Данные мировой статистики о распространенности опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) в современной литературе варьируют в широких пределах. Если некоторые авторы в развитых странах утверждают, что пролапс гениталий встречается лишь у 2-3% женского населения США, то, по мнению авторов из развивающихся стран, заболевание встречается гораздо чаще.

В нашей стране опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин, а у женщин старше 50 лет этот показатель пролапса возрастает до 40% [1, 3, 6]. Изучаемое заболевание имеет широкий возрастной диапазон, и в настоящее время средний возраст больных составляет 50 лет, а удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26%. Таким образом, ОиВВПО относится к патологии, с которой часто встречается врач, но не всегда правильно и своевременно решает вопрос о лечении и реабилитации таких больных.

ОиВВПО - полиэтиологичное заболевание, в его развитии важную роль играют физические, генетические и психологические факторы. Из причин, влияющих на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно особенно выделить следующие: возраст, наследственность, роды, родовые травмы, тяжелая физическая работа и повышение внутрибрюшного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, психосоматическое влияние на гладкую мускулатуру и сосудистые структуры в области малого таза, изменения в продукции половых стероидов, влияющих на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т.п.

Наличие ярко выраженной наследственной предрасположенности, частое сочетание пролапса с грыжами другой локализации, спланхноптозом, варикозной болезнью, гипермобильностью суставов указывают на возможность генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у пациенток с ОиВВПО.

Предлагаемая усовершенствованная медицинская технология, рекомендуемая к применению в повседневной хирургической практике как метод лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, направлена в основном на ликвидацию основных признаков заболевания и не предусматривает восстановление нормального функционального состояния смежных органов и систем. Это требует совершенствования методов оперативного и восстановительного лечения, ибо сама операция не служит полной гарантией успеха без адекватной медицинской и социальной реабилитации.

Диагностика и оперативное лечение опущения

и выпадения внутренних половых органов

У всех больных с ОиВВПО имеются функциональные нарушения, охватывающие практически все органы малого таза, требующие выявления и, следовательно, лечения. Так, часто развивается симптомокомплекс, при котором, наряду с дистопией половых органов, на первый план выступают урологические и проктологические осложнения, заставляющие женщин обращаться за помощью к врачам смежных специальностей: к урологам или проктологам.

Для определения комплекса диагностических мероприятий и выбора метода адекватной хирургической коррекции целесообразно выделение простой и осложненной формы ОиВВПО согласно превалирующим жалобам и анатомическим изменениям верхнего, среднего и нижнего уровней тазового дна.

К простой форме ОиВВПО мы относим анатомическую дистопию стенок влагалища и матки без нарушения функции других тазовых органов (мочевого пузыря, кишечника).

Осложненная форма ОиВВПО включает наряду с собственно ОиВВПО цисто-, ректо-, энтероцеле и нарушение функции кишечника и мочевого пузыря:

1) ОиВВПО, осложненное недержанием мочи при напряжении (НМПН) или в комбинации с ургентной инконтиненцией;

2) ОиВВПО, осложненное дисфункцией прямой кишки;

3) ОиВВПО, осложненное НМПН и дисфункцией прямой кишки;

4) ОиВВПО с выраженным передним или задним энтероцеле.

Многообразие клинических симптомов, полиэтиологичность заболевания, важность выявления причинно-следственных связей в возникновении ОиВВПО диктуют необходимость полного и всестороннего обследования пациенток с этим заболеванием, так как только на основании правильной оценки состояния больных, определения функциональных нарушений, выявления основных причин их возникновения можно выработать рациональный и эффективный комплекс лечебных мероприятий и осуществить полноценную реабилитацию больных.

Максимальная эффективность восстановления здоровья возможна только в том случае, если конкретная программа реабилитации разрабатывается на этапе диагностики и выбора тактики ведения. Успех реабилитационных мероприятий обеспечивается непрерывностью, преемственностью, этапностью и индивидуальным подходом к лечению.

