Г.И. Воробьев

В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объедине­ние слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общнос­тью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, ди­агностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов тол­стой кишки, например сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.

В настоящее время во многих развитых странах РТК занимает одно из ведущих мест среди злокачествен­ных поражений. В России за последние 20 лет РТК пе­реместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2000). Причем в нашей стране тенден­ция роста заболеваемости РТК продолжается.

Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.».

Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержа­нием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды.

Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные забо­левания, такие как диффузный полипоз толстой киш­ки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровожда­ются высоким риском (30-100%) РТК.

Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мультицентрический рост одно­временно (синхронно) нескольких опухолей в од­ном или разных отделах толстой кишки.

Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова. Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовид­ная и прямая кишки), затем (16—18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная обо­дочная и нисходящая кишка поражаются соответст­венно в 10-12 и 8-10% случаев.

По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разно­образием. Наибольшее распространение получило

Локализация	На 100 000 тыс.		Прирост в %
	населения
	1999 г.	2000 г.
Все злокачест-	302,47	307,38	1,62
венные новообра-
зования
Желудок	33,45	33,05	-1,20
Вся толстая кишка	31,63	32,57	3,28
Ободочная кишка	17,39	17,84	2,57
Прямая кишка	14,24	14,73	3,46
Трахея, легкие	43,23	43,25	0,05
и бронхи

подразделение по форме роста опухоли на:

• экзофитную - растущую преимущественно в про­ свет КИШКИ;

• эндофитную - распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;

• блюдцеобразную - сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

Микроскопическое строение РТК не менее разно­образно. Согласно международной классифика­ции (ВОЗ, 15, 1976) по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК

1) аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодиф- ференцированная);

2. муцинозная аденокарцинома (слизеобразую- щий, слизистый, коллоидный рак);

3. перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюляр- ный);

4. недифференцированный (солидный) рак;

5. неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале на­блюдаются:

6. плоскоклеточный рак (ороговевающий и неоро- говевающий);

7. железисто-плоскоклеточный рак;

8. базально-клеточный (базалиоидный) рак - вари­ ант плоскоклеточного рака.

Самой распространенной формой является адено­карцинома - более 80% всех раковых опухолей тол­стой кишки.

На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли как в самой кишке, так и за ее пределами.

Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности в слизистой оболочке и подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и вы­ход за ее пределы с прорастанием серозного покрова. Не параллельно, что очень важно отметить, происхо­дит проникновение раковых комплексов в лимфати­ческую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клини­цисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с об­ширным лимфатическим и гематогенным распрост­ранением. И наоборот, обширная опухоль, даже ино­гда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.), - без метаста­зов в лимфатические узлы и тем более в другие орга­ны. Последние исследования, в том числе и проведен­ные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высоко-дифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5-2 см от ее видимой грани­цы. Низкодифференцированные опухоли (муциноз­ная, перстневидно-клеточная, недифференцирован­ная) инфильтрируют кишечную стенку на значитель­но большем протяжении (до 3-4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей. При этом экзофитно рас­тущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндо-фитные опухоли больше распространяются в подсли­зистом и мышечном слоях кишечной стенки.

180

абдоминальная хирургия

Большое разнообразие роста опухоли требует сис­тематизации для выбора адекватной программы ле­чения. Предложено множество классификаций РТК. Мы остановились лишь на двух наиболее распрост­раненных.

В нашей стране принята классификация, разра­ботанная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выделяющая 4 стадии развития РТК.

/ стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Мета­стазов в лимфатических узлах нет.

2 стадия: А. Опухоль занимает не более полуокруж­ ности кишки, не выходит за пределы кишечной стен­ ки, метастазов в лимфатических узлах нет.

Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиноч­ными метастазами в ближайших лимфатических уз­лах.

3 стадия: А. Опухоль занимает более полуокружно­ сти кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без региональных метастазов.

Б. Опухоль любого размера при наличии множест­венных метастазов в региональные лимфатические узлы.

4 стадия - обширная опухоль, прорастающая в со­ седние органы с множественными региональными метастазами, а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

С нашей точки зрения, важное практическое и прогностическое значение имеет Международ­ная классификация по системе TNM, позволя­ющая довольно адекватно строить программу ле­чения и диспансерного наблюдения за опериро­ванными больными.

Приводим ее вариант после последнего пересмо­тра 1997 г.

