Фиксация матки с помощью прямокишечно-маточных связок

Операцию фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок производят в дополнение к передней кольпорафии кольпоперинеорафии.

Как и при передней кольпорафии, из передней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают овальный лоскут, отслаивают мочевой пузырь от шейки матки. После этого обнажают и вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления, матку выводят в операционную рану и дно ее максимально оттягивают книзу, чтобы хорошо были видны крестцово-маточные связки. В местах отхождения от задней стенки надвлагалищной части шейки матки прямокишечно-маточные связки отсекают (а: 1 – яичник; 2 – маточная труба; 3 – прямокишечно-маточная связка). Под боковыми частями свода влагалища, параллельно краям шейки матки, у основания широких связок матки изогнутым зажимом в околоматочной клетчатке тупым способом проделывают два входа. Для этого зажим внедряют в околоматочную клетчатку у бокового края влагалищной раны ниже внутреннего зева матки, продвигают по ее краю и выводят сзади, в месте отсечения прямокишечно-маточной связки. Здесь зажим раскрывают, захватывают им отсеченный маточный конец прямокишечно-маточной связки и выводят ее на переднюю поверхность шейки матки. То же проделывают и с противоположной стороны.

Оба конца прямокишечно-маточных связок сшивают между собой и с шейкой матки по средней ее линии спереди (б: 1 – маточная труба; 2 – круглая связка матки; 3 – передний листок широкой связки матки; 4 – брюшина пузырно-маточного углубления; 5 – прямокишечно-маточная связка). На заднюю поверхность шейки матки, в местах отсечения прямокишечно-маточных связок, накладывают по 1-2 кетгутовых шва. Кроме того, связки справа и слева дополнительно подшивают узловатыми кетгутовыми швами к шейке матки. После этого матку погружают в брюшную полость, края раны брюшины пузырно-маточного углубления сшивают непрерывным швом или узловатыми кетгутовыми швами. Заднюю стенку мочевого пузыря ушивают кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны соединяют, как при обычной передней кольпорафии. Операцию заканчивают кольпоперинеорафией.

Следовательно, основными моментами операции фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

1. выкраивание и отсепаровка из передней стенки влагалища овального лоскута;

2. отсепаровка мочевого пузыря;

3. обнажение и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;

4. выведение матки в операционную рану;

5. отсечение прямокишечно-маточных связок от надвлагалищной части шейки матки;

6. проведение изогнутых зажимов в околоматочной клетчатке к месту отсечения прямокишечно-маточных связок;

7. выведение связок на переднюю поверхность шейки матки;

8. сшивание прямокишечно-маточных связок между собой и подшивание их к шейке матки;

9. ушивание задней стенки мочевого пузыря;

10. соединение краев влагалищной раны;

11. кольпоперинеорафия, как описано выше.

Срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра

Проведение этой операции рационально при полном выпадении матки у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью, которым более сложная операция не показана по состоянию здоровья.

Сущность операции срединной кольпорафии, о чем говорит и ее название, сводится к сшиванию симметричных раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища после иссечения из них лоскутов одинакового размера и формы.

Операция технически несложна, ее в значительной мере облегчает правильно проведенная инфильтрационная анестезия. Анестезию стенок влагалища проводят, как и при других пластических операциях, еще и с целью гидропрепаровки и безопасности манипулирования при отсепаровке обширных лоскутов стенок влагалища.

Захваченную щипцами шейку матки низводят, при этом влагалище полностью выворачивается, опускаясь ниже половой щели. Из передней стенки влагалища острым скальпелем выкраивают прямоугольный или в виде равнобедренной трапеции лоскут (а).

Широкие стороны лоскута соответствуют продольному разрезу влагалища; одна узкая сторона располагается примерно на 1,5-2 см. кнаружи от наружного отверстия мочеиспускательного канала, а вторая — у переходной складки слизистой оболочки передней части свода влагалища. Если предполагается начинать отсепаровку лоскута по направлению к шейке матки, то зажимами Кохера (или Микулича) захватывают его края у наружного отверстия мочеиспускательного канала и осторожно натягивают. В этом месте отсутствует рыхлая соединительная ткань, поэтому, рассекая плотные ткани скальпелем или ножницами, постепенно и весьма осторожно проникают в этот слой. Соединительнотканные пучки между стенкой влагалища и мочеиспускательным каналом, а затем и мочевым пузырем лучше всего, натягивая, рассекать ножницами, тупыми концами которых следует осторожно отодвигать лоскут и вновь рассекать удерживающие его перемычки. Так постепенно отделяют всю переднюю стенку влагалища.

Необходимо помнить, что атрофированные ткани влагалища у женщин старческого возраста очень непрочны, истончены и при натягивании легко разрываются.

Удалив лоскут, обнаженную раневую поверхность накрывают марлевой салфеткой, а матку отводят к лобковому симфизу так, чтобы вывернутая задняя стенка влагалища была хорошо расправлена. После этого из нее выкраивают такой же по величине и форме лоскут, как и из передней стенки влагалища (б).

Безопаснее и удобнее задний лоскут отсепаровать, начиная от промежности. Наложив зажимы Кохера на края лоскута у промежности, следует, осторожно натягивая, ножницами рассечь плотные, а нередко и рубцово-измененные ткани, удерживающие стенку влагалища у сухожильного центра промежности на протяжении 2-3 см. Рассекая перемычки ножницами и отодвигая их тупыми концами стенку влагалища, постепенно проникают в слой рыхлой соединительной ткани, где лоскут отслаивается легко. После этого тщательно сопоставляют края раны передней и задней стенок влагалища и соединяют обнаженные раневые поверхности узловатыми швами.

Начинают зашивание со стороны шейки матки; тонкие кетгутовые нити протягивают через края раны и завязывают. После этого постепенно сшивают края раны боковых стенок. Для этого кетгутовые нити (№ 3-4) проводят через края раны со стороны слизистой оболочки передней стенки влагалища, где их завязывают (в: 1 – соединение краев влагалищной раны; 2 – шейка матки; г).

Околопузырную и околопрямокишечную клетчатку сшивают узловатыми тонкими кетгутовыми швами. В результате сшивания раневых поверхностей влагалище оказывается соединенным посередине широкой полосой, слева и справа от которой остается по узкому каналу, соединенному со сводом влагалища, в них погружена влагалищная часть шейки матки.

При сшивании раневых поверхностей необходимо следить за тем, чтобы не прошить стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Последний ряд швов на края раны у отверстия влагалища лучше также наложить кетгутовыми нитями, но можно и шелковыми; правда, последние легко прорезаются (д).

Следовательно, основными моментами операции срединной кольпорафии после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

1. выкраивание и отсепаровка равных по форме и величине лоскутов из передней и задней стенок влагалища;

2. соединение краев влагалищных ран, околопузырной и околопрямокишечной клетчатки узловатыми кетгутовыми швами.