Глава III

Методика исследования периферических артерий и вен

Методика оценки периферической сосудистой системы включает в себя комплексное исследование периферических артерий и вен, поскольку, у преобладающего количества пациентов имеющийся клинический синдром является результатом сочетанного поражения как артериального, так и венозного отдела сосудистой системы конечностей, которые могут существовать одновременно (при первичности каждого из них), либо быть вза1гмообусловленными, при первичности одного и вторичности другого.

3.1 Методика исследования периферических артерий.

Исследование артерий верхних и нижних конечностей проводится .линейным датчиком, работающем в частотном диапазоне от 5 до 10 (15) МГц, оптимально 7 МГц. Повышение частоты сканирования целесообразно при исследовании сосудов дистальных отделов конечностей - кисти, стопы. Ультразвуковому исследованию доступны: подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые, лучевые артерии, а также их крупные ветви на верхних конечностях, бедренные, подколенные, передняя и задняя болынеберцовые артерии, а также их крупные ветви на нижних конечностях.

Сканирование всех артерий, за исключением дистальных отделов локтевой, лучевой, а также, передней и задней бо.льшеберцовых артерий проводят в двух плоскостях - продольной и поперечной. Использование двух плоскостей сканирования позволяет избежать диагностических ошибок.

Исследование артерий верхних конечностей проводится в положении пациента лежа на спине. Для получения изображения устья и первого сегмента подключичной артерии ультразвуковой датчик устанавливается под углом 30-400 к ключице чуть латеральнее яремной вырезки. Второй и начало третьего сегмента подключичной артерии визуализируются при расположении датчика параллельно поверхности ключицы в над- (чаще) или подключичной ямке (реже). Для исследования подмышечной артерии рука пациента поднимается вверх (за голову) и поворачивается кнаружи, исследование проводится по линии, являющейся условные продолжением средней подмышечной на плечо. При сканировании дистальнее по условной линии, соединяющей середину подмышечной впадины и середину локтевой ямки (являющейся проекцией на кожу медиальной борозды двуглавой мышцы) визуализируется плечевая артерия, в проксимальном ее отделе определяется устье глубокой артерии плеча. В локтевой впадине определяется бифуркация плечевой артерии и проксимальные отделы локтевой и лучевой артерий, которые далее прослеживаются по линиям, параллельным медиальной и латеральной поверхностям предплечья. При помещении датчика на ладонную и тыльную поверхность кисти и фаланг пальцев могут быть визуализированы поверхностная и глубокая артериальные дуга кисти, общие и собственные пальцевые артерии.

Визуализация артерий нижних конечностей за исключением подколенной артерии и проксимальных сегментов передней и задней большеберцовых артерий проводится в положении пациента лежа на спине. Исследование артерий нижних конечностей начинают с визуализации дистального отдела брюшной аорты, общих, наружных и внутренних подвздошных артерий, расположенных в брюшной полости. Обследование проводится датчиком конвексного (секторного, векторного) формата с частотой 2,5-5 (8) МГц, оптимальная частота сканирования - 3,5-5 МГц. Для улучшения качества визуализации у пациента из пищевого рациона исключают продукты, вызывающие появление метеоризма, назначают пищеварительные ферменты, активированный уголь и другие сорбенты (за 1-2 дня до обследования). Исследование проводится натощак. Для визуализации дистального отдела брюшной аорты ультразвуковой датчик располагается в точке проекции бифуркации на переднюю брюшную стенку (на уровне пупка или 1-2 см ниже). Общие подвздошные артерии, зона их бифуркации на наружную и внутреннюю подвздошные артерии, устье внутренних подвздошных артерий и наружные подвздошные артерии на всем протяжении визуализируются по условной линии, соединяющей точку проекции бифуркации и внутреннюю треть паховой связки. Бифуркация общих подвздошных артерий располагается на уровне крестцово-подвздошного сочленения.

