Клинические анализы в условиях фармакотерапии

11

Т ромбоц ит опения thrombocytopenia [греч . penia бедност ь] – умень-

ш ение впериферич еской крови ч исла т ромбоц ит ов < 180 х 109/л ( < 100 т ромбоц ит ов / 1000 эрит роц ит ов). К ровот еч ения возникаю т , как правило, при ч исле т ромбоц ит ов< 50 х 109/л. К рит ич еское ч исло т ромбоц ит ов(ни- ж е кот орого кровот еч ения закономерны ) = 30 х 109/л. П рич ины : сниж ение продукц ии мегакариоц ит ов; усиление дест рукц ии. И меет мест о при Д В С-

консервированной крови, уремии. Т ромбоц ит опения возмож на при использовании т аких лекарст венны х средст в, как аспирини другие нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е средст ва, ц ефалоспорины , пениц иллины .

Т ромбоц ит опат ия – сниж ение функц иональны х способност ей т ромбоц ит ов. Ч исло т ромбоц ит овприэт омвсегда > 70 х 109/л, а т олерант ност ь

кгепаринуниж е нормы (внорме она около 135 секунд).

Лейкоц ит leucocytus [греч . leukos белы й+ kytos клет ка] – общ ийт ер-

миндля белы х клет ок крови: базофилов, эозинофилов, нейт рофилов, лим-

фоц ит ов, моноц ит ов. Ч исло лейкоц ит оввкровивзрослого ч еловека внорме мож ет индивидуально варьироват ь вдиапазоне 4,0 – 8,8 х 109/л, однако

вподавляю щ ембольш инст ве случ аевонуж е – от 6 до 8 х 109/л (6-8 т ы сяч

в1 мл). У дет ейвнорме ч исло лейкоц ит ов: до 1 года – 6-16 х 109/л, 1-3 го-

да – 9,2-13,8 х 109/л, 13-14 лет – 6-109/л.

В зависимост иот способност и окраш иват ься краской «т риац ид» Э р- лих а лейкоц ит назы ваю т нейт рофилом, эозинофиломили базофилом. В се они содерж ат вц ит оплазме окраш енны е вклю ч ения и назы ваю т ся «грану- лоц ит ами». Гранулоц ит амиявляю т сяимоноц ит ы .

Л ейкоц ит оз leucocytosis – увелич ение ч исла лейкоц ит оввперифери- ч еской крови увзрослого ч еловека > 9 х 109/л: нерезко вы раж енны йЛ .> 9

< 12 х 109/л, умеренны й Л . > 12 < 25 х 109/л, резко вы раж енны й Л . > 25 < 40 х 109/л.

Л ейкемоидная реакц ия effectus leucaemicus [лат . = реакц ия, подобная лейкемии] – сост ояние, х аракт ериз ую щ ееся увелич ениемч исла лейкоц и- т оввпериферич ескойкрови> 40 х 109/л без вы явленияприэт омбласт ны х формклет ок крови. Д ля верификац ии весьма вероят ного при эт омсост оянии лейкоза т ребует ся исследование кост ного мозга (кост номозгового пункт ат а) и/или повт орное исследование крови. Л ейкоц ит оз имеет мест о прибольш инст ве инфекц ионно-воспалит ельны х заболеваний, иногда – при кровот еч ениях , пароксизмальной т ах икардии. П ри инфекц иях лейкоц ит оз носит нейт рофильны й х аракт ер со сдвигом нейт рофильной (лейкоц ит арной) формулы влево – индекссдвига (И С) > 0,08.

Ф изиологич еский лейкоц ит оз: пищ евой, миогенны й, эмоц иональны й, при беременност и (впределах Л = 9-12 х 109/л – не более ч емв1,5 раза от исх одного ч исла лейкоц ит ов). И ндекс сдвига при эт ом в норме. М ех анизмы : 1) ведущ ий– перераспределит ельны й (мобилизац ия лейкоц и-

12

т овкраевого сосудист ого пула и зрелого пула кост ного мозга); 2) продук-

ционны й– миогенны й.

Лейкопения leucopenia [греч . leukos белы й + penia бедност ь] –

уменьш ение ч исла лейкоц ит оввпериферич еской крови < 6 х 109/л: нерез-

ко вы раж енная – до 4 х 109/л, вы раж енная - до 2 х 109/л, т яж ёлая – < 2 х 109/л.

П рич ины лейкопении:

1. У гнет ение миелопоэз а: х ронич еские лейкозы , мет аст азы злокач ест - венны х опух олей вкост ны й моз г; ионизирую щ ие излуч ения, т окси- ч еское дейст вие х имич еских вещ ест в, лекарст венны х средст в; наследст венны е нейт ропении; сист емная пат ология соединит ельной т кани (сист емная красная волч анка, ревмат оидны й арт рит ), бруц еллёз, вирусны е болезни, СП И Д .

2.Задерж ка вы х ода нейт рофилов из кост ного мозга: ост ры й лейкоз , гиперспленизм.

3.У силенное разруш ение лейкоц ит ов(при т яж ёлы х болезнях и болезнях саут оагрессией, подвлияниемх имиот ерапии).

