ТЕМА: Пневмонии у детей и подростков (Соловьева Л.Г.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Классификация.

2. Основные звенья патогенеза.

3. Методы обследования.

4. Критерии диагностики.

5. Лечение.

6. Диспансеризация.

1

222

Внутрь 3-5 сут.: клиндамицин 300 мг 4 раза/сут., кларитромицин 500 мг 2 раза/сут., рокситромицин 150 мг 2 раза/сут. Панариций:

Внутрь 3-5 сут.: амоксициллин/клавулонат 625 мг 3 раза/сут., клин­дамицин 300 мг 3-4 раза/сут., линкомицин 500 мг 3 раза/сут. Пролежни:

Внутрь 5-10 сут.: амоксициллин/клавулонат 625 мг 3 раза/сут., метро-нидазол 500 мг 2 раза/сут. Рожа:

В/м I раз/2 нед. бензатинпенициллин 2,4 млн. ЕД

Внутрь 10-14 дней: феноксиметилпенициллин 0,5 3 раза/сут.

Альтерантива:

Внутрь 10-14 дней: азитромицин 0,25 1 раз/сут. в 1-й день, кларитро­мицин 0,25 2 раза/сут., клиндамицин 0,3 3-4 раза/сут., рокситромицин 0,15 2 раза/сут., эритромицин 0,25 4 раза/сут., линкомицин 0,6 3 раза/сут.

Инфекционные осложнения укусов человеком и животны­ми:

Лекарственное средство выбора - амоксициллин/клавулонат внутрь 5 сут. 625 мг 3 раза/сут. Альтернативные схемы:

После укуса кошки внутрь 5 сут. доксициклин 100 мг 2 раза/сут. После укуса собаки внутрь 5 сут. клиндамицин 300 мг 4 раза/сут., оф-локсацин 400 мг 2 раза/сут.

1 (осле укуса крысы внутрь 5 сут. доксициклин 100 мг 2 раза/сут. После укуса человеком внутрь 5 сут. клиндамицин 300 мг 4 раза/сут., левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998.- 1230 с.

2. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под ред. И.Н. Денисова. - М.ГЭОТАР-Мед, 2001.-719 с.

3. Практическое руководство по общей врачебной/семейной меди­цинской практике / Под ред. А.Г. Мрочека, Е.А. Воронко - Мн.: БелМАПО, 2003.-622 с.

4. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практи­кующих врачей / В.П. Яковлев, СВ. Яковлев и др.; под общ. ред. В.П. Яковлева, СВ. Яковлева. - М.: Литтерра, 2003. - 1008 с.

3.2.9. Гематология

3.2.9.1.

ТЕМА: Анемии (Силивончик КН.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ: щ

1. Стандартизация оценки анемического синдрома.

2. Железодефицитная анемия.

3. Анемия, связанная с нарушением синтеза ДНК и РНК.

4. Другие анемии.

1. Стандартизация оценки анемического синдрома '

Определение анемии: снижение содержания гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови

Характеристика (градация) анемии:

• по тяжести (уровень гемоглобина): легкая - > 90 г/л, средней тяже­сти - 90-70 г/л, тяжелая < 70 г/л

• по размеру (объему) эритроцитов: микроцитарная, нормоцитарная, макроцитарная

• по величине цветового показателя: гипохромная, нормохромная, гиперхромная

• по способности к регенерации (количество ретикулоцитов): гипоре-генераторная. норморегенераторная, гиперрегенераторная Патофизиологическая классификация анемии:

Острая постгеморрагическая анемия Железодефицитная анемия

Анемия, связанная с нарушением ДНК и РНК (мегалобластная) Гемолитическая анемия Апластическая анемия

Анемия, связанная с нарушением синтеза порфиринов

2. Железодефицитная анемия

Дефицит железа остается самой частой причиной анемии в ми­ре. Наиболее часто железодефицитная анемия (далее - ЖДА) разви­вается у младенцев, дошкольников, подростков и женщин детородно­го возраста, особенно, у беременных.

Железо является необходимым элементом, который представлен в различных системах, является важной составляющей гемоглобина, миоглобина и железосодержащих ферментов.

Железо поступает с пищей в виде солей в двух- и трехвалентной форме, а также в составе гема и всасывается в проксимальной части кишечника. Большая часть пищевого железа - яегемовое (оно содер­жится в основном в растительной пище). Его биодоступность состав­ляет менее 7 % и определяется рядом факторов, которые могут как

2

мешать, так и способствовать абсорбции. Способствует всасыванию железа аскорбиновая кислота, препятствуют - содержащиеся в расти­тельной пище фитаты, инозит, феноловые соединения (таннины), сильные ингибиторы всасывания. Гемовое железо содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты), его меха­низмы всасывания иные, благодаря чему оно усваивается приблизи­тельно на 30 %. В целом только малая часть железа, содержащегося в продуктах, абсорбируется. Обычно ежедневная диета содержит около 5-10 мг железа (гемового и негемового), но всасывается лишь 1-2-2,5 мг железа.