В оперативной гинекологии проблема реабилитации включает в себя вопросы предоперационной подготовки, выбора рациональных методов самой операции, меры профилактики различных по тяжести послеоперационных осложнений, а также проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка

Эффективность операции, профилактика рецидивов заболевания и возможных осложнений во многом определяются качеством предоперационной подготовки.

Доказана высокая эффективность применения препаратов эстриола (овестин 500 мг в свечах) местно в процессе подготовки к влагалищным пластическим операциям и послеоперационному ведению больных постменопаузального возраста с опущением и выпадением внутренних половых органов. Препараты эстриола усиливают пролиферативную активность влагалищного эпителия у женщин пожилого и преклонного возраста.

Всем пациенткам в течение 10-12 дней проводится профилактическая санация влагалища полижинаксом (вагинальные капсулы по 1 штуке на ночь) или клионом-Д (вагинальные таблетки по 1 штуке на ночь). Операции выполняются только при I-II степени чистоты влагалища.

Ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений при влагалищных операциях особого внимания заслуживает исследование свертывающей системы крови. С целью профилактики послеоперационных осложнений, тромбофлебита перед операцией в течение 14-20 дней назначают препараты дезагрегирующего и спазмолитического действия (эскузан, трентал, аспирин, троксевазин, детралекс). При выраженной гиперкоагуляции и хронической венозной недостаточности гепаринотерапию начинают перед операцией.

Выбор метода профилактики и продолжительность антикоагулянтной и дезагрегирующей терапии зависит от наличия факторов риска и врожденной предрасположенности.

Выбор метода операции

Основной этап комплексной реабилитации - сама операция. Рекомендуемые в повседневной хирургической практике методы лечения данной патологии направлены в основном на ликвидацию ведущих признаков заболевания и не предусматривают восстановления нормального функционального состояния смежных органов и систем.

Особую сложность представляют выбор тактики лечения, определение рационального способа оперативного пособия. Они определяются рядом факторов:

1) степенью опущения внутренних половых органов;

2) анатомо-функциональными изменениями органов половой системы;

3) наличием и характером сопутствующего гинекологического заболевания;

4) возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной или менструальной функции;

5) особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;

6) возрастом больной;

7) сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска, связанного с хирургическим и анестезиологическим пособиями.

При опущениях внутренних половых органов, когда последние не достигают преддверия влагалища, и в отсутствие нарушения функций соседних органов возможно консервативное ведение больных с назначением физических упражнений, в частности упражнений Кегеля (изометрические сокращения поперечнополосатых мышечных волокон, входящих в состав тазового дна), ЛФК по Юнусову, включающей произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи. Назначаются препараты экстриола. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению из паллиативных методов следует упомянуть использование пессариев. Однако необходимо учитывать побочный эффект пессариев - возникновение пролежней при длительном их использовании.

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов методом лечения является хирургический. Следует отметить, что ни при какой иной патологии не предложено столько способов хирургического пособия, как при данной. Они исчисляются несколькими сотнями, причем каждый имеет, кроме определенных преимуществ, и недостатки, что в основном выражается в рецидивах заболевания, которые чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и по некоторым данным достигают 33%.

Патогенетически обоснованным является проведение комбинированного оперативного вмешательства, включающего, с одной стороны, пластику тазового дна и стенок влагалища, с другой - укрепление наиболее мощной структуры связочного аппарата - крестцово-маточных связок.

Хирургическое лечение

Абдоминальный доступ. Разработана и рекомендуется к применению комбинированная двухэтапная операция, заключающаяся в укреплении наиболее мощного и легко доступного при чревосечении участка - крестцово-маточных связок - апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружных косых мышц живота, проведенными к ним экстраперитонеально [3, 4, 9-11]. Операция состоит из 2 этапов: I этап -"абдоминальный" (укрепление матки, ее культи или купола влагалища после экстирпации матки апоневротическими лоскутами). II этап - "влагалищный" - кольпоперинеолеваторопластика.

