СОДЕРЖАНИЕ

Введение 2

Глава 1. Методика исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и вен

1. Методика исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий 2

Методика исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных вен 7

Глава 2. Методика транскраниального дуплексного сканирования 10

Глава 3. Методика исследования периферических артерий и вен

1. Методика исследования периферических артерий 20

Методика исследования периферических вен 26

Глава 4. Методика исследования артерий и вен брюшной полости

1. Методика исследования артерий брюшной полости 29

Методика исследования вен брюшной полости 36

Заключение 40

-

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время ультразвуковому исследованию доступны практически все отделы сосудистой системы человека, начиная от крупных магистральных артериальных и венозных сосудов и заканчивая микрососудистой сетью внутренних органов и поверхностных тканей. К основным преимуществам ультразвукового исследования сосудов относятся: неинвазивность и абсолютная безопасность дvя пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, высокая информативность и специфичность получаемых данных, возможность структурной оценки выявляемых внутрипросветных образований, а также изучение состояния сосудистой стенки с диагностикой ранних стадий патологических процессов, оценка функциональных изменений кровотока и резервных возможностей артериальной и венозной систем.

Информативность ультразвукового исследования напрямую зависит от используемой методики обследования, умения трактовать получаемую ультразвуковую картину, знания эхографических эквивалентов основных патологических процессов. Немаловажное значение имеют представления об ультразвуковой картине неизмененных сосудов, а также существующих вариантах нормы.

В представляемом методическом пособии содержатся данные о методиках ультразвукового сканирования различных отделов сосудистой системы, включая экстракраниальные отделы брахиоцефальных артерий, артерии основания мозга, периферические артерии и вены верхних и нижних конечностей, артерии и вены брюшной полости. Кроме того, приводятся нормативные показатели кровотока для описываемых сосудистых систем.

Пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики.

Глава I

Методика исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных

артерий и вен

1.1. Методика исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Для исследования брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне используют ультразвуковые датчики линейного формата с частотой 5-10 МГц.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий производят в положении пациента лежа на спине. Технология исследования сонных артерий предполагает сканирование в трех плоскостях - двух продольных ( передней и задней) и поперечной. Использование трех ц\оскостей сканирования сводит к минимуму риск диагностической ошибки. При исследовании плечеголовного ствола голова пациента поворачивается влево с максимальным подъемом подбородка вверх, иногда целесообразно подкладывать под плечи небольшой валик. Датчик располагается под небольшим углом к ключице латеральнее грудинно-ключичного сочленения, при этом датчик наклоняют на 30-40° по отношению к горизонтальной оси, что позволяет визуализировать дистальный отдел плечеголовного ствола, а также устья общей сонной и подключичной артерий.

