови, ЦВД, КЩС, гемоглобин и гематокрит, почасовой диурез), контроль отделяемого по дренажам. Особое значение придается ранней экстубации больных, сбалансированному парентеральному и энте-ральному питанию. При резекциях печени большого объема отмечается значительное снижение синтетической функции печени, в связи с чем необходима коррекция гипоальбуминемии, переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, а также аминокислот и витаминов.
Крайне важным является регулярное ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей с целью раннего выявления жидкостных скоплений в зоне операции. При значимых скоплениях жидкости проводятся пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем с последующим бактериологическим исследованием. Дренажи из брюшной полости, как правило, удаляются на 5-7-е сутки. При благоприятном течении, больные на 2-3-и сутки после операции переводятся из палаты интенсивной терапии в обычную палату и выписываются из стационара на 14-17-е сутки.
Перед выпиской у больных после резекции печени по поводу метастатического поражения обязательно определяется уровень специфического для конкретной патологии онкомаркера, что важно для последующего динамического наблюдения. Регулярное обследование больных осуществляется 1 раз в 3 мес на протяжении первых 2 лет после вмешательства. При метастатических поражениях печени III-IVA стадиЬ в обязательном порядке проводится системная химиотерапия.
Ближайшие перспективы развития хирургии метастазов в печени
Частота послеоперационных осложнений составляет от 19 до 43%. Послеоперационная летальность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии цирроза - 2% (Iwatsuki S. et al, 1989). Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 мес. Системная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни до 9— 12 мес.
Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 года до 5 лет после операций по поводу метастазов колоректального рака составляет 90, 69, 52, 40 и 37%. Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75, 54,47, 38 и 20%. Разница в продолжительности жизни при этом статистически не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989)-
Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличается, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже. При
анализе продолжительности жизни при колорек-тальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная разница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени). При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статистически достоверные различия в длительности жизни после операции отмечены при различных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии - 60%, при III стадии - 29%. При сравнении продолжительности жизни в зависимости от объема операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями печени меньшего объема. Длительность жизни после лобэкто-мий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой. Это объясняется тем, что расширенные резекции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции - при небольших периферических поражениях. При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжительность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали. Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее метастатического поражения не отличается в различных возрастных группах, а также не зависит от половой принадлежности. Продолжительность жизни без рецидива метастазов составляет 9-Ю мес, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенесших резекцию печени по поводу ее метастатического поражения, 3 года - 28%. У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I, И и III стадиях составляют соответственно 15,9 и 7 мес.
В 39% случаев местом повторного метастазирова-ния является печень, в 17% - легкие, в 21% - малый таз, в 13% - ретроперитонеальные лимфатические узлы, в 3,5% - головной мозг. Наиболее часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%).
В ряде случаев даже после обширных резекций печени возможно выполнение ререзек-ций при повторном метастазировании. В последние годы оперативное лечение метастазов печени все шире комбинируется с региональной химиотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодеструкцией и СВЧ- и лазер-деструкцией небольших метастатических узлов, а также имму-номоделирующей терапией. Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бесспорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей бытует мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляются в специализированные гепатологические стационары и центры. Введение семинаров по хирургической гепатологии в программы высших меди-
197
абдоминальная хирургия
цинских заведений, а также факультетов усовер шенствования врачей различных специальностей позволит значительно улучшить результаты лече ния пациентов с онкологическими заболеваниями. Перспективные направления исследований на ходятся в области ранней диагностики метастазов печени, разработке мультимодальных методов те рапии, в том числе и малоинвазивных методов ле чения первичных и рецидивных метастазов в пече ни. Необходимо проведение мультицентровых ис следований по согласованным протоколам, только такой подход позволит выработать оптимальный алгоритм терапии метастатического поражения печени. ,
Литература
Adson MA, van Heerden J.A. Major hepatic resection for metastatic colorectal cancer // Ann Surg., 1980,- Vol. 191.- P. 576-83.
August DA, Sugarbacer P.H., Schneider P.D. Lymphatic dissemination of hepatic metastases: Implications for the follow-up and treatment of
patients with colorectal cancer // Cancer., 1985.- Vol 55- P. 1490-4.
Bozzetti E, Bignami P., Morabito A. et. al. Patterns of failure following surgical resection of colorectal cancer liver metastases // Ann. of Surg., 1987- Vol. 205.- N3.- P. 246-69.
Foster G.H., Lundy J. Liver metastases // Current Problems in Surg., 1981,-Vol. 18.- N3.- P. 160-95.