Общая бедренная артерия определяется в проекции внутренней трети паховой складки, кнаружи (латеральнее) от общей бедренной вены. Зона ее бифуркации, устье глубокой бедренной, а также поверхностная бедренная артерия визуализируются параллельно условной линии соединяющей внутреннюю треть паховой складки и медиальный надмыщелок бедра. Поверхностная бедренная артерия проходит в мышечном ("гунтеровом") канале и в своей средней и нижней трети достаточно глубоко погружена в мышечную массу, что в ряде случаев препятствует оптимальной визуализации артерии, которая необходима при локализации поражения в ее дистальном отделе. Для улучшения качества визуализации рекомендуется снизить частоту сканирования до 5 МГц. При смещении датчика дистально, по линии, соединяющей медиальный надмыщелок бедра и середину подколенной ямки визуализируются подколенная артерия, зона ее бифуркации на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии, проксимальный отдел задней болыпеберцовой артерии. Визуализация устья и проксимального отдела передней болыпеберцовой артерии из этого доступа невозможна в связи с особенностями ее анатомической ориентации. От передней (по отношению к поверхности ультразвукового датчика) поверхности подколенной артерии отходит суральная артерия. Исследование вышеперечисленных сосудов проводится в положении пациента лежа на животе. При расположении датчика по латеральной поверхности голени визуализируется передняя болыпеберцовая артерия. Д\я оценки показателей кровотока в ее дистальном отделе ультразвуковой датчик располагается кпереди от латеральной лодыжки. При сканировании по условной линии, соединяющей середину подколенной ямки и середину линии между пяточной костью и медиальной лодыжкой визуализируется задняя болыпеберцовая артерия, в ее верхней трети определяется устье малоберцовой артерии. При расположении датчика в промежутке между первой и второй плюсневыми костями визуализируется тыльная артерия стопы. Для исследования общих пальцевых артерий ультразвуковой датчик располагают в проекции фаланг пальцев на тыльной поверхности стопы. Визуализация собственных пальцевых артерий возможна в области фаланг пальцев. Для исследования артерий стопы целесообразно сканирование через «гелевую подушку», с использованием технологий энергетического или конвергентного цветового кодирования. Предпочтительным является применение высокочастотных ультразвуковых датчиков (10-15 МГц).

При исследовании артерий верхних и нижних конечностей первично проводится оценка их состояния не на всем протяжении, а в нескольких стандартных диагностических точках. Стандартными диагностическими точками являются зоны, в которых артерия располагается наиболее поверхностно и имеет относительно постоянные анатомические ориентиры. Для артерий верхних конечностей стандартными диагностическими точками являются: устье подключичной артерии, подмышечная артерия в подмышечной ямке, проксимальный и дистальный отделы плечевой артерии, зона ее бифуркации, устья локтевой и лучевой артерии в локтевой ямке, дистальные отделы локтевой и лучевой артерии в области запястья. Для артерий нижних конечностей: дистальный отдел брюшной аорты, устья общих подвздошных артерий, общая бедренная артерия, зона ее бифуркации, устья поверхностной и глубокой бедренных артерий в области паховой связки, подколенная артерия, дистальный отдел задней болыпеберцовой артерии кзади от медиальной лодыжки, передняя болыпеберцовая артерия кпереди от латеральной лодыжки (тыльная артерия стопы в области 1 межпальцевого промежутка). При обнаружении изменений кровотока в одной из исследованных точек более детально, на всем протяжении исследуется сегмент, где локализуется патологический процесс, обусловивший появление данных расстройств.

Наиболее сложными для визуализации и качественной оценки внутрипросветных изменений являются подвздошные артерии, артерии кисти, стопы, предплечья, голени. В случае неудовлетворительного качества визуализации и при наличии клинической симптоматики рекомендуется проведение ангиографического исследования, которое до настоящего времени остается "золотым" стандартом при оценке сосудистой системы.

При исследовании в В-режиме в норме просвет периферических артерий выглядит равномерно эхонегативным образованием чаще всего близкой к прямоугольной форме, ограниченный сверху и снизу двумя эхопозитивными пластинами различной эхогенности - интимой и адвентицией, разделенными эхонегативной линейной структурой - медией. Наименее качественно и достоверно в В-режиме удается оценить состояние просветов и сосудистой стенки артерий предплечья, голени, подвздошных. Поэтому, для оценки их проходимости используют в дополнении к В-режиму данные цветового и спектрального допплеровского режимов, при исследовании поверхностных сосудов малого калибра можно увеличивать частоту датчика. Наиболее достоверно удается оценить состояние комплекса шггима-медиа периферических артерий, включая его толщину, в области общей бедренной артерии. Стандартизованная зона оценки толщины комплекса интима-медиа располагается на 1 см проксимальнее зоны бифуркации общей бедренной артерии. Пограничным считается значение толщины комплекса интима-медиа до 1,1-1,2 мм. В остальных отделах периферической артериальной системы количественная оценка состояния комплекса интима-медиа не проводится.