При смещении датчика латеральнее, в той же плоскости визуализируется правая подключичная артерия, а иногда и устье правой позвоночной артерии, при отхождении ее от передней или верхней стенки подключичной артерии. При аналогичном положении датчика с противоположной стороны визуализируется левая подключичная артерия и устье левой позвоночной артерии. Визуализация устья левой общей сонной и левой подключичных артерий у большинства пациентов при использовании линейного датчика невозможна в связи их анатомическими особенностями. Для визуализации общей сонной артерии датчик располагается по переднему (или заднему) краю m. sternocleidomastoideus. При проведении исследования в задней продольной плоскости сканирование осуществляется трансмускулярно, что позволяет улучшить качество визуализации структур сосудистой стенки, а также патологических образований в просвете сосуда. Исследование через просвет внутренней яремной вены, при котором она является "акустическим окном", также значительно улучшает качество визуализации стенки и просвета общей сонной артерии. При сканировании внутренней сонной артерии датчик отклоняют в латеральном направлении, при визуализации наружной сонной артерии - в медиальном. В большинстве случаев начальный сегмент внутренней сонной артерии лежит латеральнее относительно наружной сонной артерии, при этом наружная сонная артерия залегает глубже, чем внутренняя сонная артерия. Однако, могут встречаться разнообразные аномалии хода сосудов, поэтому, наличие характерных позиционных признаков не является абсолютным критерием правильности эхолокации. Существует четыре основных критерия дифференциальной диагностики внутренней и наружной сонной артерии при их ультразвуковой визуализации. Первый критерий - позиционный, второй-отличие диаметров сосудов; внутренняя сонная артерия имеет, как правило, больший диаметр, чем наружная сонная артерия. Третий критерий связан с наличием ветвей: наружная сонная артерия достаточно часто дает ветви, у внутренней сонной артерии ветвей на шее нет. Четвертый, и основной критерий - это различие спектральных и скоростных характеристик потока, а также индексов периферического сопротивления. Кроме того, для наружной сонной артерии характерны различные варианты строения, в частности, "рассыпной" тип деления, характеризующийся отхождением от ее устья нескольких стволов примерно равного диаметра. С целью одновременной визуализации ли стального отдела общей сонной артерии и устьев внутренней и наружной сонных артерий при их атипичном расположении, следует производить предварительное сканирование в перпендикулярной ходу сосудов плоскости, после чего, оценив, сосудистую геометрию, пытаться вывести оптимальное изображение при продольном сканировании. При соблюдении всех условий внутренняя сонная артерия может быть визуализирована до ее входа в полость черепа через canalis caroticus, датчик при этом располагается приблизительно под углом 45° к плоскости нижней челюсти в проекции ее угла. Сканирование в поперечной плоскости под углом 40-60° к поверхности шеи. Анатомическими ориентирами для верификации правильности эхолокации являются доли и перешеек щитовидной железы, располагающиеся медиально от общей и наружной сонных артерий, а также внутренняя яремная вена, которая расположена латерально и более поверхностно от общей и внутренней сонных артерий.

При оценке состояния позвоночных артерий голова пациента лежит ровно. Ультразвуковой датчик располагается под углом, близким к 90° по отношению к продольной оси сосуда и поверхности шеи по переднему краю т. stemocleidomastoideus, подбородок максимально поднят вверх. При неудовлетворительном качестве изображения, возможно проведение исследования с расположение датчика в горизонтальной плоскости, непосредственно над поперечными отростками шейных позвонков при повороте головы пациента в противоположную сторону. Описанные методы предназначены для исследования позвоночной артерии в сегментах VI и V2. Сегмент V3 позвоночной артерии визуализируется не всегда. Для получения его изображения, датчик располагают за углом нижней челюсти, плоскость сканирования при этом направляется медиально с ориентацией на внутренний угол контралатеральной глазницы. Сканирование позвоночных артерий, как правило, удается произвести только в одной плоскости -продольной. Учитывая небольшой диаметр позвоночной артерии (в среднем около 3 мм) и ее локализацию (сегмент V2 расположен внутри канала поперечных отростков шейных позвонков) проведение достоверного поперечного сканирования в большинстве случаев затруднительно. Устье правой позвоночной артерии визуализируется чаще, чем устье левой позвоночной артерии, что связано с особенностями анатомического расположения (глубиной залегания) подключичной артерии от которой в ее проксимальном сегменте отходит позвоночная артерия. В ряде случаев качество визуализации можно улучшить путем переразгибания головы пациента с помощью валика, применения ультразвуковых датчиков, работающих с более низкой частотой (3-5 МГц).

В норме сонные и позвоночные артерии имеют прямолинейный ход, нормальный угол расхождения общих сонных артерий в области бифуркации составляет около 30-40°. Неизмененные просветы сосудов имеют эхонегативную структуру. Комплекс интима-медиа однородной эхоструктуры и эхогенности состоит из двух четко дифференцируемых слоев - эхопозитивной интимы (по эхогенности сопоставимой с окружающими сосуд тканями) и эхонегативной медии (по эхогенности сопоставимой с просветом сосуда), поверхность его ровная.