Gennari L, Doci R., Bozzetti E, Veronesi U. Proposal for a clinical clas sification of liver metastases.- Tumori., 1982.- Vol. 68,- P. 443-9.
Gennari L.,Doci R., Bozzetti E, Binami P. Proposal for staging liver metastases. In Hellman K, Eccles SA, eds. Treatment of Metastases. Problems and Prospects. London: Taylor and Francis, 1985.-R 37-40.
Iwatsuki S.,Sheahan D.G., Starzl Т.Е. The Changing Face of Hepatic Resection // Current problems in Surgery,- 1989.- 26(5): P. 281-379.
Iwatsuki S., Esquivel C, Gordon R., Starzl Т.Е. Liver resection for metastatic colorectal cancer // Surgery, 1986.- Vol. 100.- N4.- P. 804-10.
Pettavel J., Mogenthaler F. Protracted arterial chemotherapy of liver tumors: an experience of 107 cases over a 12- year period // Prog. Klin. Cancer, 1978.- N7.- P. 217-33.
10. Taylor I. Stadies on the treatment and prevention of colorectal liver metastases// Ann.R. Coll.Surg. Eng.,1981.- Vol.63- P. 270-6.
Хирургическое
лечение
желчно-каменной
болезни
A.M. Шулутко
Лечение желчно-каменной болезни (ЖКБ) сегодня пока еще является в основном хирургической проблемой, хотя целый ряд ситуаций требуют интегрального решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.
Современные принципы лечения ЖКБ
Наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках требует незамедлительного оперативно го лечения. Решение, отличное от этого стандарта, должно приниматься при сочетании камненоси- тельства и тяжелых форм сахарного диабета или болезней крови.
Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рециди ва и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
3- Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) представляет собой отработанную, максимально безопасную в плане повреждения внепеченочных желчных путей, эффективную операцию при всех вариантах ЖКБ, и она остается стандартом для сравнения эффективности новых методов хирургического лечения. Переход от операций малых доступов к ТХЭ не является осложнением. Результаты ТХЭ в большей степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и в меньшей степени от технической оснащенности лечебного учреждения.
4. Операции малых доступов (видеолапароскопическая холецистэктомия и "открытая лапароскопическая" холецистэктомия из мини-доступа) являются ОПЕРАЦИЯМИ ВЫБОРА для большинства больных ЖКБ. Результаты этих операций в значительной степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и от технической оснащенности лечебного учреждения. Отсутствие должного технического оснащения делает опера-
ции малых доступов невыполнимыми или чрезвычайно опасными для больного.
Необходимы дальнейшие исследования и раз работки для повышения безопасности операций малых доступов, строгие критерии оценки эффек тивности лечения и качества подготовки хирурга.
Особенно важна проблема лечения патологии внепеченочных желчных протоков, в особенности холедохолитиаза, пока еще являющегося основной причиной выполнения операций из традиционно го доступа или конверсии. Необходимы разработка и совершенствование методов разрешения прото- ковой патологии малоинвазивными способами. Преобладающий двухэтапный подход к лечению холециАохоледохолитиаза подразумевает эндо скопическую санацию гепатикохоледоха после эн доскопической папиллосфинктеротомии с после дующей холецистэктомией. Работы клиники акаде мика В.С.Савельева в области эндоскопической па пиллосфинктеротомии (ЭПСТ) представляются основополагающими и, с нашей точки зрения, яв ляются значительно более «революционными» из менениями принципов лечения ЖКБ, нежели внед рение видеолапароскопической или минилапаро- томной холецистэктомии.
Безопасные, неинвазивные, экономически эф фективные методы профилактики ЖКБ вообще и отдельных ее форм в частности, несомненно, до стойны изучения.
Хирургическое лечение ЖКБ
В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день практически имеются три основные технологии.
• ТХЭ, при необходимости дополняемая вмешательством на протоках, из срединного или косого лапаротомного доступа.
198
абдоминальная хирургия
• Видеолапароскопическая холецистэктомия, которая при наличии необходимого оборудования и достаточной квалификации хирурга может быть дополнена вмешательством на протоках.
• " Открытая лапароскопическая " холецистэкто мия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов "мини-ассистент". С их помощью возможны холедохотомия и любой вариант ее за вершения, техника их выполнения ближе к тради ционной операции.
Традиционная лапаротомная холецистэктомия
Показания: любые формы ЖКБ, требующие опе ративного лечения. ^
Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косо-поперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена - Герцена и тд. Они обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепече-ночным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:
• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП,
пальпация супрадуоденального и, после приема Кохера, ретродуоденального и интрапанкреатиче- ского отделов ОЖП,
трансиллюминация супрадуоденального отде ла ОЖП,
интраоперационная холангиография,
интраоперационное ультразвуковое исследова ние,
холедохотомия с интраоперационной холедо- хоскопией, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманомет- рия, любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от показаний.