Железо хранится в организме в виде ферритина и гемосидерина. У взрослого здорового человека в среднем содержится около 3-4 г железа, около 60 % (2,4 г) всего железа находится в гемоглобине. Же­лезо критически определяет образование гемоглобина.

Естественные потери происходят в основном через ЖКТ вслед­ствие слущивания эпителия и незначительных кровопотерей (не более 1 мл/сут.) - эти потери эквивалентны 1 мг/сут., но у женщин из-за менструальной потери эти потери повышаются до 2 мг/сут.

Дефицит железа: дефицит общего количества железа, обуслов­ленный несоответствием между возросшими потребностями организ­ма и его поступлением, или потерями, приводящими к отрицательно­му балансу. Когда эти процессы затягиваются, дефицит железа при­водит к ЖДА. Латентный дефицит железа: характеризуется уменьше­нием запасов железа, что характеризуется снижением уровня железа, ферритина, уменьшением насыщения трансферрина при нормальном уровне гемоглобина.

ЖДА (клинически выраженный дефицит железа): после исто­щения запасов железа снижается синтез гемоглобина и других желе­зосодержащих соединений, что на фоне снижения уровня железа, ферритина, уменьшения насыщения трансферрина приводит к сниже­нию уровня гемоглобина.

Основные причины дефицита железа: 1) неадекватное потребле­ние или малая биодоступность железа, содержащегося в пище; 2) на­рушение всасывания, 3) потери крови, 4) большие потребности (бере­менность, лактация и рост в подростковом периоде).

Клинические проявления ЖДА: анемический синдром (сла­бость, утомляемость, одышка, снижение работоспособности, повы­шенная предрасположенность к инфекциям, бледность кожи и конъ­юнктивы, тахикардия, систолический шум над областью сердца), си-деропенический синдром (симптомы трофического поражения кожи и

3

слизистых оболочек - сухость кожи, ломкости ногтей, атрофические процессы пищевода, желудка, сидеропеническая дисфагия, стремле­ние есть несъедобные вещества, влечение к некоторым запахам).

Лабораторные проявления: снижение цветового показателя (<0,8), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCV) (>28 пкг), повышение общей железосвязывающей способности сыво­ротки (ОЖСС) (>56 мкмоль/л), снижение сывороточного ферритина (<15 мкг/л). Лечение

Питание: рекомендации относительно рациона питания (упот­ребление мяса, птицы, рыбы, морепродуктов).

Препараты железа (гемофер, мальтофер, сорбифер, тардиферон, ферроградумет и др.): два этапа лечения: 1) купирование анемии (4-6 недель) и 2) восполнение депо железа (3-5 мес); лечебная суточная доза для купирования анемии составляет 100-200 мг железа, для тера­пии насыщения - 30-60 мг.

Профилактика дефицита железа: среди взрослых проводится в группах риска - беременные и кормящие женщины, доноры крови, женщины фертильного возраста с менструациями более пяти дней, а также при нормальных показателях гемоглобина, но при наличии клинических (сидеропенический синдром) или лабораторных призна­ков дефицита железа.

3. Анемия, связанная с нарушением синтеза ДНК и РНК Основные причины: дефицит витамина Bi2, дефицит фолиевой

кислоты

Основные причины дефицита витамина Bi2: атрофия слизистой оболочки желудка, поражение слизистой оболочки, резекция терми­нального отдела подвздошной кишки; основные причины дефицита фолиевой кислоты: нутритивный дефицит, мальабсорбция.

Клинические проявления: анемия, неврологическая симптома­тика (фуникулярный миелоз), поражения желудочно-кишечного трак­та, желтуха, гепатолиенальный синдром

Лабораторные признаки: анемия (макроцитарная, гиперхромная, гипорегенераторная, тельца Жоли, кольца Кебо); лейкопения, гипер-сегментированные нейтрофилы; тромбоцитопения

Лечение: витамин Bi2 500 мкг в инъекциях; фолиевая кислота

4. Другие анемии Гемолитическая анемия

Клинические проявления: анемия, желтуха, спленомегалия

199

Лабораторные признаки: нормохромная анемия, ретикулоцитоз, возможны специальные признаки (микросфероциты и др.) Лечение: проводится гематологом. Лпластическая анемия

Причины: иммунная, лекарства (левомицетин, анальгин, циме-тидин и др.), токсины, ионизирующее излучение.