Выполнение апоневротической вагинопексии у пациенток с выраженным ожирением, сахарным диабетом, тяжелым спаечным процессом, с повторными нижнесрединными чревосечениями в анамнезе, вентральными грыжами имеет ограничения и противопоказания. Кроме того, выполнение этой манипуляции увеличивает время операции, что нежелательно у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией. Разработан новый метод вагинопексии связочным аппаратом (круглыми связками) матки (патент # 2242942 от 27.12.2004) [8].

Показанием к вагинопексии связочным аппаратом является ОиВВПО.

Преимуществом этого метода перед другими хирургическими методиками вагинопексии являются:

1) простота исполнения, доступность для любого хирурга, владеющего техникой экстирпации матки;

2) операция не требует дополнительного инструментария и материальных затрат;

3) этап вагинопексии не увеличивает время операции и наркоза, кровопотерю, риск развития интра- и послеоперационных инфекционных осложнений;

4) методика позволяет надежно фиксировать купол влагалища, восстановить анатомическое положение мочевого пузыря и прямой кишки, ликвидировать цисто-, ректоцеле, в отсутствие сфинктерной недостаточности устранить НМПН или значительно улучшить функцию мочевого пузыря;

5) операция выполнима при наличии срединных рубцов на передней брюшной стенке, спаечного процесса, при ожирении, тяжелой экстрагенитальной патологии, что является препятствием для других хирургических технологий.

К недостаткам этой операции относится невозможность сохранения репродуктивной функции, поскольку обязательным условием является гистерэктомия.

Предлагаемая операция состоит из 2 этапов:

I этап - интрафасциальная гистерэктомия и собственно вагинопексия связочным аппаратом;

II этап - кольпоперинеолеваторопластика в отсроченном периоде, через 3-6 мес после операции, хотя возможно и одновременное выполнение с I этапом.

Пластика промежности и влагалища выполняется в отсроченном периоде, что позволяет реально оценить излишек тканей после их адаптации в обыденной жизни и оценить полноту восстановления нарушенной функции мочевого пузыря.

При НМПН II этап дополняется слинговой технологией (TVT-obt или TOT).

Техника интрафасциальной гистерэктомии и вагинопексии связочным аппаратом. Основные этапы интрафасциальной гистерэктомии (см. рисунок ,,).

1. Между зажимами поочередно пересекаются круглые, маточные связки, собственные связки яичников, маточные углы труб или воронко-тазовые связки (при тубэктомии) и прошиваются кетгутом или синтетическими рассасывающимися лигатурами (полигликолид). Широко раскрываются параметрии.

2. Вскрывается пузырно-маточная складка. Мочевой пузырь тупо отводится к лону.

3. Пересекаются пучки маточных сосудов, культи прошиваются и перевязываются лигатурами. Между перевязанными культями сосудистых пучков рассекается предпузырная фасция и отделяется от шейки матки.

4. Поочередно пересекаются кардинальные и крестцово-маточные связки, прошиваются и перевязываются лигатурами. Вскрывается ректовагинальная фасция, мобилизуется шейка матки.

5. Вскрывается влагалищный свод, шейка отсекается от сводов. При измененных стенках влагалища (при полном выпадении) иссекается часть грыжевого мешка (так, чтобы не было укорочения влагалища, но стенки его были натянуты).

6. Культи крестцово-маточных связок, брюшина заднего свода и ректо-вагинальная фасция подшиваются к задней стенке влагалища восьмиобразными швами; пузырно-маточная складка, предпузырная фасция аналогично подшиваются к передней стенке влагалища.

7. Проверяется гемостаз влагалищной трубки.