При таком подходе возможно выполнение соче-танных оперативных вмешательств. Он максимально безопасен при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.
Недостатки метода:
Операционная травма средней тяжести, веду щая к развитию катаболической фазы послеопера ционного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания и ограничению физи ческой активности больного.
Значительная травма структур передней брюш ной стенки (при некоторых вариантах доступа — нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частнос ти - послеоперационных вентральных грыж.
Существенный косметический дефект.
Длительный период послеоперационной реа билитации и нетрудоспособности.
Основные положения хирургии малых доступов
Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым спосо-
бом - рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через мини-доступ, видеоэндоскопически и тд.
В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфическим оборудованием. ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.
Основные преимущества операций малых доступов:
• отсутствие большого послеоперационного рубца,
снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде,
отсутствие послеоперационного пареза кишеч ника,
раннее восстановление физической активнос ти и работоспособности,
значительное снижение частоты ранних и по здних послеоперационных осложнений,
укорочение послеоперационного пребывания в стационаре,
меньшая иммуносупрессия, особенно у имму- нологически компрометированных пациентов,
снижение риска послеоперационного спайко- образования.
Конечно, ХМД не свободна от целого ряда недостатков и осложнений. Сюда относятся высокая стоимость оборудования, удлинение времени операций, некоторое увеличение ряда осложнений, особенно в период освоения методов. Требуется определенный период накопления материала, оценка качества результатов лечения, перерасчет стоимости операций. Возникает потребность в междисциплинарной кооперации хирургов, гинекологов, урологов, рентгенологов, специалистов по УЗ- и КТ-диагностике и г д.
Несмотря на все трудности, тенденция развития этого направления в хирургии предполагает, что в ближайшие десятилетия до 70 % абдоминальных и торакальных оперативных вмешательств будут операциями малых доступов.
Операции малых доступов нашли наиболее широкое применение в хирургическом лечении практически всех клинических форм ЖКБ.
Видеолапароскопическая холецистэктомия
Принципиально, показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны отличаться от лапаротомной, ибо задача этих операций одна и та же - удаление желчного пузыря. Вместе с тем применение ЛХЭ имеет ряд ограничений.
Показания:
хронический калькулезный холецистит,
холестероз желчного пузыря, полипоз желчно го пузыря,
асимптоматический холецистолитиаз,
острый холецистит ( до 48 ч от начала заболе вания),
199
абдоминальная хирургия
хронический бескаменный холецистит. Противопоказания:
выраженные сердечно-легочные нарушения,
• некорригируемые нарушения свертывания крови,
• диффузный перитонит,
• воспалительные изменения передней брюш ной стенки,
поздние сроки беременности,
ожирение П-Ш степени,
острый холецистит после 48 ч от начала забо левания,
выраженные рубцово-воспалительные измене ния в области шейки, желчного пузыря и печеноч- но-дуоденальной связки, ~-ч
механическая желтуха,
острый панкреатит,
билиодигестивные и билиобилиарные свищи,
рак желчного пузыря,
перенесенные ранее операции на верхнем эта же брюшной полости.
Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением ЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями, совершенствование техники оперирования позволяют на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных Рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мириззи, би-лиодигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний. Очень важен субъективный фактор - хирург сам должен решить, по силам ли ему справиться с данной ситуацией методом ЛХЭ или безопаснее другие варианты оперирования.
Организация и техника выполнения
основных этапов ЛХЭ
Основные этапы ЛХЭ:
выделение пузырной артерии и пузырного про тока,
клипирование и пересечение пузырного про тока и артерии,
отделение желчного пузыря от печени,
экстракция желчного пузыря из брюшной по лости.
Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэкто-мию, реализовать программу интраоперационно-го обследования внепеченочных желчных путей:
осмотр и измерение наружного диаметра су- прадуоденального отдела ОЖП,
интраоперационная холангиография,
интраоперационное ультразвуковое исследова ние,
интраоперационная ревизия ОЖП и фиброхо- ледохоскопия через пузырный проток,
• холедохотомия, исследование ОЖП зондом Фогарти и фиброхоледохоскопия.
Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом прото-
ка, наружным дренированием или наложением ХДА.
Следует подчеркнуть: лапароскопические
операции на ОЖП выполнимы, но далеко не
просты и не могут быть общедоступными. Их
следует производить только в специализированных отделениях. К достоинствам ЛХЭ относятся:
малая травматичность метода,
значительное снижение потребности в после операционном обезболивании,
быстрая посленаркозная и послеоперационная реабилитация больных,
снижение срока пребывания пациента в стаци онаре.
