Методика обследования

Общие принципы

• Для осмотра грудной, клетки больной обнажается до пояса, чтобы можно было осмотреть всю грудную клетку; женщины при осмотре спины могут прикрыть грудь.

• Соблюдайте следующий порядок обследования:

• осмотр,

• пальпация,

• пер­куссия,

• аускультация.

Сравните обе половины грудной клетки. При таком сравнении одна из половин служит как бы контрольной.

• Постарайтесь мысленно представить расположение долей лёгких.

• В положении больного сидя исследуйте задние отделы грудной клетки и лёгких. Желательно, чтобы больной сложил руки на груди таким образом, чтобы каждая из кистей лежала на противоположном плече. При таком положении рук лопатки несколько отводятся в стороны и лёгочные поля становятся более доступными для исследования.

• Попросите больного лечь и приступите к исследованию передних отделов грудной клетки и лёгких. Такое положение облегчает обследование у жен­щин с большими молочными железами. Кроме того, при наличии у больно­ го сухих хрипов они лучше выслушиваются в горизонтальном положении. Однако некоторые клиницисты предпочитают проводить исследование, как передних, так и задних отделов грудной клетки в положении больного сидя. Такая методика также приемлема.

• Если больной не может самостоятельно сесть в постели, попросите кого-нибудь помочь удержать его в положении сидя для исследования задних отделов груд­ной клетки. Если это сделать невозможно, поверните больного в постели снача­ла на один, а затем на другой бок. На каждом боку проперкутируйте располо­женное выше лёгкое и выслушайте оба лёгких. Поскольку в расположенном выше лёгком вентиляция более интенсивная, вероятность услышать хрипы и другие патологические дыхательные шумы больше именно в этом лёгком.

Осмотр грудной клетки и оценка дыхания

1. Обратите внимание на частоту, ритмичность, глубину дыхания, а также на уси­лия, затрачиваемые больным при дыхании. Не увеличена ли продолжительность выдоха? В норме взрослый человек дышит без особых усилий, ритмично, с час­тотой 14-20 в минуту, при этом возможны вздохи.

Пример: (Увеличение продолжительности вы­доха является признаком сужения нижних дыхательных путей)

2. Проверьте, нет ли у больного цианоза.

3. Посмотрите, не западают ли надключичные области при вдохе и не сокращают­ся ли при этом грудино-ключично-сосцевидные или другие вспомогательные мыш­цы. В норме эти симптомы отсутствуют.

Пример: (Участие грудино-ключично-сосцевидных мышц в дыхании в состоя­нии покоя свидетельствует о тяжё­лом нарушении дыхания.)

4. Прислушайтесь к дыханию больного. Сопровождается ли оно шумами? Если да, то в какой фазе дыхательного цикла они появляются?

Пример: ( Чаще всего шумное дыхание прояв­ляется в виде стридора, который обус­ловлен обструкцией дыхательных пу­тей на уровне гортани или трахеи).

• Форма ногтей на руках. ( Возможно изменение ногтевых фаланг в виде барабанных палочек).

Положение трахеи, которая в норме расположена по срединной линии.

( Трахея может быть смещена при на­личии выпота в плевральной полости, пневмотораксе или ателектазе лёгкого).

Исследование задних отделов грудной клетки

Осмотр

Встаньте сзади больного и осмотрите его грудную клетку, обращая внимание на её форму и характер движений, в частности на следующее:

• Наличие деформаций и асимметрии

• Патологическое втяжение межреберий при вдохе, которое особенно замет­, но в нижних отделах грудной клетки и часто сопровождается втяжением надключичной области. ( Втяжение межреберий и надключич­ных областей при дыхании наблю­дается при бронхиальной астме, ХОБЛ или обструкции верхних ды­хательных путей).

• Ослабление дыхательных движений или отставание в дыхании одной поло­вины грудной клетки. (Одностороннее отставание грудной клетки в дыхании или ослабление дыхательных движений является признаком поражения лёгкого или плевры на этой стороне).

Пальпация

Пальпация грудной клетки преследует следующие цели:

1. Выявление болезненных участков. Следует тщательно пропальпировать те участки грудной клетки, где больной ощущает боль или имеются очаги поражения.

2. Уточнение характера выявленных при осмотре патологических изменений — опухо­левидных образований, свищей (воспалительных ходов, открывающихся на коже),

3. Дальнейшая оценка дыхательной экскурсии грудной клетки.

4. Определение голосового дрожания. Под голосовым дрожанием понимают вос­приятие на ощупь вибрации голоса больного, проводимого по бронхиальному дереву к стенке грудной клетки. Попросите больного произнести, например, «тридцать три».

Голосовое дрожание ослабляется или отсутствует

• при обструкции бронха,

• скопле­нии жидкости в плевральной по­лости,

• фиброзе плевры,

• при пнев­мотораксе

• при опухолевой инфильтрации.

Голосовое дрожание усилено:

• при повышении проводимости звука, вы­званном уплотнением лёгкого

(на­пример, при долевой пневмонии)