8. Следующим этапом является собственно вагинопексия связочным аппаратом: культя укороченной круглой связки матки подшивается к крестцово-маточной связке на соответствующей стороне. Другим концом лигатуры прошиваются задняя, передняя стенки влагалища вместе с предпузырной фасцией у бокового свода влагалища восьмиобразным швом (см. рисунок) из нерассасывающегося шовного материала (нити капроновые, полиэфирные, шелковые).

Таким образом, в единый блок фиксируются крестцово-маточная, кардинальная, круглая связки, предпузырная фасция и стенки влагалища. При этом связочный аппарат закрепляет купол влагалища, а круглая связка выполняет подвешивающую функцию. При этой технологии вместе с предпузырной фасцией подтягивается задняя стенка мочевого пузыря, укорачивается предпузырное пространство, что обеспечивает профилактику цистоцеле.

9. Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки и листков широкой маточной связки.

Анатомо-физиологическое обоснование вагинопексии связочным аппаратом заключается в следующем: при проведении этой операции создается возможность фиксации купола влагалища, создаются предпосылки для восстановления гемоциркуляции в верхней и средней третях влагалищной трубки, создается дополнительная мощная связочная структура, которая несет в себе одновременно фиксирующую, подвешивающую и поддерживающую функции, в результате операции изменяется везикоуретральный угол за счет смещения кпереди верхней трети влагалища.

Операция вагинопексии связочным аппаратом используется как профилактическая технология при гистерэктомии у больных с наличием факторов риска выпадения купола влагалища [8]. Фактором риска развития такой патологии после гистерэктомии является не сама операция, а наличие неблагоприятного предшествующего фона: несостоятельности тазовой диафрагмы (травмы в анамнезе), хронического повышения внутрибрюшного давления, врожденной дисплазии соединительной ткани, нарастающей эстрогенной недостаточности (в перименопаузе).

Вагинальный доступ. Выбор способа влагалищного вмешательства зависит от того, какая стенка влагалища опущена, имеется ли ректо- или цистоцеле, опущение или выпадение матки.

При опущении преимущественно задней стенки влагалища и наличии ректоцеле в сочетании с опущением матки у пациенток, планирующих сохранение репродуктивной функции, показаны укрепление матки апоневротическим лоскутом и кольпоперинеолеваторопластика [3]. При сочетании с недержанием газов и кала, если оно обусловлено травмой промежности, операция дополняется пластикой прямой кишки и ее сфинктера. Если же недержание газов и кала обусловлено в основном функциональной неполноценностью тазового дна и имеются данные, указывающие на системную недостаточность соединительнотканных структур, или имеются указания на наследственно обусловленную патологию соединительной ткани, или имеется рецидив заболевания, возникает необходимость (наряду с укреплением матки) дополнительного укрепления тазового дна. Для этих целей рекомендуется использовать синтетические материалы. Лучшими свойствами обладает проленовая сетка (полипропиленовый mesh из монофиламентной нити) [2, 5, 7].

Для пластики передней стенки влагалища и ликвидации цистоцеле также используется проленовая сетка [2, 5, 7, 12, 14].

Пациенткам пожилого возраста, а также больным с сочетанной патологией шейки матки и ее рубцовыми трофическими изменениями при наличии противопоказаний к чревосечению показана влагалищная гистерэктомия. При необходимости она дополняется пластикой передней стенки влагалища с применением проленовой сетки [5, 7].

При наличии симптомов недержания мочи у женщин следует использовать малоинвазивные слинговые операции (уретропексии свободной синтетической петлей).

Послеоперационный период

Рекомендуется активная тактика ведения послеоперационного периода.

1. Адекватное обезболивание в течение всего послеоперационного периода наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, с 3-х суток преимущественно нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак 3,0 мл внутримышечно через день.

2. Ранняя активизация больных. Независимо от объема операции мы поднимаем больных на 1-2-е сутки после операции с предварительным бинтованием нижних конечностей и ограничением положения сидя на 4 нед после пластики задней стенки влагалища и сфинктеропластики.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений включает немедикаментозные мероприятия:

- бинтование эластичным бинтом голеней и бедер;

- ношение эластичных чулок;

- перемежающаяся пневматическая компрессия манжетами, наложенными на голени;

- ранняя активизация больных в послеоперационном периоде.