Клинические проявления: анемия, кровоточивость, инфекцион­ные осложнения.

Лабораторные проявления: панцитопения (анемия гипорегене-раторная, нейтропения, тромбоцитопения).

Лечение: проводится гематологом.

Анемия, связанная с нарушением синтеза порфиринов

Причины: врожденные и приобретенные (интоксикация свин­цом)

Клинические проявления: анемия.

Лабораторные проявления: анемия гипохромная с высоким со­держанием сывороточного железа.

Лечение: пробное лечение витамином В6.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 1230 с.

2. Практическое руководство для врачей общей (семейной) прак­тики / Под ред. И.Н. Денисова. - М.ГЭОТАР-Мед, 2001. - 719 с.

3. Практическое руководство по общей врачебной/семейной меди­цинской практике / Под ред. А.Г. Мрочека, Е.А. Воронко. - Мн.: БелМАПО, 2003 - 622 с.

4. Смирнова Л.А., Баркар Н.Д. Анемии (клинико-лабораторная ха­рактеристика). - Мн., 1997. - 24 с.

5. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. - М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000. - 448 с.

3.2.11. Медико-социальная экспертиза 3.2.11.1.

ТЕМА: Принципы экспертизы и виды временной

нетрудоспособности (Силивончик КН.) ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Виды временной нетрудоспособности (далее - ВН).

2. Документы, регламентирующие проведение экспертизы ВН, и до­кументы, удостоверяющие временную нетрудоспособность.

200

3. Правила выдачи, продления листа и справки о нетрудоспособности при заболеваниях и других видах временной нетрудоспособности.

4. Сроки ВН.

5. Виды нарушений режима.

6. Частные случаи экспертизы трудоспособности.

1. Виды временной нетрудоспособности

Основания для определения временной нетрудоспособности (далее - ВН): ,

• медицинские: физическая утрата трудоспособности вследствие бо­лезни или травмы)

• социальные: уход за больным членом семьи; уход за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в слу­чае болезни матери или другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком; протезирование с помещением в стационар протез­но-ортопедического предприятия; карантин

• профилактические: беременность и роды; усыновление (удочере­ние) ребенка в возрасте до 3 месяцев или установление над ним опе­ки; санаторно-курортное лечение

2. Документы, регламентирующие проведение экспертизы ВН, и документы, удостоверяющие временную нетрудоспособ­ность

Документы, регламентирующие проведение экспертизы ВН

1. Положение о порядке обеспечения пособиями во ВН, утвержден­ное постановление Совета Министров Республики Беларусь 30.09.1997 № 1290 с внесенными изменениями и дополнениями на 01.09.2000 г.

2. Инструкция о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденная постанов­лением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 09.07.2002 № 52/97.

3. Инструкция по заполнению листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденная постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министер­ства труда и социальной защиты Республики Беларусь 09.07.2002 № 52/97.

4. Положение об экспертизе временной нетрудоспособности и орга­низации реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденное приказом министра здравоохранения Республики Бе­

5

ларусь № 13 от 25.01.1993 г. «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь». Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность (листок и справка о нетрудоспособности)

• Листок нетрудоспособности (далее - ЛН)

• Справка о временной нетрудоспособности

Право на получение ЛН имеют лица, на которых распро­страняется государственное социальное страхование:

Работники из числа граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, работающих в организациях, незави­симо от форм собственности;

Лица, занимающиеся предпринимательской или иной деятель­ностью, при условии уплаты страховых взносов в Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Респуб­лики Беларусь;

Безработные, состоящие на учете в государственной службе за­нятости, в период выполнения ими общественных работ;

Работники из числа граждан государств-участников Содружест­ва Независимых государств в случае возникновения у них ВН в пери­од пребывания на территории Республики Беларусь.

Право на получение справки о ВН имеют лица в следующих случаях:

Безработные, состоящие на учете в государственной службе за­нятости (кроме безработных в период выполнения ими общественных работ);

Военнослужащие, лица рядового и начальствующего состава ор­ганов внутренних дел, финансовых расследований, органов и подраз­делений по чрезвычайным ситуациям в случае обращения в террито­риальные организации за скорой и неотложной медицинской помо­щью и определения при этом у них ВН;

Лица, у которых длительная ВН (более месяца) вследствие забо­левания или травмы наступила в течение месячного срока после увольнения с работы;

Лица, обучающиеся в общих средних, профессионально-технических, средних специальных и высших учебных учреждениях, аспирантуре, клинической ординатуре, в том числе и при выполнении ими сельскохозяйственных работ;

Лица, осуществляющие предпринимательскую или иную дея­тельность, не состоящие на учет в органах Фонда и не уплачивающие страховые взносы.