сокращение периода восстановления трудо способности,
повышение качества жизни оперированных больных,
• хороший косметический эффект,
значительное снижение послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста,
снижение числа послеоперационных раневых осложнений.
Видеолапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей в России, число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч, но весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являются осложнения лапароскопической холецистэктомии.
Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках
ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая операция, средние публикуемые цифры осложнений -1—5 %," больших" осложнений - 0,7—2 %. Существует целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически.
Кровотечения при выполнении ЛХЭ возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза рекомендуем без колебаний выполнять широкую лапаротомию.
Повреждение полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс, несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют "просмотренные" повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает затруднений.
200
абдоминальная хирургия
Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков.
Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их повреждений в 2-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало общепринятым. Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой частоте повреждений ВПЖП при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ. Истинное положение дел в этом важном вопросе требует дальнейших проспективных мультицентрических исследований. Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВПЖП. Этот факт говорит о недостаточном контроле подготовки хирургов кЛХЭ и неистребимой практике обучения-на "собственных" ошибках пересечения чужого желчного протока.
Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы:
Опасная анатомия - разнообразие анатомиче ских вариантов строения ВПЖП.
Опасные патологические изменения — острый холецистит, склероатрофический желчный пу зырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспали тельные заболевания ДПК.
3. Опасная хирургия - неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, останов ка кровотечения "вслепую" и т.д.
Профилактика интраоперационных повреждений ОЖП является самой важной задачей лапароскопической хирургии, это обусловлено все более широким распространением ЛХЭ. Опасную анатомию можно нивелировать расширением показаний к дооперационной РХПГ, использованием ин-траоперационной холангиографии или ИОУЗИ. Опасные патологические изменения требуют помнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна доопе-рационная диагностика сложных состояний. Наконец, безопасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества выполнения операций и совершенствовании процесса обучения хирургов.
Минилапаротомия с элементами "открытой лапароскопии" в хирургическом лечении ЖКБ
В 1903 г. Российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 г. им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуализации. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию, — заложен в основу методики минилапарото-
мии с "элементами открытой лапароскопии" по М.И.Прудкову.
Основу комплекта инструментов мини-ассистент составляют кольцевидный ранорасшири-тель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.
Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.
Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - "открытая лапароскопия". Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватной визуализации и освещения подпеченочного пространства - манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаро-томию.
Установка крючков-зеркал и осветителя "открывает " в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, при его отведении за гартмановский карман — гепатодуоденальную связку и ДПК Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.
Выделение элементов треугольника Кало (холе-цистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью "дистанционного" оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является смещение рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле. Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ. Прямой визуальный контроль - "открытая лапароскопия" - облегчает процесс обучения.
Основные правила выполнения ОЛХЭ:
при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку гепатикохоледо- ха;
выделяемые трубчатые структуры нельзя пере вязывать и пересекать до их полной идентифика ции;
если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоот ношения остаются неясными, производится пере ход на традиционную холецистэктомию.
Эти правила выработаны на основе изучения причин осложнений и конверсии, представляются
201
абдоминальная хирургия
очень важными. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультацию опытного хирурга и совместно решить вопрос о продолжении операции или конверсии. Извлечение удаленного желчного пузыря при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операция заканчивается подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу желчного пузыря через контрапертуру. Рана брюшной стенки ушивается послойно наглухо. Показания к ОЛХЭ:
хронический калькулезный холецистит, асимп- томатический холелитиаз, полипоз желчного пу зыря;
острый калькулезный холецистит;
• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразре шенный эндоскопически;
• технические трудности при ЛХЭ. Противопоказания к ОЛХЭ:
необходимость ревизии органов брюшной по лости;
диффузный перитонит,
• некорригируемые нарушения свертывания крови;
цирроз печени;
рак желчного пузыря.
Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа:
минимальная травма передней брюшной стенки,
адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП;
возможность выполнения вмешательства на ра нее оперированном животе;
возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности;
малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;
значительное снижение числа ранних и позд них раневых осложнений;
отсутствие нарушений функции внешнего ды хания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигатель ной активности, быстрое восстановление трудо способности;
короткий период обучения в связи с технологи ей оперирования, близкой к традиционной;
сравнительно невысокая стоимость оборудова ния.
Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов "мини-ассистент", позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченоч-ных желчных протоков, включая:
осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;
трансиллюминацию супрадуоденального отде ла ОЖП;
• интраоперационную холангиографию через
Пузырный прОТОК;
• интраоперационное ультразвуковое исследова ние;
• интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток
При наличии показаний возможна интраопера-ционная холедохотомия, удаление конкрементов и
холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой. При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероа-настомоза. Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и тд. Иными словами, при проведении открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление желчеоттока практически во всех клинических ситуациях.
Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило нам производить повторные и реконструктивные операции на протоках. Основные характеристики ОЛХЭ из мини-доступа Выполненно операций - 6139 Длина разреза передней брюшной стенки - 3-5 см Длительность операции холецистэктомии - 35 мин Конверсии в лапаротомию - 3% Повреждения ОЖП - 0,17% Интра- и послеоперационные осложнения - 3,5% Послеоперационная летальность - 0,3-0,6% Более 60 % операций из минилапаротомного доступа выполнены нами по поводу осложненных форм-— ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билиодигестивных и билиобилиарных свищей. Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холе-дохолитотомией и последующим вариантом завершения холедохотомии от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального ХДА выполнена у 17% оперированных больных. Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомии (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки желчного пузыря с конкрементами, холедохолитотомия, хо-ледоходуоденостомия произведены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу Рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены 20 пациентам. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так, ОЛХЭ может быть использована при возикновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.
Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при ОЛХЭ, практически одинаковые показания и противопоказания делают возможным рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.
Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции.
202
абдоминальная хирургия
Достоверными признаками технически сложной ЛХЭ являются:
отсутствие свободного просвета желчного пузыря;
утолщенная или истонченная стенка пузыря;
• крупные неподвижные камни в области шейки или гартмановского кармана;
• паравезикальные скопления жидкости. Перечисленные УЗ-признаки информативны и для
ОЛХЭ, и для ТХЭ, безопасность оперирования возрастает от ЛХЭ к ТХЭ. Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни или после эндоскопической коррекции желчеоттока позволяет получить более достоверную информацию о внепеченочных желчных путях и в ряде случаев заменить РХПГ или ИОХГ ( интраоперационную холанги-ографию).
Эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта:
• эзофагогастродуоденоскопия;
дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой для осмотра ДПК, большого дуоденального сосочка, па- рафатеральной области. Определение доступности большого дуоденального сосочка для РХПГ и ЭПСТ;
ректороманоскопия и фиброколоноскопия при наличии соответствующих жалоб и данных анамнеза.
Обзорная рентгеноскопия легких.
Электрокардиография.
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография
РХПГ - это наиболее информативный метод диагностики морфологических изменений желчных протков, в том числе холедохолитиаза. Клинические симптомы, биохимические маркеры холестаза и данные УЗИ позволяют лишь заподозрить холедохоли-тиаз. Абсолютным показанием к РХПГ является механическая желтуха в момент исследования. Сочетание клиники холедохеальных колик с биохимическими признаками синдрома холестаза-цитолиза и признаки желчной гипертензии при УЗИ также определяют облигатные показания к РХПГ.
Наличие мелких конкрементов в желчном пузыре, анамнестические указания на ремиттирующую желтуху, приступы панкреатита или острого холецистита в анамнезе при отсутствии УЗ-признаков нарушения желчеоттока в момент обследования являются относительными показаниями к РХПГ. Динамическое УЗИ в руках опытного исследователя (желательно -хирурга, владеющего УЗИ) может оказаться достаточным на предоперационном этапе. При этом обязательно следует учитывать возможности интраопера-ционного обследования внепеченочных желчных путей и выполнения ЭПСТ. Если лечебное учреждение располагает современным оборудованием для выполнения интраоперационной холангиографии или интраоперационного УЗИ, интраоперационной фиброхоледохоскопии, есть опыт выполнения ЭПСТ - показания к РХПГ могут быть сужены. Отсутствие перечисленных условий требует расширения показаний к РХПГ. Обязательно следует учитывать предполагаемый метод операции. Если дооперационное обследование ОЖП неполноценно, следует избрать методику оперирования, позволяющую максимально полно обследовать внепеченочные желчные пути. Незаполнение пузырного протока и желчного пузыря при РХПГ является прогностически достоверным признаком технических трудностей операции.
Биохимические маркеры холестаза-цитолиза:
общий билирубин плазмы и его фракции,
трансаминазы плазмы (АлАТ и АсАТ),
щелочная фосфатаза,
лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Билиосцинтиграфия - метод контроля движения
радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути с помощью гамма-камеры. Высокая информативность метода сочетается с возможностью его амбулаторного применения.