и медикаментозную профилактику тромбоэмболических осложнений:

1) антикоагулянтную терапию:

- нефракционированный гепарин подкожно в дозе 5000 ЕД каждые 8-12 ч;

- низкомолекулярный гепарин: фраксипарин 0,3-0,6 МЕ/кг;

- клексан 0,2-0,4 МЕ/кг;

- фрагмин 25 000-5000 МЕ/кг.

2) дезагрегационную, ангиопротекторную и спазмолитическую терапию:

- эскузан по 15 капель 3 раза в день,

- трентал,

- ацетилсалициловая кислота (тромбо-АСС),

- троксевазин,

- детралекс.

4. Антибактериальная терапия проводится всем пациенткам группы риска (старше 60 лет, нарушение жирового обмена, наличие хронических очагов инфекции в бронхолегочной и мочевой системах; наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, анемия, недостаточность кровообращения), при длительных и травматичных вмешательствах, всегда при выполнении операции вагинальным доступом, применении избыточной диатермокоагуляции, наличие патологической кровопотери, при использовании синтетических протезов.

Эффективная профилактика бактериальных осложнений достигается при использовании фиксированных комбинаций аминопенициллинов с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат). Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав и аугментин) в дозе 1,2 г вводится внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г (внутривенно капельно).

Для профилактики инфекционных осложнений после операции следует назначать защищенные пенициллины или фторхинолоны (хинолоны) второго поколения, например цифран ОД, содержащий 1000 мг ципрофлоксацина (35% быстрого высвобождения и 65% замедленного). Преимущество данного препарата заключается в его высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий. Вариант: амоксиклав ґ2 (1 таблетка 1,0 г, содержащая 875 мг амоксициллина в форме тригидрата и 125 мг клавулановой кислоты в форме натриевой соли).

Результаты хирургического лечения 158 больных, оперированных в гинекологическом отделении МОНИИАГ за период с 1999 по 2003 г., прослежены в течение от 3 мес до 5 лет. Возраст больных был от 30 до 70 лет. Больные осматривались через 3, 6 и 12 мес после операции, затем ежегодно.

При анализе отдаленных результатов изучались жалобы больных, учитывались субъективная оценка хирургического лечения, данные вагинального и ректального осмотра, а также результаты ультразвукового и уродинамического исследований.

Наиболее важными критериями эффективности хирургического лечения больных с простыми и осложненными формами ОиВВПО мы считаем следующие, представленные в порядке значимости:

1) субъективная оценка больными эффекта операции;

2) комплексная интерпретация симптомов несостоятельности тазовой диафрагмы и функции мочевого пузыря и прямой кишки;

3) данные вагинального и ректального осмотра, подтверждающие правильное анатомическое положение стенок влагалища;

4) данные ультразвукового исследования уретровезикального сегмента с восстановлением анатомических показателей уретры, уретровезикального угла;

5) сроки наблюдения, превышающие 2 года.

Анализируя данные, полученные в результате амбулаторного наблюдения за больными в течение первого года после операции, отмечено следующее: 24 пациентки из 139 с полным и неполным выпадением матки и влагалища через 6 мес после операции субъективно считали себя здоровыми, 9 из них отмечали учащенное мочеиспускание, но мочу при физической нагрузке удерживали. При осмотре купол влагалища стоял высоко. При натуживании стенки влагалища умеренно опускались (до входа во влагалище). Половая щель зияла. Через 6-8 мес после операции им была выполнена кольпоперинеолеваторопластика, в 9 случаях - передняя и задняя пластика влагалища.

В течение последующих 5 лет наблюдения за этими 24 пациентками у 5 (с энтероцеле до операции) рецидивировало умеренное ректоцеле, не требующее хирургической коррекции.