Аорта, а также все артерии, кровоснабжающие конечности относятся к артериям с высоким периферическим сопротивлением. Получаемый при исследовании их допплеровский спектр характеризуется наличием острого систолического антероградного пика, ретроградного пика в фазу ранней диастолы и положительной (антероградной) волны конечного диастолического возврата - так называемый, магистральный тип кровотока. В некоторых случаях (особенно у лиц молодого возраста) в спектре магистрального типа кровотока может наблюдаться четвертый компонент - ретроградная волна в конце диастолы, связанная с колебаниями пульсового давления в эту фазу сердечного цикла. Амплитуда основных составляющих допплеровского спектра определяется скоростными параметрами кровотока в артериальном русле и зависит от величины сердечного выброса, реологических свойств крови, системного артериального давления и величины периферического сопротивления. Наличие патологических либо возрастных (инволюционных) нарушений кардиальной гемодинамики приводит к симметричном)- снижению скоростных параметров кровотока во всех исследуемых сегментах.

Исчезновение волны ретроградного кровотока в фазу ранней диастолы ассоциируют с гипоперфузионным состоянием. Однако, в ряде случаев, при спектральном анализе кровотока в локтевой, лучевой, передней и задней болыпеберцовых артериях в норме может быть получен допплеровский спектр,

характерный для артерий с низким периферическим сопротивлением, в частности, наружной сонной артерии. Появление такого спектра связано со снижением периферического сопротивления в артериях кисти и стопы при функциональной (например, физической) нагрузке и называется состоянием реактивной гиперемии. Функциональная нагрузка приводит к активации метаболических процессов в мышцах кисти (стопы), что сопровождается артериолярной вазодилатацией. В результате этого возникает снижение общего периферического сопротивления в бассейне артерий, кровоснабжающих кисть (стопу), характеризующееся соответствующими эхографичесюши эквивалентами. С целью разграничения патологического снижения сопротивления вследствие гипоперфузионного синдрома при окклюзирующем поражении конечности (на фоне адекватной коллатеральной компенсации) и состояния реактивной гиперемии, прибегают к искусственному повышению сопротивления в мелких артериях кисти (стопы) путем сжатия кисти в кулак (или путем напряжения мышц стопы при ее максимальном сгибании или разгибании). При состоянии реактивной гиперемии на фоне пробы допплеровский спектр приобретет форму, характерную для артерий с высоким периферическим сопротивлением. При гипоперфузионном состоянии проба не приведет к нормализации допплеровского спектра, а в ряде случаев, спровоцирует усугубление спектральных нарушений. После прекращения пробы в норме при удовлетворительных значениях сосудистой реактивности происходит кратковременное (до 1-2 мин) увеличение скоростных параметров кровотока, сопровождающееся снижением индексов периферического сопротивления. В основе реакции лежит рефлекторный ответ сосудов артериолярного русла на гипоперфрионное состояние, возникшее в результате искусственного повышения сопротивления. Характер реакции после прекращения пробы при первичном гипоперфузионном синдроме зависит от состояния дистального циркуляторного русла и величины коллатеральной компенсации и может не отличаться от такового в норме, быть сниженным или вообще отсутствовать.

При оценке гемодинамики в периферических артериях, в основном, ориентируются на форму допплеровской кривой (тип кровотока), а не на скоростные характеристики кровотока. Выявление на различных уровнях магистрального типа кровотока свидетельствует об отсутствии в просвете сосуда изменений, приводящих к развитию дистального перфузионного дефицита.

И змеряемые (скоростные, диаметры) и расчетные (индексы) параметры кровотока, полученные при исследовании артерий конечностей у 50 лиц в возрасте от 18 до 45 лет приведены в таблице 3.1.

Допустимое снижение скоростных параметром кровотока на каждый нижерасположенный сегмент нижней конечности (аорто-подвздошный, бедренно-подколенный, голень) составляет около 10%, при этом спектральные характеристики кровотока не изменяются на всем протяжении исследуемой конечности. Для верхних конечностей допустимые различия скоростных показателей кровотока между проксимальным (подключичная) и дистальным отделом (локтевая, лучевая) - 20%. При отсутствии патологических изменений отмечается возрастание величин индексов периферического сопротивления, а также систоло-диастолического соотношения от проксимальных отделов артериальной системы конечности к ее дистальным отделам. Степень изменения вышеперечисленных показателей в артериях верхних конечностей как правило меньше, чем в нижних.