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО - первичная опухоль не определяется; Tis - интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки; Т1 - опухоль инфильтрирует до подслизистого

СЛОЯ;

Т2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

ТЗ - опухоль прорастает все слои кишечной стенки;

Т4 - опухоль прорастает серозный покров или не­посредственно распространяется на соседние орга­ны и структуры.

N - региональные лимфатические узлы:

N0 - нет поражения лимфатических узлов;

N1 - метастазы в 1-3 лимфатических узлах;

N2 - метастазы в 4 лимфатических узлах и более.

М - отдаленные метастазы:

МО - отдаленных метастазов нет;

Ml- имеются отдаленные метастазы. Определение стадии заболевания должны осно­вываться на результатах дооперационного обсле­дования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью. Клиническая семиотика

Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерны­ми симптомами являются примесь крови в кале, на­рушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у не­тучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до мас­сивных кишечных кровотечений, отмечается прак­тически у всех больных РТК, на чем и строятся мно­гие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой киш­ки. Темная кровь характерна для рака левой поло­вины ободочной кишки. При этом кровь, смешан­ная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще на­блюдаются скрытые кровотечения, проявляющие­ся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.

Другим характерным (но опять не специфичес­ким) симптомом РТК, выявляемым более чем у 80% больных, - то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных пе­риодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров. Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишеч­ной непроходимостью, требующей экстренных ле­чебных мероприятий.

При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выде­лением слизи.

Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80% больных. Локали­зация боли не постоянна и зависит прежде всего от расположения опухоли. Боли в животе или в облас­ти прямой кишки усиливаются при присоедине­нии перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной прохо­димости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда являет­ся прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для ис­ключения последней.

Как и любой злокачественный процесс, РТК со­провождается общими нарушениями, такими как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большин­ства больных поздно приводит к подобным изме­нениям.

Диагностика

В настоящее время имеется возможность выявить наличие РТК практически во всех случаях заболе­вания. Необходимо лишь соблюдать три условия.

1. Врач должен помнить, что любое проявление кишечного (абдоминального) дискомфорта может быть манифестацией РТК

2. При подозрении на РТК следует выполнять оп­ ределенный (кстати, несложный) алгоритм диа­ гностических мероприятий.

3. Должны быть полностью использованы воз­ можности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей разработана так называемая группа риска по РТК К ним отно­сятся:

1. Лица старше 50 лет.

2. Наличие полипов толстой кишки, в том числе и в анамнезе.

3. Ворсинчатые образования.

4. Диффузный полипоз и полипозные синдромы.

181

абдоминальная хирургия

5. Неспецифический язвенный колит.

6. Болезнь Крона.

7. Дивертикулярная болезнь.

8. Лица, перенесшие операции по поводу рака любой локализации.

9. Лица, имеющие семейный анамнез по злокаче­ ственным новообразованиям и прежде всего по РТК.

Диагностический алгоритм для выявления РТК складывается из следующих мероприятий:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск наличия РТК очень вы­ сок);

• клиническое обследование;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• ректороманоскопия;

• клинический анализ крови;

• анализ кала на скрытую кровь;

• КОЛОНОСКОПИЯ;

• ирригоскопия (при сомнительных данных ко- лоноскопии или их отсутствии);

• ультразвуковое исследование живота и малого таза;

• при подозрении на опухоль прямой кишки — эндоректальное ультразвуковое исследование;

• биопсия обнаруженной опухоли.

При выполнении обследований необходимо до­биваться полного использования диагностических возможностей методов. Имеется в виду, что при ректороманоскопии прямая кишка и сигмовидная после соответствующей подготовки будут осмотре­ны на протяжении 25—30 см. При колоноскопии, также после специальной подготовки, толстая кишка будет осмотрена вплоть до баугиниевой за­слонки. Разумеется, если этому не помешает обту-рирующая просвет кишки опухоль. То же касается и ирригоскопии.

Для использования всех диагностических воз­можностей указанных методов очень важна пра­вильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой целью с успехом используют слаби­тельные препараты, содержащие полиэтиленгли-коль, например «Лаваж», «Фортране» и др.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуются в ее дистальных отделах (прямой и сигмовидной), поэтому роль таких диагностичес­ких приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, очень важна. Напри­мер, для выявления рака анального канала и нижне-ампулярного отдела прямой кишки достаточно од­ного пальцевого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной кишки достаточно ректо­романоскопии.