4.П ерераспределение лейкоц ит оввсосудист ойсист еме (ш ок, коллапс, озноб, приёмпищ и, приёмвагот ропны х лекарст венны х средст в, ал-

коголиз м).

Л ейкоц ит арная формула formula leucocytorum [лат . formula модель,

образ; leucocytus лейкоц ит ] – соот нош ение от дельны х видовлейкоц ит овв % от их общ его реального ч исла.

В норме: базофилы = 0-1%; лимфоц ит ы = 18-40%; моноц ит ы = 2-9%; нейт рофилы палоч коядерны е = 1-6%; нейт рофилы сегмент оядерны е = 4570%.

Лимфоц ит lymphocytus [греч . lympha букв. «клю ч евая вода», лимфа

+kytos клет ка] – одна из незернист ы х формлейкоц ит ов. Н азвание обязано больш омуколич ест вулимфоц ит оввлимфе, а т акж е т ому, ч т о при обы ч - нойокраске вформалине ц ит оплазмат ич еские гранулы практ ич ескине вы -

являю т ся. «Л имфоц ит » – собират ельное понят ие для клет ок оч ень пох о- ж их внеш не, но сразны мифункц иями. Н аиболее извест на их функц ия как эффект оровиммунной сист емы , предикат оровреакц ии гиперч увст вит ельност изамедленного т ипа.

Лимфоц ит оз lymphocytosis – увелич ение ч исла лимфоц ит ов в периферич еской крови > 40% (от носит ельны й) или> 2800 в1 мл (абсолю т ны й лимфоц ит оз). П рич ины : приёмнаркот иков, бронх иальная аст ма, коклю ш , инфекц ионны й мононуклеоз , т иреот оксикоз , микседема; лимфоц ит оз при брю ш номи возврат номт ифе, т уберкулёзе, бруц еллёзе – прогност ич ески благоприят ны йпризнак.

Лимфопения (лимфоц ит опения) lymphopenia [греч . penia бедност ь] –

уменьш ение ч исла лимфоц ит ов в периферич еской крови < 18% (от носи- т ельная) или< 1200 в1 мл(абсолю т ная лимфопения). П рич ины : угнет ение лимфопоэза, увелич ение гибели лимфоц ит ов: гнойны е инфекц ии, саркоидоз, сист емная красная волч анка, СП И Д , х ронич еская поч еч ная недост а-

13

т оч ност ь, вирусны е инфекц ии, луч евая болезнь, приёмкорт икост ероидови алкилирую щ их лекарст венны х средст в.

М оноц ит monocytus [греч . mono один+ kytos клет ка] – самы й крупны й лейкоц ит (12-20 мкм) скомпакт ны мядроми от носит ельно ш ирокой

ноц ит оввпериферич ескойкрови> 10-11% (> 800 клет ок в1 мл) – присифилисе, т уберкулёзе, бруц еллёзе, прот озойны х инфекц иях , вирусны х болезнях (краснух а, эпидемич еский парот ит ), скарлат ине, лимфогранулема- т озе, инфекц ионномэндокардит е. П ри инфекц ионноммононуклеозе ч исло моноц ит оввразгаре болезнимож ет дост игат ь 40-50% (прилейкоц ит озе не более 20-25 т ы с. в1 млилимфоц ит озе в50-70%).

М оноц ит опения monocytopenia [греч . penia бедност ь] – уменьш ение ч исла моноц ит оввпериферич ескойкрови< 3% (< 200 клет ок в1 мл). Ф е- номенвклинике изуч енслабо. М оноц ит опения наблю дает ся при апласт и- ч еской анемии, сист емной красной волч анке, ревмат оидном арт рит е, СП И Д е, после примененияa-инт ерферона ифакт оранекроза опух оли.

Базофил basophylus [греч . basis основание + phylia лю бовь, склон-

ност ь] – лейкоц ит , х орош о окраш иваю щ ийся основны ми красит елями. В норме впериферич ескойкровисодерж ит ся0-1% базофилов.

Базофилия – увелич ение ч исла базофиловвкрови. Н аблю дает ся при х ронич ескоммиелолейкозе, т иреот оксикозе, впредменст руальномпериоде уж енщ ин.

Гранулоц ит ы granulocytes [лат . granulum зёрны ш ко + cytus клет ка] –

лейкоц ит ы , содерж ащ ие зернист ост ь в ц ит оплазме: базофилы , эозинофилы , нейт рофилы , моноц ит ы . Синоним: миелоц ит ы (подразумевает ся их кост номозговое (греч . myelos мозг) происх ож дение).

А гранулоц ит оз – сниж ение ч исла гранулоц ит оввкровидо < 500/ мл. Э озинофил eosynophylus [греч . Eos (розовая) богиня ут ренней зари; лат . ранний, розовы й + греч . phylia лю бовь] – лейкоц ит , содерж ащ ий

больш ое колич ест во гранул, окраш иваю щ их ся вж елт оват о-красны й ц вет . Ц ит оплазма эозинофила из -за больш ого колич ест ва гранул мало замет на, окраш ивает ся вслабо-голубойц вет . В норме впериферич ескойкрови= 0- 5% эозинофилов(0-300 в1 мл). Гранулы эозинофиловсодерж ат больш ое колич ест во ант игист аминны х вещ ест в, ант ипаразит арны йщ елоч ной белок идр.