Стандартизованное измерение толщины комплекса интима-медиа в общей сонной артерии производится на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к излучающей поверхности датчика) стенке артерии. Условный норматив для диагностики патологических изменений комплекса интима-медиа в общей сонной артерии - 1,0 мм.

Измерения по передней стенке недопустимы из-за искажения ультразвукового сигнала при двойном (на границах адвентиция-медиа и интима-просвет) прохождении ультразвукового луча из среды с более высокой акустической плотностью в среду с более низким ее значением.

Помимо задней стенки общей сонной артерии существует еще две области, используемые для количественной оценки толщины комплекса интима-медиа: задняя стенка бифуркации общей сонной артерии (условный норматив для диагностики патологических изменений - 1,1 мм), задняя стенка ди стального отдела плечеголовного ствола — 1,2 мм).

При диагностическом сканировании комплекс интима-медиа оценивается в области максимального визуального утолщения.

Средние значения толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий в различных возрастных подгруппах представлены в таблице 1.1.

Таблица 1.1.

Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (по результатам обследования 751 чел.)

Возраст	Мужчины		Женщины		Всего
	Справа	Слева	Справа	слева
230	0,61±0,06 0,5-0,8	0,63±0,07 0,5-0,8	0,6±0,06 0,5-0,7	0,6±0,07 0,5-0,8	0,6110,06 0,5-0,8
31-40	0,67±0,13 0,5-1,3	0,6610,09 0,6-1	0,63±0,08 0,4-1	0,69±0,17 0,6-1,5	0,64Ю,11 0,4-U
41-50	0,97±0,24 0,5-1,6	1.03±0,26 0,6-1,7	0,72-0,17 0,5-1,3	0,77-0,19 0,6-1,5	0,8210,23 0,5-1,6
51-60	1,О6±0,18 0,6-1,7	1,14±0,21 0,7-2	0,92±0,2 0,5-1,4	0,96±0,21 0,6-1,5	0,9910,21 0,5-1,7
>60	1,09±0,18 0,7-2,1	1,18±0,22 0,8-2,5	1±0,2 0,6-1,5	1,1±0,21 0,6-1,6	1,07Ю,19 0,6-2,1
Всего	0,99±0,25 0,5-2,1	1±0,28 0,5-2,5	0,86±0,24 0,4-1,5	0,9±0,25 0,5-1,6	0,9110,24 0,4-2,1

Толщина комплекса интима-медиа увеличивается с возрастом. У мужчин она больше, чем у женщин. Первично изменения толщины комплекса интима-медиа возникают в области физиологической турбуленции, т.е. в бифуркациях артерий. К утолщению комплекса интима-медиа могут приводить: атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, васкулиты, некоторые другие патологические процессы, а также возрастная инволюция. В связи с этим, утолщение комплекса интима-медиа в зонах стандартизованной оценки у лиц старше 60 лет без клинических эквивалентов определенного заболевания не может рассматриваться как патология.

Ориентиром для визуализации позвоночной артерии являются эхографические эквиваленты поперечных отростков шейных позвонков. При получении ультразвуковой картины артерии только в сегменте VI нельзя быть абсолютно уверенным, что это именно позвоночная, а не другая артерия, отходящая от подключичной (щитошейный ствол, мышечная ветвь и др.). Получение эхограммы артериального сосуда внутри канала поперечных отростков шейных позвонков является абсолютным доказательством правильности эхолокации позвоночной артерии. При оценке хода позвоночной артерии необходимо обращать внимание не только на его прямолинейность, но и на уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков шейных позвонков, так как аномалии вхождения в канал могут быть причиной гемодинамических нарушений.