Важным методом, уточняющим диагностику, яв­ляются ультразвуковое исследование, компьютер­ная и ядерно-магнитная томография. Однако два последних метода требуют дорогостоящего обору­дования, поэтому практическое значение пока имеет только УЗИ. Это исследование применяется как до операции (обзорное УЗИ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ), так и во время операции для уточнения распространенности опухоли (пе­чень, лимфатические узлы, прорастание в соседние органы). В последние годы в ГНЦ колопроктологии используется УЗИ удаленного препарата для уточ­нения поражения лимфатических узлов.

Компьютерную и ядерно-магнитную томогра-

фию целесообразно использовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие орга­ны и ткани и редкого отдаленного метастазирова-ния (надпочечники).

Важным элементом диагностики, в том числе и дифференциальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положительный результат обнаружения опухоли. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие РТК Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

РТК нередко сопровождается тяжелыми ослож­нениями - кишечная непроходимость, перфора­ция кишки, профузное кишечное кровотечение, абсцедирование опухоли. Но описание этих ос­ложнений требует специального изложения. В дан­ной работе мы будем касаться лишь неосложнен-ного РТК

Лечение РТК

В настоящее время следует рассматривать лече­ние РТК как совокупность мероприятий, адекват­ных локализации и распространенности злокаче­ственного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложне­ний, а также общему состоянию больных. Необхо­димо также учитывать наличие тяжелых сопутству­ющих заболеваний, в меньшей степени это касает­ся возраста больных. Программа лечения больных РТК должна учитывать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирургичес­кая операция. Поэтому следует обсуждать:

• характер предоперационной подготовки, а в некоторых случаях и предоперационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или лик­ видация перифокального воспаления), предопера­ ционное лучевое лечение;

• характер, объем и метод операции и интраопе- рационных мероприятий;

• характер, метод и предпочтительность после­ операционного адъювантного лечения (химиоте­ рапия, лучевое лечение, операции повторного ос­ мотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК является радикализм, абластичность, асептич-ность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естест­венным путем.

Успех хирургического лечения, возможность со­блюдения перечисленных принципов во многом определяются правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным методом остается на­значение бесшлаковой диеты, слабительных пре­паратов и очистительных клизм за 3-5 дней до операции. Более современным и более эффектив­ным и удобным методом является антеградное промывание желудочно-кишечного тракта с помо­щью специальных препаратов. К ним относятся уже упоминавшиеся «Лаваж», «Фортране» и другие, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль, как слабительный препарат. Такая подготовка за­ключается в приеме per os 2-3 л раствора накануне операции (за 16-18 ч). Антибиотики следует ис­пользовать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.

182

абдоминальная хирургия

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприя­тий:

• использование щадящей техники «некасания» опухоли;

• ранняя перевязка основных питающих сосудов;

• мобилизация кишки, в том числе и прямой, ис­ ключительно острым путем под визуальным кон­ тролем;

• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);

• смена инструментария и перчаток;

• промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли антисептическими рас­ творами.

По объему оперативные вмешательства подраз­деляются на типичные, комбинированные и соче-танные.

Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и И типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовид­ной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемико-лэктомия.

Комбинированными называются опера­ции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или нали­чия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т.д.)

Хирургическое лечение рака ободочной

кишки

При раке ободочной кишки объем резекции в за­висимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до ко-лэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки. Ча­ще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю ге-миколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субто­тальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней ге-миколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзорек-тального анастомоза. При раке нисходящего отде­ла или левого изгиба показана дистальная субто­тальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим форми­рованием асцендоректального анастомоза. При та­кой же ситуации, но при правосторонней локали­зации опухоли показана проксимальная субтоталь­ная резекция ободочной кишки с перевязкой под-вздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмо-идного анастомоза. При локализации опухоли в

средней трети поперечной ободочной кишки и на­личии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэкто-мии. При поражении лимфатических узлов показа­но соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинирован­ные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии поз­воляет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного прост­ранства.

Использование интраоперационного ультразву­кового исследования позволяет достоверно отли­чить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это в свою очередь позволяет хирургу избежать необос­нованного расширения объема операции.