Не менее актуальна для периферического артериального кровообращения оценка функционального состояния артерий, прежде всего, дистального циркуляторного русла. Поскольку компенсация гемодинамических нарушений при стеноокклюзирующей патологии осуществляется как за счет коллатерального перераспределения, так и за счет дополнительного расширения артериолярного русла в ответ на ишемическую нагрузку. Кроме оценки функционального состояния артериальной системы конечности нагрузочные пробы позволяют выявить скрытые формы ишемии конечностей, при которых отсутствуют изменения фоновых показателей кровотока. Для анализа функционального состояния артериальной системы конечностей проводится ряд функциональных нагрузочных проб вазодилататорной направленности, активирующих миогенный, метаболический и неврогенный механизмы регуляции сосудистого тонуса.

Для изучения функции метаболического механизма регуляции сосудистого тонуса используют следующие пробы: проба с физической нагрузкой, тредмил-тест. Сохранность функции миогенного механизма оценивают при помощи гипоперфузионной пробы, а также теста с сублингвальным введением 0,5 мг нитроглицерина. Оценка неврогенной регуляции сосудистого тонуса осуществляется при помощи температурных (тепловой, холодовой) и болевой проб.

Изучение артериальной сосудистой реактивности осуществляется в три этапа. Проводится локация кровотока в дистальном отделе одной из артерий конечностей (локтевой, лучевой артерии (в области запястья), задней болыпеберцовой в проекции медиальной лодыжки), тыльной артерии стопы, оцениваются скоростные параметры кровотока и величина индекса пульсации. Вторым этапом является проведение функциональной нагрузочной пробы. На третьем этапе (после предъявления нагрузки) осуществляется динамическая оценка параметров кровотока и расчет индекса реактивности, отображающего положительный прирост показателя усредненной по времени максимальной (средней) скорости кровотока. В случае положительной реакции величина индекса реактивности составляет более 1,1, отрицательная реакция характеризуется значением индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,1. При парадоксальной реакции индекс реактивности менее 0,9.

3.2. Методика исследования периферических вен.

Методика исследования венозной системы конечностей является более трудоемкой, чем артериальной. Это связано с легкой компрессируемостью просветов периферических вен, особенно относящихся к поверхностной системе из-за малого содержания поддерживающих соединительно-тканных и мышечных элементов в стенках вен, что не позволяет получать качественное изображение просветов вен и оценивать корректно показатели кровотока, как фоновые, так и после проведения функциональных нагрузочных проб, а также с достаточно частой вариабельностью их строения и состояния гемодинамики.

Исследование глубоких вен осуществляется параллельно тем же условным линиям, что и визуализация сопутствующих им артериальных стволов в двух плоскостях - продольной, поперечной. При диагностическом исследовании проводится оценка состояния вен только в стандартных точках, по аналогии с артериальной системой, за исключением глубоких вен голени (болыпеберцовых, малоберцовых, суральных), которые исследуются во всех доступных визуализации участках. Сканирование подкожных вен проводится в соответствии с их анатомическим расположением: основного ствола большой подкожной вены - по медиальной поверхности бедра в ее верхней трети, задне-медиальной поверхности бедра - в средней и нижней трети, медиальной поверхности голени - в нижнем сегменте; основного ствола малой подкожной вены - по средней лиши голени на ее задней поверхности. Поверхностные вены верхней конечности при обычном диагностическом исследовании оцениваются в области их слияния с глубокими венами. Трудными для визуализации являются вены предплечья и голени (вследствие их малого диаметра), а также подвздошные вены (в связи с их локализацией). В условиях неудовлетворительного качества визуализации при наличии клинической симптоматики рекомендуется проведение ангиографическое исследование (флебографии).