Плечеголовной ствол и подключичные артерии относятся к сосудам с высоким периферическим сопротивлением. В неизмененных артериях получаемый допплеровский спектр характеризуется наличием высокого острого систолического пика, отрицательного пика в фазу ранней диастолы и положительного конечного диастолического пика. Сонные и позвоночные артерии относятся к артериям с низким периферическим сопротивлением с определенной вариабельностью его величины между бассейнами внутренней сонной и позвоночной артерий в сравнении с таковыми общей и наружной сонной артерий. На получаемой догшлеровской кривой (в допплеровском спектре) в норме выделяют 4 основные пика: 1 — систолический пик (зубец) (соответствует максимальному возрастанию скорости кровотока в период изгнания); 2 - катакротический зубец, (соответствует началу периода расслабления); 3 - дикротический зубец (соответствует периоду закрытия аортального клапана); 4 - диастолическая пик и наклонная диастолическая составляющая (соответствует фазе диастолы). Для внутренней сонной и позвоночной артерии характерна более "пологая" вершина и высокая величина диастолической составляющей, в то время как в общей и наружной сонной артерии систолические пики заостренные, диастолическая составляющая низкая. Линейная и объемная скорость кровотока в общей сонной артерии выше, чем во внутренней и наружной сонных артериях. При отсутствии видимых препятствий кровотоку и атипичной сосудистой геометрии в плечеголовном стволе, подключичных, сонных артериях измерение скоростных параметров кровотока осуществляется на одном уровне, оптимально в средней трети визуализируемого сосудистого фрагмента. В случае наличия патологии, оценка скоростных параметров кровотока должна производиться на нескольких уровнях: до, в и за областью локализации патологического процесса (атеросклеротической бляшки, тромба, деформации) с целью наиболее полного описания локального гемодинамического сдвига.

Исследование кровотока в позвоночных артериях необходимо производить в сегментах VI и V2, при возможности - в сегменте V3. Допустимый градиент линейной скорости кровотока между этими сегментами составляет не более 20%. В случае наличия изменений в одном из сегментов, количество зон, в которых измеряется скорость кровотока Должно быть увеличено. Поскольку, в позвоночных артериях патологические процессы, прежде всего, стеноокклюзирующие поражения, локализуются в зонах труднодоступных визуализации, оценка их наличия производится по характеру гемодинамических нарушений, получаемых в доступных визуализации сегментах артерии.

Оценка количественных показателей кровотока должна осуществляться при наличие информации о величине системного артериального давления на момент обследования, а также о его условной «рабочей» (оптимальной) величине. Отсутствие данной информации затрудняет интерпретацию получаемых данных в связи с наличием ауторегуляторных реакций мозговых артерий на экстра- и интракраниальном уровнях при изменениях системного артериального давления относительно его оптимального значения. При повышении артериального давления внутри диапазона функционирования ауторегуляторных механизмов развивается неравномерное многоуровневое ауторегуляторное сужение церебральных артерий, сопровождающееся характерными изменениями показателей мозгового кровотока. При снижении артериального давления развивается ауторегуляторное расширение также сопровождающееся соответствующими допплеровскими признаками. Количественные параметры кровотока, включая объемную скорость, а также величины диаметров магистральных артерий головы по данным разных авторов, оцененные на фоне оптимальных показателей системного артериального давления у лиц в возрасте от 25 до 50 лет представлены в таблице 1.2.

Таблица 1.2.

Линейные и объемные показатели кровотока в магистральных артериях головы на шее у практически здоровых лиц