202

3. Правила выдачи, продления листа и справки о нетрудо­способности при заболеваниях и других видах временной нетру­доспособности

• Право медицинских учреждений на выдачу ЛН

Предоставлено государственным организациям здравоохране­ния независимо от ведомственной принадлежности и негосударствен­ным организациям здравоохранения, имеющим специальное разре­шение (лицензию) на проведение экспертизы ВН и выдачу ДН.

• Не имеют права выдавать ЛН

Областные консультативные поликлиники, диагностические центры, отделения медицинской реабилитации санаториев, санато­рии-профилактории, МРЭК, станции скорой медицинской помощи, станции переливания крови, приемные отделения больниц, Государ­ственная служба медицинских судебных экспертиз, центры гигиены и эпидемиологии, бальнеогрязелечебницы и городские курортные водо­грязелечебницы, дома отдыха, врачебно-физкулътурные диспансеры, дома-интернаты.

• Право медицинских работников на выдачу ЛН

ЛН выдают лечащие врачи после личного осмотра больного на амбулаторном приеме или в стационаре, в том числе врачи-интерны. В случае отстранения от работы в связи с карантином ЛН выдается врачом-инфекционистом, а при его отсутствии - лечащим врачом. Студенты высших медицинских учреждений образования не имеют право выдавать ЛН, за исключением периодов эпидемии гриппа по специальному приказу Минздрава. В организации здравоохранения, где нет врача (сельские участковые больницы, амбулатории), на ФАП право выдавать ЛН может быть предоставлено фельдшеру или аку­шерке. В установленных инструкцией случаях ЛН выдает врачебно-консультационная комиссия.

4. Сроки ВН

Сроки ВН зависят от этиологических факторов, клинических проявлений, стадии, течения болезни и возникающих осложнений. Определенное влияние на сроки ВН оказывают возраст больного, вза­имное отягощение сопутствующих и конкурирующих между собой заболеваний, характер и степень выраженности нарушений функции и др., а также характер работы и условия труда больного.

Главные признаки восстановления трудоспособности:

1. Исчезновение клинических симптомов заболевания или травмы, свидетельствующих о прекращении острого периода заболевания.

2. Наступление периода реконвалесценции.

7

3. Факт восстановления нарушенных функций организма до такой степени, при которой больной без ущерба для своего здоровья мо­жет приступить к своей работе или к работе в облегченных услови­ях.

ВН при различном течении заболевания

1. Острое течение с полным восстановлением нарушенных функций, то есть с выздоровлением, в течение короткого или более продол­жительного времени. Клинический и трудовой прогнозы благопри­ятные, ЛН в связи с этим выдается до восстановления трудоспособ­ности.

2. Острое течение с наклонностью к переходу в хроническое состоя­ние вследствие развития осложнений, остаточных дефектов, де­формаций и т.д. ЛН выдается до того времени, пока трудовой про­гноз представляется благоприятным, то есть до окончания острого периода и образования остаточного дефекта иди деформаций в от­дельных органах и системах.

3. Острое течение с переходом с хроническое, сопровождающееся развитием стойких и необратимых остаточных явлений. Трудовой прогноз сомнительный или неблагоприятный. ЛН выдается до окончания острого периода и перехода заболевания в хроническое течение. Далее таких больных целесообразно направлять на МРЭК для определения инвалидности. Если нет оснований для установ­ления инвалидности, но имеется легкое ограничение трудоспособ­ности (ФК I), больной по заключению ВКК переводится на другую работу.

5. Виды нарушений режима Нарушение режима, предписанного врачом

Неявка на врачебный осмотр в назначенный срок без уважительной причины

Неявка в назначенный срок на освидетельствование во МРЭК

Выезд больного в другую местность без разрешения лечащего врача

или ВКК

6. Частные случаи экспертизы трудоспособности

ВН при профессиональном заболевании ВН при несчастных случаях на производстве ВН при несчастных случаях в быту

ВН при алкогольном, токсикоманическом или наркотическом опьяне­нии

ВН при санаторно-курортном лечении, медицинской реабилитации и спелеолечении

204

ЛН для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом ЛН при направлении в санаторий родителей с детьми ЛН при направлении в отделение медицинской реабилитации санатория

ЛН при направлении воинов-интернационалистов, их жен, а также вдов погибших воинов-интернационалистов в Центр медицин­ской реабилитации воинов-интернационалистов

ЛН при проведении амбулаторного или стационарного этапа медицинской реабилитации

ЛН при направлении больных на спелеолечение СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