При исследовании венозной системы необходимо помнить, что даже незначительная компрессия просвета вены датчиком приводит к отклонениям количественных параметров кровотока в вене от их истинных значений. Для улучшения качества визуализации исследование проводится через толстый слой геля (гелевую "подушку") и при возможности - трансмускулярно. При исследовании глубоких вен конечностей дифференцировка их от соответствующих артериальных стволов осуществляется на основании визуальных в В-режиме (более широкий просвет, недифференцируемая на слои сосудистая стенка, наличие клапанов, исчезновение просвета вены при компрессии его датчиком), цветовых допплеровских и спектральных допплеровских критериев (отсутствие пульсирующего кровотока). В норме просвет вены гипо- или анэхогенен, стенка по эхогенности сопоставима с эхогенностью окружающих тканей, при незначительной компрессии вены датчиком просвета легко сжимается. Более достоверные результаты пробы компрессии просвета вены датчиком отмечаются при сканировании просвета вены в поперечной плоскости. Затруднения при компрессии вены датчиком возникают при залегании венозных стволов в толще мышечной массы. При такой локализации для оценки проходимости просвета вены ориентируются на данные цветового и спектрального допплеровского режимов. Венозные клапаны подвижны, на вдохе их створки полностью смыкаются, эхогенность створок сопоставима с эхогенностью окружающих вену тканей. Однако, в связи с низкими показателями их толщины в большинстве случаев качественная визуализация створок затруднена. При исследовании в цветовом допплеровском режиме просвет вены равномерно заполняется цветом внутри окна опроса. В спектральном допплеровском режиме в большинстве периферических вен, за исключением подключичных и подвздошных, регистрируется монофазный кровоток, синхронизированный с дыханием и сердечной деятельностью. Появление дополнительных фаз в допплеровском спектре венозного кровотока может быть связано с дилатацией резистивных сосудов прекапиллярного уровня и передачей пульсации с артериального отдела сосудистой системы конечностей, с усилением влияния кардиальной пульсации (так называемого, присасывающего действия сердца) у лиц молодого возраста, а также изменением характера распространения пульсовой волны кровотока у лиц с сердечной (левожелудочковой) недостаточностью. Кровоток в подключичной вене трехфазный, редко - четырехфазный, в подмышечных, подвздошных - двух (трех) фазный. Сложности при оценке количественных показателей венозного кровотока возникают вследствие синхронизации его с актом дыхания.

Помимо фонового анализа важно изучение изменения показателей венозного кровотока после проведения функциональных нагрузочных проб. Проба дистальной (по отношению к уровню сердца) компрессии направлена на оценку проходимости участка вены между зоной компрессии и зоной локации. При проходимости вены в ответ на компрессию возникает усиление кровотока, сопровождающееся соответствующими эхографическими эквивалентами в цветовом допплеровском режиме усилением цветового прокрашивания с появлением alaising-эффекта; в спектральном допплеровском режиме кратковременным возрастанием амплитуды кровотока. Вторая группа проб направлена на оценку состоятельности клапанного аппарата вен. В основе всех проб лежит искусственное повышение давления в просвете вены перед клапаном (проксимальнее). К ним относятся: кашлевая проба, проба Вальсальвы, дыхательная проба, проба с натуживанием, компрессионная проба Сиге?ла.

Одним из этапов исследования состояния периферических вен является опенка состояния коммуникантных вен, прежде всего, состоятельности их клапанного аппарата. Учитывая малый диаметр коммуникантных вен, при исследовании в В-режиме в норме у большинства пациентов они не визуализируются. Для оценки их состояния, а также направления кровотока в них необходимо применение цветового и спектрального допплеровского режимов. Цветовая картограмма потока в коммуникантных венах соответствует направлению от поверхностной к глубокой вене и в большинстве случаев ориентирована практически параллельно ходу ультразвукового луча или перпендикулярно к продольной оси глубоких вен. В норме кровоток в коммуникантных венах направлен от поверхностных вен к глубоким, поскольку до 85-90% всей оттекающей от конечности крови проходит через систему глубоких вен. В просвете коммуникантных вен имеются клапаны, которые при сохранности их функции препятствуют перетоку крови из системы глубоких вен в систему поверхностных. Клапанная недостаточность коммуникантных вен может явится одной из причин развития варикозного расширения поверхностных вен конечностей. Для улучшения качества визуализации коммуникантных вен нижних конечностей исследование рекомендуется проводить в положении больного стоя, при этом давление в просвете коммуникантных вен, как и в остальных отделах венозной системы конечностей, повышается, просвет их расширяется и визуализация улучшается. На ранних стадиях развития венозной недостаточности исследование кровотока при вертикальном положении пациента облегчает выявление патологических изменений гемодинамики. Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен используют компрессионную пробу Сигела. Искусственное повышение давления в просвете глубокой вены проксимальнее локализации коммуникантной вены при сохранной функции клапана приводит к прекращению кровотока в коммуникантной вене. Если клапан несостоятелен, то в момент проведения пробы по коммуникантной вене появляется кровоток, направленной из глубокой вены в поверхностную. Однако, данная .проба имеет ограниченное применение, поскольку проведение полной компрессии просвета глубокой вены возможно не во всех зонах локализации коммуникантных вен из-за расположения их в глубине мышечной массы.