Сосуд	Авторы, год публикации	Диаметр мм	Vps, sm/s	Ved, sm/s	TAV, sm/s	ТАМХ, sm/s	RI	Р1
ОСА	Schoning М.,1994*	6.3±0.9 4.7-9.7	96±25 50-169	26±6 6-43	25.4±5.4 10-37	40.9±8 15-65	0.72±0.07 0.55-0.9	1.72±0.5 0.91-3.33
	Лелюк В., 1996	5.4±0.1 4.2-6.9	72.5±15.8 50-104	18.2±5.1 9-36	38.9±6.4 15-46	28.6±6.8 15-51	0.74±0.07 0.6-0.87	2.04±0.56 1.1-3.5
ВСА	Schoning* М.,1994	4.8±0.7 3.3-7.2	66±16 36-115	26±6 10-40	24.9±5.2 11-38	37.5±7.7 16-59	0.6±0.07 0.44-0.8	1.08±0.29 0.47-209
	Лелюк В., 1996	4.5±0.6 3-6.3	61.9±14.2 32-100	20.4±5.9 9-35	30.6±7.4 14-45	20.4±5.5 9-35	0.67±0.07 0.5-0.84	1.41±0.5 0.8-2.82
НСА	Schoning* М.,1994	4.1±0.6 2.8-6	83±17 45-136	17±5 9-28	19.6±4.1 11-31	30.7±6.6 18-51	0.79±0.05 0.65-О.9	217±0.51 1.3-3.46
	Лелюк В., 1996	3.6±0.6 2-6	68.2±19.5 37-105	14±4.9 6-27	24.8±7.7 12-43	11.4±4.1 5-26	0.82±0.06 0.62-0.93	236±0.65 1.15-3.95
ПА	Schoning* М.,1994	3.4±0.6 1.8-4.5	48±10 28-71	16±4 8-26	15.6±3.6 9-26	24.3±5.2 14-38	0.66±0.07 0.52-0.83	1.35±0.4 0.8-258
	Лелюк В., 1996	3.3±0.5 1.9-4.4	41.3±10.2 20-61	121±3.7 6-27	20.3±6.2 6-21	12.1±3.6 6-21	0.7±0.07 0.56-0.86	1.5±0.49 0.6-3.0

Примечание: Schoning М., Walter ]., Schetl P. Estimation of cerebral bloodflow through color duplex sonography of the carotidand'vertebralarteries in healthy adults 11 Stroke. 1994. V.25.P. 17-22.

Существуют определенные возрастные закономерности изменения скоростных параметров кровотока и индексов периферического сопротивления. Для лиц молодого возраста (до 35-40 лет) характерны высокие скорости кровотока и повышенные величины индексов периферического сопротивления. Для лиц пожилого возраста более типичным является снижение скоростных показателей кровотока, сопровождающееся повышением индексов периферического сопротивления.

1.2. Методика исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных вен.

Исследование внутренних яремных вен проводится в двух плоскостях сканирования - продольной и поперечной, наружных яремных вен - только в продольной плоскости. При отсутствии патологических изменений просветы вен при ультразвуковом исследовании практически полностью компрессируются из-за низкой эластичности и малой развитости поддерживающего каркаса их стенок. Поэтому, для получения качественной информации о состоянии просвета и гемодинамике рекомендуется исследование через толстый слой геля - "гелевую подушку", либо трансмускулярно.

При исследовании внутренней яремной вены голова пациента лежит ровно, без переразгибания и напряжения в мышцах шеи. При продольном сканировании ультразвуковой датчик располагается параллельно заднему краю т. stemocleidomastoideus в ее проксимальном отделе, и отклоняется в латеральном направлении. Из этой позиции визуализируется устье внутренней яремной вены с остиальным клапаном, который может иметь от одной до трех створок, устье подключичной вены и дистальный отдел плечеголовной вены. При смещении датчика в дистальном направлении последовательно визуализируются сегменты внутренней яремной вены, расположенные параллельно сначала общей, затем внутренней сонной артерии. Внутренняя яремная вена может быть визуализирована до ее выхода из полости черепа через яремное отверстие. При повороте датчика под углом 90° по отношению к первоначальной плоскости сканирования проводится исследование поперечного сечения вены.

Исследование наружной яремной вены начинают от зоны впадения в подключичную, реже внутреннюю яремную вену, визуализируя ее параллельно сегменту VI позвоночной артерии в продольной плоскости. Далее основной ствол наружной яремной вены располагается параллельно верхнему краю поперечных отростков шейных позвонков. По его ходу отходят многочисленные ветви.