У больных ЖКБ без желтухи при нормальных данных УЗИ и билиосцинтиграфии возможно выполнение холецистэктомии без дополнительных до - и ин-траоперационных исследований ОЖП. Замедление выделения радиофармпрепарата является дополнительным параметром в пользу предоперационной РХПГ. Следует помнить, что оно может быть связано с ранее перенесенным заболеванием печени.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Дооперационная коррекция желчеоттока, вызванного холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП или их сочетанием, стала возможной с внедрением методики эндоскопической папиллос-финктеротомии. Это привело к значительному сокращению числа интраоперационных холедохото-мий и вариантов их завершения внутренним дренированием ОЖП. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленные холедохолитиазом, являются абсолютным показанием к ЭПСТ при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, на-зобилиарным дренированием ОЖП, ультразвуковой или лазерной литотрипсией.
ЛХЭ в большинстве случаев предполагает дооперационное разрешение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей контрольной РХПГ.
Значительное расширение ОЖП и наличие в нем крупных конкрементов, особенно при стриктуре на уровне БСДК, в большинстве случаев позволяет восстановить желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адекватной санации ОЖП в такой ситуации не удается, подавляющее большинство хирургов рекомендуют в такой ситуации традиционное лапаротомное вмешательство.
В ряде случаев при невозможности канюляции БСДК может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей РХПГ.
Осложнения ЭПСТ:
кровотечение;
забрюшинная перфорация ДПК;
внутрибрюшная перфорация ДПК;
деструктивный панкреатит;
септический шок на фоне обструктивной желтухи и холангита.
Частота перечисленных осложнений в руках опытного эндоскописта невелика, но следует помнить, что при возникновении осложнений ЭПСТ, требующих хирургической коррекции, послеоперационная летальность приближается к 100%.
Интраоперационная холангиография через пузырный проток, выполняемая до холецистэктомии, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ, ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного обследова-
203
абдоминальная хирургия
ния внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной ситуации. Положительные стороны ИОХГ:
позволяет выявить клинически непроявляющиеся камни ОЖП, особенно при атипичном холедохоли- тиазе;
решить вопрос о холедохотомии при относитель ных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множест венных мелких камнях в желчном пузыре, панкреати те;
установить количество и положение камней в протоках при абсолютных показаниях к холедохото мии, что является профилактикой неполного удале ния конкрементов;
верифицировать анатомическое строение ВЖП до начала манипуляций на них.
Возможность полноценного обследования ВЖП до операции с помощью динамического УЗИ и РХПГ, внедрение методики интраоперационного УЗИ (ИО-УЗИ) и выполнения фиброхоледохоскопии через пузырный проток, возможность послеоперационной ликвидации патологии ОЖП с применением чрезфи-стульных методик или ЭПСТ значительно сужают показания к ИОХГ.
По нашему мнению, ИОХГ абсолютно показана при: • отсутствии возможности или невыполнимости до-операционной РХПГ при наличии к ней абсолютных показаний;
• возникновении технических трудностей при ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа вследствие анатомичес ких аномалий или подозрении на интраоперацион- ное повреждение ВЖП.
Интраоперационное ультразвуковое исследование по своей информативности в плане диагностики хо-ледохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки значительно превосходит ее. Поэтому при решении вопроса ИОХГ или ИО-УЗИ однозначно отдаем предпочтение последнему методу.
Показания к интраоперационной холедохотомии и инструментальной ревизии внепеченочных желчных протоков
Обструктивная желтуха и холангит в момент опе рации.
Пальпируемый камень ОЖП.
Обнаружение камней на ИОХГ или ИОУЗИ.
4. Расширенный до 20 мм и более ОЖП. Относительные показания:
недавно перенесенная обструктивная желтуха;
холедохеально-кишечный свищ;
мелкие камни в желчном пузыре;
единичный фасеточный камень в желчном пузыре;
• сопутствующий панкреатит. Интраоперационная фиброхоледохоскопия может
быть выполнена через культю пузырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи, методика реализуема при любом техническом варианте холецистэктомии.
Мы однозначно являемся сторонниками максимального сокращения числа ТХЭ практически до необходимых конверсии при возникновении технических трудностей. Сочетанное применение ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяют реализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности.
Алгоритм лечения различных форм ЖКБ
Камненосительство. Бессимптомный холецистолитиаз
Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна). ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные показания к РХПГ, но она не выполнена или не удалась.
Бессимптомный
халецистохаледохалитиаз
Холедохолитиаз диагностирован до операции
ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛ ХЭ из мини-доступа (эта тактика оптимальна при атипичном холедохолитиазе, внутрипеченочном холедохолитиазе, любом варианте холедохолити- аза улиц пожилого и старческого возраста).
