Кольпоперинеорафия

При опущении задней стенки влагалища и прямой кишки, при давних разрывах промежности нарушена целость тазового дна, а иногда и наружного сфинктеразаднего прохода и прямой кишки. У таких больных половая щель зияет, задняя стенка влагалища, а со временем и прямая кишка опускаются. В запущенных случаях влагалище выворачивается и матка опускается за пределы половой щели, выпадает. Опущению и выпадению половых органов способствуют тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей), быстрое и резкое похудение, истощение и старение организма. По мере опущения половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки у некоторых больных развивается недержание мочи, особенно при кашле, чиханье, смехе, при натуживании, а также появляются обильные выделения из влагалища. Выделения (бели), вытекая на наружные половые органы, могут вызывать раздражение прилегающих участков кожи. При нарушении целости наружного сфинктера заднего прохода больные страдают частичным или полным недержанием газов и кала. Эти страдания еще более усиливаются, если разорвана и прямая кишка.

Следовательно, оперативное восстановление целости промежности целесообразно у одних больных для профилактики тягостных симптомов опущения и выпадения половых органов, а у других — для устранения этих страданий.

Одним из основных условий успешного проведения операции является полное обезболивание и релаксация мышц тазового дна. Кроме того, весьма рациональной следует признать инфильтрационную анестезию, которая одновременно служит и гидропрепаровкой. Методика проведения обезболивания и гидропрепаровки: по средней линии промежности тонкой инъекционной иглой прокалывают кожу и вводят 3-5 мл. 0,25% раствора новокаина, после чего иглу продвигают вслед за вводимым анестетиком в подслизистую рыхлуюсоединительную ткань задней стенки влагалища по средней ее линии кверху. Длина инъекционной иглы должна быть достаточной для достижения задней части свода влагалища. Затем иглу следует слегка вывести (но не извлекать) и, резко повернув вправо (или влево), продвигать в направлении малой половой губы, постепенно инфильтрируя ее раствором новокаина.

Окончив анестезию одной малой половой губы, оттягивают иглу на себя, поворачивают ее в другую сторону и анестезируют вторую малую половую губу. После этого таким же способом анестезируют боковые стенки влагалища. В заключение анестезии иглу следует оттянуть на себя и, повернув вправо, ввести анестетик в правую мышцу, поднимающую задний проход, а затем в левую. В каждую мышцу для полной анестезии необходимо ввести по 30-40 мл., лучше 0,5% раствора новокаина.

Для производства кольпоперинеорафии из задней стенки влагалища выкраивают треугольный лоскут, основанием которого является граница между кожей промежности и слизистой оболочкой влагалища. В пределах старого разрыва в области задней спайки влагалища накладывают два зажима Кохера (или Микулича), между которыми ножом разрезают кожу (по границе перехода ее в слизистую оболочку влагалища) и подкожную основу (а). Одновременно зажимом или лигатурой можно отметить и верхний угол лоскута, подлежащего удалению. Чем шире влагалище и чем больше опущена его задняя стенка, тем выше должна располагаться вершина треугольника. Безопаснее и технически легче отсепаровать заднюю стенку влагалища снизу. После рассечения кожи и подкожной основы расположенные глубже обычного рубцово измененные ткани следует рассечь ножницами (б).

Концы разреза можно соединить очерчивающим разрезом, верхний угол которого является вершиной намеченного к удалению лоскута. Захватив одним или двумя зажимами край отсепарованного влагалища, натягивают его, а хорошо видимые при этом соединительнотканные пучки, идущие кзади, по направлению к прямой кишке, рассекают ножницами и тупым способом, концами ножниц или тупфером, отделяют стенку влагалища от прямойкишки (в). Постепенно отсепаровывая стенку влагалища до зажима, которым отмечена вершина треугольного лоскута, ножницами или ножом лоскут иссекают. Для лучшего доступа к мышцам, поднимающим задний проход, края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 1-3 см.; избыток иссекают ножницами (г). Обнажать мышцы не следует, так как покрытые апоневрозом, они срастаются прочнее.

Можно отсепаровать лоскут из задней стенки влагалища, начиная сверху. Наметив зажимами на задней стенке влагалища треугольный лоскут, как указано выше, все три зажима соединяют разрезами. Выкроенный треугольный лоскут отсепаровывают, начиная с его вершины. Оттянув вершину лоскута, ножницами подсекают рыхлую соединительную ткань, и отодвигают лоскут книзу. Следует помнить, что пользуясь этим способом, легче ранить прямую кишку, поэтому околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку разъединяют с особой осторожностью, тупым способом, не применяя силы. Лучше рассекать натянутые ткани, чем их разрывать. Далее, захватывая края лоскута зажимами и все время натягивая его, ножницами подсекают ткань, отслаивая намеченную к удалению рубцово-измененную часть влагалища.

Удалив одним из описанных способов лоскут, прямую кишку, если она выступает в полость влагалища или опускается, ушивают кисетным кетгутовым или узловатыми швами, наложенными поперек. После этого обязательно накладывают 2-3 лигатуры (кетгут № 5 или № 6) на внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход, но не завязывают их, так как это затруднило бы дальнейший ход операции (д: 1 – околопрямокишечная и околовлагалищная клетчатка соединена погружными узловатыми кетгутовыми швами, 2 – сшивание мышц, поднимающих задний проход; е: 1 – швы на околопрямокишечной и околовлагалищной клетчатке, 2 – швы на мышцах, поднимающих задний проход). Кровоточащие сосуды следует тщательно перевязать. Края раны лучше соединить узловатыми кетгутовыми швами с прошиванием подлежащей соединительной ткани. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают лигатуры, которые стягивают внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход. Край кожи промежности можно соединить узловатыми шелковыми или кетгутовыми швами с обязательным прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пространства, в котором могла бы образоваться гематома. Швы не следует сильно затягивать, так как при этом ткани промежности отсекаются и прорезываются, вследствие чего не происходит заживления первичным натяжением (ж). Для соединения краев кожи промежности можно пользоваться и металлическими скобками, но в этом случае на подкожную основу следует наложить погружные кетгутовые швы.

Иногда у женщин, не имевших разрыва промежности во время родов, а также у нерожавших, задняя стенка влагалища может опуститься с образованием ректоцеле. В подобных случаях основание иссекаемого лоскута должно быть небольшим, во избежание чрезмерного сужения отверстия влагалища; края же влагалищной раны следует пошире отсепаровать в стороны, чтобы хорошо выделить опущенную переднюю стенку прямой кишки, а затем и тщательно ушить ее. При соединении краев влагалищной раны избытки отсепарованной стенки влагалища следует иссечь, что удобнее сделать ножницами. В остальном, операция выполняется, как и при опущении задней стенки влагалища, развившемся на почве разрыва промежности.

Основные моменты операции кольпоперинеорафии при неполном разрыве промежности и опущении прямой кишки следующие:

1. выкраивание и отсепаровка из задней стенки влагалища треугольного лоскута (лучше и безопаснее снизу);

2. ушивание прямой кишки;

3. наложение швов на мышцы, поднимающие задний проход;

4. соединение краев влагалищной раны;

5. соединение краев раны промежности.

Обычно опущение передней и задней стенок влагалища происходит одновременно с опущением мочевого пузыря и прямой кишки; при этом опускается матка. Оперативное лечение при опущении половых органов должно слагаться, как правило, из трех этапов: передней кольпорафии, кольпоперинеорафии и одной из операций, исправляющих положение матки: вентросуспензии, вентрофиксации или укорочения маточных связок.