При исследовании в В-режиме (продольная плоскость) внутренние, наружные яремные вены визуализируются в виде гипоэхогеннных линейных структур, ограниченных гиперэхогенной сосудистой стенкой, визуально недифференцируемой на слои. У большинства пациентов даже наличие "гелевой" подушки не позволяет без компрессии визуализировать просвет внутренних яремных вен на всем протяжении. Достоверная оценка величины просвета внутренних яремных вен возможна только в области нижней луковицы, где сканирование проводится трансмускулярно через грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. В остальных отделах минимальная компрессия просвета вены датчиком приводит к полному спадению стенок вен и исчезновению просвета. Наружные яремные вены визуализируются на всем протяжении параллельно сегменту VI позвоночной артерии, и далее параллельно сонным артериям. Компрессия наружных яремных вен датчиком приводит к полному спадению просвета. Эхогенность стенок яремных вен однородна, несколько выше эхогенности окружающих вены тканей.

В устье внутренней и наружной яремных вен локализуется клапан. Возможны варианты строения клапанного аппарата яремных вен, отображающиеся в различном количестве створок: от одной до трех. Эхогенность створок клапанов ниже эхогенности стенки вены (по-видимому, за счет малой толщины), створки клапана подвижны, смыкаются в момент вдоха при фоновых дыхательных движениях. Кровоток в яремных венах имеет трех- или четырехфазный характер, синхронизирован с актом дыхания. На вдохе происходит снижение скоростных параметров кровотока, сопровождающееся "сглаживанием" (демпфированием) допплеровской кривой с уменьшением систоло-диастолической модуляции -соотношения амплитуд S и Т пиков. В ответ на выдох наблюдается усиление фазности допплеровской кривой с увеличением скоростных параметров кровотока.

При оценке фазности допплеровской кривой выделяют 3 (либо 4) основные

пика:

А-пик-ретроградный пик, обусловленный сокращением предсердий, наблюдается сразу за Р-пиком на ЭКГ;

S-пик-антероградный пик, характеризующий желудочковую систолу, наблюдается сразу после комплекса QRS на ЭКГ;

Т-пик-антероградный пик, наблюдается при открытии трикуспидального клапана, выявляется после Т-пика на ЭКГ;

V-пик (непостоянный, связан с возрастанием давления в предсердии в конце систолы) - ретроградный, расположена между S и Т-пиками, соответствует Т-пику на ЭКГ.

Для оценки состоятельности клапанного аппарата внутренней яремной вены проводится дыхательная нагрузочная проба.

Точная количественная оценка диаметров и показателей кровотока во внутренних и наружных яремных венах затруднена в связи с циклическими изменениями их величин при акте дыхания. Ориентировочные значения диаметров внутренних и наружных яремных вен и количественные параметры кровотока в них, оцененные на фоне «поверхностного» дыхания представлены в таблице 2.1.

Таблица 2.1

Диаметры и показатели кровотока в яремных венах

Параметры	Диаметр, мм	А см/с	S см/с	Т см/с
	Среднее значение ±стандартное отклонение минимальное-максимальное значения
ВЯВ справа	9,4412,12 5-12,7	9,212,8 5-13	25±11 7-45	17,217,8 7-29
ВЯВ слева	9,01±1,85 5,4-11,5	6,512,27 3-10	19±6,8 12-33	13,7±4,3 9-21
НЯВ справа	3,910,6 2,5-4,5	6,8±1,7 4-10	17,5±6,2 9-29	8,б±3,5 4-16
НЯВ слева	4,2±0,3 3,7-4,8	6,5±1,9 4-11	15,2±3,3 9-20	9,4±3,2 6-15

*Примечанж ВЯВ - внутренняя яремная вена, НЯВ - наружная яремная вена

Анализ полученных данных показывает, что отмечается значительная вариабельность как анатомических, так и гемодинамических количественных параметров в яремных венах. Оценка средних значений и максимальных вариаций параметров позволяет установить нормативный диапазон с целью оценки в будущем наличия патологических изменений.