В последние годы все шире применяются наряду с резекцией кишки удаление отдаленных метаста­зов, в частности различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторе-дукция). В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами пече­ни целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная цито-редукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хи­рургического вмешательства (формирования ко-лостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюде­нии следующих условий: хорошая подготовка киш­ки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне пред­полагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что созда­ет хорошие условия для заживления анастомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке в момент операции явля­ется лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть и нет чрезмерной нагрузки на анасто­моз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения прово­дится, как правило, на основе личного опыта хи­рурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допп-лерометрия и др.)& Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Са­мым достоверным признаком, по нашему мнению, является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создавае­мого соустья, то наш опыт свидетельствует о том,

183

абдоминальная хирургия

что всякие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент фор­мирования анастомоза часто оказываются несо­стоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее рас­пространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также исполь­зование и других вариантов: механический скре­почный шов, механический шов из рассасывающе­гося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Наша точка зрения за­ключается в том, что способ анастомозирова-ния толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенно­стью анастомозируемых отделов. Низкие анас­томозы удобнее формировать с помощью сшиваю­щих аппаратов. Узкую, спазмированную или про­сто анатомически неширокую кишку целесообраз­но сшивать однорядным швом. Широкую, дистро-фичную стенку лучше прошивать вручную двух­рядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип - техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях. Первое — для формирования надеж­ного анастомоза следует использовать только ат-равматические иглы; второе - каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и третье -если все же нет уверенности в надежности толсто­кишечного анастомоза, следует формировать про­ксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапно­му лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить са­му опухоль, на втором - восстановить естествен­ный кишечный пассаж. К таким способам хирурги­ческого лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и опера­ция Гартмана - формирование одноствольной ко­лостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного ки­шечного пассажа производится через 2—6 мес по­сле нормализации состояния больных.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствова­ло мнение о том, что наиболее радикальным вме­шательством при раке прямой кишки любой лока­лизации является экстирпация органа, подразуме­вающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Изучение лимфооттока из прямой кишки застави­ли изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить пря­мую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеам-пулярный отдел) отток лимфы происходит в ос-

новном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны. Главные зоны мета-стазирования, наряду с параректальными узлами -это паховые, тазовые и подвздошные лимфатичес­кие узлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне-и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуще­ствляется по ходу верхних прямокишечных сосу­дов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пере­сечении порций леватора и широкого удаления та­зовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полностью убирается пара-ректальная клетчатка, пересекается мышца, подни­мающая задний проход и убирается клетчатка ма­лого таза. В левой подвздошной области формиру­ется забрюшинная плоская колостома. Лапаротом-ная и промежностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесообразна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней грани­цей анального канала до соединения с абдоми­нальной бригадой хирургов. Операция заканчива­ется одним из трех способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 2) низве­дением ободочной кишки в анальный канал с из­бытком и созданием бесшовного адгезивного анас­томоза; 3) отказ от низведения кишки с наложени­ем временной концевой колостомы. Выбор спосо­ба окончания брюшно-анальной резекции опреде­ляется состоянием больного, выраженностью пе-рифокального воспаления, наличием других ос­ложнений, например нарушением кишечной про­ходимости .

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппара­тов при этой локализации опухоли возможно вы­полнение низких передних резекций. Эта сравни­тельно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения. Самой серь­езной опасностью низкой передней резекции пря­мой кишки является высокая степень риска несо­стоятельности анастомоза, даже несмотря на при­менение самых современных сшивающих аппара­тов. Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В ГНЦ колопроктологии эта опера­ция применяется только после тщательного ис­ключения (с помощью УЗИ) лимфогенного мета-стазирования в мезоректум. Перечисленные опе­рации относятся к типичным хирургическим вме­шательствам при раке прямой кишки. Современ­ные тенденции в хирургическом лечении этого за­болевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним отно­сятся все еще относительно редко выполняемые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссе­чение новообразований выполняют в случае рас­положения опухоли в стадии Tis - T2N0M0, менее

184

абдоминальная хирургия

3 см в диаметре выше зубчатой линии, до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного от­дела прямой кишки позволяет не прибегать к абдо­минальному доступу при наличии высокодиффе-ренцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высо-кодифференцированной аденокарциномы пря­мой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0 выше зубчатой линии альтернатив­ным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеам­пулярного отдела прямой кишки является разра­ботка так называемых интрасфинктерных резек­ций, когда наряду с прямой кишкой удаляется толь­ко внутренний сфинктер с сохранением всех пор­ций наружного сфинктера, а также супралеватор-ная резекция прямой кишки. Эти операции воз­можны при высокодифференцированной адено-карциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Вторым направлением современной онкопрок-тологии является разработка резекций и экстирпа­ций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации. Перспективными представ­ляются хирургические вмешательства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией. По мнению ее раз­работчиков (I. Mori, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков) по­добная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных рецидивов.

При раке прямой кишки широкое распростране­ние получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача коло-проктологов состоит в разработке способов вос­становления уретрального мочеиспускания и про-межностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить еще рано.

Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязательно соблюдаться и при при­менении новых хирургических технологий. Преж­де всего имеются в виду лапароскопические опера­ции, новые методы рассечения тканей (ультраси-жен, лига-шу куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживаю­щие устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия: профилактика тромботичес-ких осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту; контроль за за­живлением анастомоза (при необходимости -рентгенологически); профилактика воспалитель­ных осложнений. Исход операции во многом оп­ределяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сут­ки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

Рак анального канала

Длительное время рак анального канала рассма­тривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомиче­ского понятия, как анальный канал. Лишь в 1955г. эта анатомическая структура была введена в прак­тику с принятием новой анатомической номенк­латуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была уста­новлена граница между прямой кишкой и аналь­ным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким обра­зом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной -анокожная линия (linea anocutanea) - место пере­хода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клини­цистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой являет­ся верхний край мышечного кольца, образованно­го внутренним и наружным анальными сфинкте­рами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход. Это послу­жило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отли­чие от анатомического анального канала включает в себя зону переходного и цилиндрического эпи­телия, располагающегося выше аноректальной ли­нии. Именно «хирургический» анальный канал со­гласно определению Международного противора­кового союза является местом локализации рака анального канала.

Патологическая анатомия

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообра­зия форм эпителия обусловливает пестрый спектр злокачественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидер-моидных опухолей, с другой - цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака (так называемый железисто-плоскоклеточный рак).

Клиника и диагноз

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больны­ми уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в мес­те, имеющем богатую иннервацию. Болевой синд­ром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопро­вождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректо-вагинального свища. Таким образом, симптомы ра­ка анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление добро­качественных заболеваний анального канала. Не­смотря на доступность анального канала пальцево­му обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается.

185

абдоминальная хирургия

В любых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии уве­личенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Обязательными являются колоноскопия (если возможно), для исключения синхронных образо­ваний в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и па-рааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных мета­стазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первич­ной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увели­ченных параректальных лимфатических узлов.

Лечение и прогноз

Несмотря на большое количество гистологичес­ких форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака аналь­ного канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании отно­сятся к началу XX века. Однако применение рентге­нотерапии и местных аппликаций радием было со­пряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы иони­зирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных ме-гавольтовых лучевых установок, открытие проти­воопухолевых химиопрепаратов привели к суще­ственному пересмотру тактики лечения плоско­клеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствитель­ность этой формы рака позволяет, с одной сторо­ны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большин­стве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопре­паратов усиливает канцерицидный эффект луче­вой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регио­нарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстир­пации прямой кишки, связанной с формировани­ем постоянной колостомы.

В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и пери­анальной кожи является ЛТ или ХЛТ.

В качестве методов ЛТ используются дистанци­онная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних по­лей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед расщепленным курсом. Помимо ДИТ, используется внутриполостная и вну­тритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лим­фатических узлов в профилактической дозе 30-35

Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфа­тические узлы в дозе 45-55 Гр.

В качестве химиотерапии при комбинирован­ном лечении применяется митомицин С и 5-фто-рурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполост-ных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облуче­ния, с другой - сама по себе гипертермия оказыва­ет канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лече­ния при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влия­ние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

В тех случаях, когда облучением не удается до­стичь санации анального канала или перианаль­ной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после прове­денного облучения. Стандартным методом опера­ции является брюшно-промежностная экстирпа­ция (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опу­холи возможно лишь при новообразованиях мало­го размера. К особенностям БПЭ при данном забо­левании относится необходимость широкого ис­сечения перианальной кожи, особенно в тех случа­ях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктоми-ей. Эта операция может выполняться как синхрон­но с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выяв­ляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

В заключение следует отметить,что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболева­ниям. Успех лечения определяется сочетанием ран­ней диагностики, адекватности программы ком­плексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.

Литература

1. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под ред. Н.Н. Блохина.- М., 1981.

2. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. ВД Фе­ дорова,- М., 1994.

3. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анально­ го канала.- М., 1997.

4. Основы колопроктологии.- Под ред. Г.И. Воробьева. Р-Д, 2001.

5. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша.- М., 1997.

6. Рак прямой кишки / Под ред. ВД Федорова.- М., 1987.

7. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки,- М., 1988.

8. Яицкий НА, Седов В.М. Опухоли кишечника.- СПб., 1995.

186

абдоминальная хирургия

Рак поджелудочной железы