Из остальных 115 больных у 12 сохранилось учащенное мочеиспускание, у 7 - ощущение неполного опорожнения кишечника, 98 пациенток жалоб не предъявляли. Эффект операции оценивали как хороший. При осмотре купол влагалища стоял высоко. Ни в одном случае не было рецидива цисто-, ректоцеле. Признаки несостоятельности тазового дна имелись у всех больных. Через 4-12 мес после операции 90 из них выполнена кольпоперинеолеваторопластика, 25 пациенток от II этапа операции отказались.

При последующем наблюдении в течение 5 лет ни в одном случае не развился рецидив пролапса. Умеренное ректоцеле и запоры беспокоили 12 женщин.

При наблюдении за женщинами в течение 5 лет после операции прогрессирования опущения или выпадения купола влагалища не выявлено ни в одном случае.

Оптимизация лечения пациенток с ОиВВПО, основанная на правильной дооперационной диагностике, определении состояния и функциональных особенностей соединительной ткани и тазового дна, применение адекватного хирургического лечения, позволила добиться высокой эффективности лечения данного заболевания (97,5% при пятилетнем сроке наблюдения). Вагинопексия связочным аппаратом легка в исполнении, не требует специального оборудования и материальных затрат, не увеличивает время операции и наркоза, может быть выполнена у экстрагенитально отягощенных больных, при ожирении, тяжелом спаечном процессе в брюшной полости и малом тазу. Совершенствование методов оперативного лечения ОиВВПО с использованием синтетических протезов позволило улучшить результаты лечения, снизить число рецидивов до 2,5%, повысить качество жизни больных.

Диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов

Обязательным является кольпоскопическое исследование.

Определяется наличие цисто- или ректоцеле. Проводится предварительная оценка функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. имеется ли недержание мочи, газов при напряжении, например при кашле).

Исследования должны включать:

• общий анализ мочи;

• бактериологическое исследование мочи;

• экскреторную урографию;

• уродинамическое исследование.

Больным с опущением и выпадением внутренних половых органов должно проводиться ректальное исследование, при котором обращается внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

В тех случаях, когда предполагается провести органосохраняющую пластическую операцию, а также при наличии сопутствующей патологии матки в комплекс исследования нужно включать специальные методы:

• гистероскопия с проведением диагностического выскабливания,

• УЗИ,

• гормональные исследования,

• исследование мазков для определения флоры и степени чистоты, а также атипических клеток,

• анализ посевов отделяемого из влагалища и т.д.

Профилактика пролапса гениталий

1. Рациональный режим труда и воспитания, начиная с детского возраста, особенно пубертатного.

2. Рациональная тактика ведения беременности и родов. Известно, что не только число родов, но и их характер оказывает решающее влияние на возникновение опущений и выпадений внутренних половых органов и недержания мочи при напряжении. В родах происходят различные внутритазовые повреждения пояснично-крестцового сплетения, вызывающие паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и, как следствие, недержание мочи и кала. Следует стремиться к применению такой методики родоразрешения, при которой мускулатура тазового дна и ее иннервация были бы защищены от повреждения во время родов. Нельзя допускать затяжных родов, особенно II периода. Анатомо-физиологически обосновано своевременное производство медио-латеральной эпизиотомии, преимущественно правосторонней, при которой сохраняется целостность пудендального нерва и, следовательно, в меньшей степени нарушается иннервация мышц тазового дна. Вторым важным моментом является восстановление целостности промежности с правильным сопоставлением тканей.

3. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений и проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза в послеродовом периоде - специальные физические упражнения, лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна с применением анального электрода.

Лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Особую сложность представляет выбор тактики лечения, определение рационального способа оперативного пособия. Он определяется рядом факторов:

1. степенью опущения внутренних половых органов;

2. анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии);

3. возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции;

4. особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;

5. возрастом больных;

6. сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.