ОЛХЭ из мини-доступа, холецистэктомия, са нация гепатикохоледоха через культю пузырного протока с помощью холедохоскопа или рентгено- телевизионных приемов, дренирование ОЖП по Холстеду.
• ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитотомия, первичный шов ОЖП или наружное дренирова ние ОЖП на дренаже Кера (нет показаний к внут реннему дренированию), при наличии показаний к внутреннему дренированию - ХДА.
ЛХЭ или ОЛХЭ, интраоперационная фиброду- оденоскопия, антеградная или ретроградная ЭПСТ.
ЛХЭ или ОЛХЭ, послеоперационная ЭПСТ.
Для выполнения интраоперационной холедохо томии с любым вариантом ее завершения внут ренний диаметр ОЖП должен быть не менее 10-12 мм, при узком ОЖП, предпочтительнее ЭПСТ. (
Холедохолитиаз диагностирован интраоперационно
Если холедохолитиаз диагностирован при выполнении ЛХЭ, то возможны:
• санация гепатикохоледоха через культю пу зырного протока;
интраоперационная холедохолитотомия;
переход на ОЛХЭ их мини-доступа, разреше ние холедохолитиаза;
переход на срединную лапаротомию.
Выбор тактики зависит от квалификации оператора и технического оснащения операционной. При атипичном холедохолитиазе и внутрипеченочном холедохолитиазе предпочтительнее интраоперационная или послеоперационная ЭПСТ и последующее самопроизвольное отхождение мелких конкрементов.
Если холедохолитиаз диагностирован во время ОЛХЭ из мини-доступа, следует выбрать один из следующих вариантов:
холецистэктомия, холедохоскопия через куль тю пузырного протока, удаление конкрементов;
холецистэктомия, холедохолитотомия, любой вариант завершения холедохотомии в зависимос ти от конкретной ситуации;
переход на лапаротомию при неэффективнос ти, технической невозможности или повышенном риске завершения операции из мини-доступа.
В случае выявления холедохолитиаза после операции необходимы:
• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха с помощью корзинки Дормиа, самопроизвольное отхождение камня.
204
абдоминальная хирургия
Показания к оперативному лечению асимптома-тического холецистолитиаза, как случайной находки при УЗИ, неоднозначны. Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики по следующим соображениям:
риск развития осложнений ЖКБ возрастает примерно на 5% в год, таким образом, существует реальная опасность развития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента;
риск развития рака желчного пузыря на фоне длительно существующего холецистолитиаза.
От плановой операции целесообразно воздержаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологических заболеваниях и при хронической легочно-сердечной патологии в стадии декомпенсации.
Хронический калъкулезный холецистит
Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа. ЛХЭ предпочтительнее при "глубокой" брюшной полости, у тучных пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам.
ОЛХЭ из мини-доступа технически проще и безопаснее при:
• больших размерах желчного пузыря и диамет ре наибольшего камня 2 см и более, отсутствии "свободного просвета" желчного пузыря, утолщен ной стенке пузыря, наличии неподвижных камней в области шейки и кармана Гартмана, отключен ном желчном пузыре (отсутствии заполнения желчного пузыря и пузырного протока при РХПГ).
ОЛХЭ из мини-доступа становится методом выбора при наличии противопоказаний к пневмопе-ритонеуму и лапаротомии в анамнезе. Остальные технические трудности можно считать относительными противопоказаниями для ЛХЭ.
ТХЭ показана при "сморщенном" желчном пузыре и синдроме Мириззи (относительные показания). ИОХГ или ИОУЗИ показаны при возникновении технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из мини-доступа и в исключительных случаях при ТХЭ, особенно если имелись показания к дооперационной РХПГ, но исследование не было выполнено или не удалось.
ОЛХЭ из мини-доступа возможна в виде конверсии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ.
Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым показанием к выполнению операций малых доступов, возраст больного и сопутствующие заболевания в стадии компенсации не могут служить противопоказаниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения. Абсолютно неправильна тактика отказа в плановой операции на основе преклонного возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.
Хронический калькулезный холецистит +
патология ВЖП (нет изменений большого дуоденального сосочка)
Наиболее типичный вариант - хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при РХПГ.
А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация гепати-кохоледоха. Операция холецистэктомия ЛХЭ = ОЛХЭ из мини-доступа.
Б. Одномоментное лечение:
ОЛХЭ или ЛХЭ + холедохоскопия и удаление конкрементов через достаточно широкую или разбужированную культю пузырного протока.
ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная фиброду- оденоскопия и ЭПСТ.
ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная холедо- холитотомия, обязательна интраоперационная фиброхолангиоскопия.
ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холе-дохолитотомии.
Методы завершения холедохотомии:
• глухой шов ОЖП (если ранее выполнена
ЭПСТ);
глухой шов ОЖП + дренаж Холстеда - Пиков- ского (есть уверенность в полной санации ОЖП);
ушивание ОЖП на Т-образном дренаже (рубцо- во-воспалительные изменения стенки протока, хо- лангит, сомнения в полной санации ОЖП);
холедоходуоденостомия (при множественных мелких конкрементах, широком атоничном прото ке, продленной стриктуре ОЖП).
Все перечисленные варианты завершения холедохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию, в зарубежной литературе приводятся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вмешательств на ОЖП. В отечественной литературе число наблюдений в среднем не более 20. Иными словами, видеолапароскопические вмешательства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.
ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения техническими приемами, более адаптированными для общего хирурга.
Хронический холецистит + ургентная патология ОЖП (холедохолитиаз, механическая желтуха, возможно — холангит). ЭПСТ — санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование, плановая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависимости от предполагаемых технических трудностей и опыта хирурга. Если эндоскопическая декомпрессия и санация ОЖП невозможны или не удались — ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но методом выбора является традиционная операция. Парадокс заключается в том, что это самая тяжелая группа пациентов. Совершенствование техники ОЛХЭ из мини-доступа в комбинации с холедохо-скопией, внедрение контактной и лазерной литот-рипсии позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимально инвазив-ных технологий.
Хронический калькулезный холецистит,
холедохолитиаз, стеноз БСДК
Метод выбора: ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, плановая холецистэктомия любым вариантом операций малых доступов.
При наличии показаний к ХДА возможно выполнение ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитото-мии, наложение билиодигестивного анастомоза. Возможна традиционная операция при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфинкте-ропластике.
Хронический холецистит, холедохолитиаз,
стриктура БСДК, механическая желтуха,
возможно - холангит
• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛ ХЭ. При любых сочетаниях калькулезного холеци-
205
абдоминальная хирургия
стита и патологии протоков и большого соска двенадцатиперстной кишки в случае нереализуемости операций малых доступов показана традиционная операция.
Рецидивный или резидуалъный халедохалитиаз Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БСДК Метод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, самопроизвольное отхождение или инструментальное удаление конкрементов.
При расширении ОЖП до 2 см и более, наличии парафатеральных дивертикулов, выраженных воспалительных изменениях БСДК, а также при технической невозможности или неуспешности эндоскопической санации — минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, холедохолито-томия, по показаниям — ХДА.
При невладении методикой минилапаротомии с использованием комплекта инструментов мини-ассистент - стандартная лапаротомия, холедохо-литотомия, завершение операции в зависимости от показаний.
Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стриктура БСДК Метод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, инструментальная санация ОЖП. При неуспехе эндоскопической санации - минилапаротомия холедохолитотомия, если ЭПСТ выполнена и не удалось лишь эндоскопически устранить холедохолитиаз — возможна идеальная холедохолитотомия.
На рубеже третьего тысячелетия хирургическое лечение ЖКБ является основным методом устранения холелитиаза и его осложнений. Сочетанное
применение малоинвазивных технологий и операций малых доступов применимы для хирургического лечения абсолютного большинства клинических форм ЖКБ. Своевременная операция, основанная на применении минимально инва-зивных технологий, проведенная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов.
Литература
Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей.- М.: Медицина, 1977.- 312 с.
Вишневский АА, Гришкевич Э.В., Саркисов Д.С. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение.- М.: Ме дицина, 1967.- 262 с.
Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.- М.: Медицина, 1987. -336 с.
Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко AM., Прудков М.И. Желчно каменная болезнь.- М.: Издательский дом Видар-М, 2000.- 144 с.
Королев БА, Пиковский ДЛ. Осложненный холецистит. -М.: Медицина, 1971.- 240 с.
Лидский AT. Хирургическое лечение заболевагний печени и желчевыводящей системы.- М.: Медгиз, 1963.- 496 с.
Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М., Калькулезный хо лецистит.- М.: Медицина, 1991- 320 с.
Савельев B.C., Филимонов М.И. Папиллосфинктеротомия при поражении терминального отдела холедоха,- Вестн. хир., 1978.- №12.-С. 9-15.
Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии.- М.: Меди цина, 1976.
10. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Сергеева НА и др. Дислипопротеи- немия при панкреонекрозе - причинно-следственные взаимо связи. Хирургия, 1995.- 3: с. 23-6.
Желчная
гипертензия
и
острый
холецистит