Э озинофилия eosynophylia – увелич ение ч исла эозинофиловвпериферич ескойкрови> 5% (> 0,3 х 109/л). И меет мест о приаллергич еских реакц иях немедленного т ипа, гельминт озах , в ст адии вы здоровления от ин-

14

фекц ионны х болезней, а т акж е при х ронич ескомпанкреат ит е, лимфогранулемат озе, х ронич ескоммиелолейкозе, сист емной склеродермии, узелковомпериарт ериит е, приприёме ант ибиот иков, сульфаниламидов, П А СК .

Э озинопения eosynopenia – уменьш ение ч исла эозинофилов в периферич еской крови < 0,5% ( < 0,2 х 109/ л). И меет мест о во время пика аллергич еских реакц ий немедленного т ипа (эозинофилы вэт о время нах о- дят ся, восновном, не вкрови, а воч аге аллергич еского воспаления!). Э о- зинопениясопровож дает апласт ич еские иВ 12 дефиц ит ны е анемии.

Н ейт рофил neutrophylus [лат . neuter ни вт у ни вдругую ст орону + греч . phylia лю бовь] – лейкоц ит , воспринимаю щ ийикислы е (эозин), иосновны е (аз урII) компонент ы красит еля (окраска по Романовскому). Размеры клет ок = 10-12 мкм; ц ит оплазма бледно-розового, зернист ост ь – розова- т о-синего илифиолет ового ц вет а. В зависимост иот формы ядра вы деляю т нейт рофилы : палоч коядерны е (ядро в форме лент ы ), сегмент ированны е (ядро разделено на от дельны е сегмент ы различ ной велич ины и формы ). О бы ч ное колич ест во ядерны х сегмент овунейт рофилов= 2-5. Н ейт рофилы сколич ест вомядерны х сегмент ов³ 8-12 назы ваю т полисегмент ированы ми нейт рофилами или полиядерны ми лейкоц ит ами (П Я Л ). В ы деляю т т акж е молоды е формы нейт рофилов: мет амиелоц ит имиелоц ит .

Н ейт рофиловвкровивнорме:

палоч коядерны х = 1- 6% (0,04-0,3 х 109/л), сегмент оядерны х = 4772% (2,0-5,5 х 109/л).

Ф ункц иинейт рофилов: фагоц ит оз, вы работ ка перикисей.

Н ейт рофилез – увелич ение ч исла нейт рофилов(абсолю т ны й или от - носит ельны й– в% от общ его ч исла лейкоц ит ов) – наблю дает сяпривоспалит ельны х проц ессах разнойэт иологии, после кровот еч ений, прибеременност и, после спленэкт омииидр.

Н ейт ропения – уменьш ение ч исла нейт рофиловвкрови – имеет мест о при вирусны х болезнях (грипп, болезнь Бот кина, вет ряная оспа, полиомиелит ), малярии, т яж ёломсепсисе, диссеминированномт уберкулёз е, гипоплазии кост ного мозга, при приёме ц ит ост ат иков, сульфаниламидов, амидопирина, реопирина, некот оры х ант ибиот иков.

П анц ит опения pancytopenia [греч . pan – весь] – уменьш ение ч исла всех форменны х элемент овкрови.

СО Э – скорост ь оседания эрит роц ит овили СО Ф Э К – скорост ь осе-

дания форменны х элемент овкрови velocitas haemaggregationis [лат . velocitas скорост ь; haema кровь, aggregatio образование скоплений] – свойст во форменны х элемент овкрови (всех , не т олько эрит роц ит ов, но эрит роц ит ы сост авляю т подавляю щ ее больш инст во клет ок крови) к агрегац ии и осаж - дению на дне сосуда (пробирки) при условии обеспеч ения несвёрт ы ваю - щ егосясост ояниякрови. Синоним: РО Э – реакц ияоседанияэрит роц ит ов– уст аревш ийт ермин).

Согласно законуСт окса, СО Э прямо пропорц иональна квадрат ура-

ны х проц ессах . П ри эт омувелич ение СО Э т ребует «разгонного» времени (≈ несколько дней). У меньш ение СО Э от ст аёт от скорост и исч езновения воспалит ельного проц есса, поэт омуваж на оц енка динамики СО Э . Замедление СО Э х аракт ерно дляэрит роц ит озов.

В клинике нах одит применение английский синонимСО Э – velocity of sedimentation of erythrocytes (blood).

Л екарст венные средст ва и пат ологи я крови

Осн овн ы е м еха н измы лека р ствен н о-ин дуцир ова н н ойа н ем ии

Д енат урац иягемоглобина прямая:

препарат ы меди, свинц а, золот а, х имот рипсин, эуфиллин, аспирин, димедрол, вит амины группы В , х лорат ы и, даж е, преднизолон.

Д енат урац ия гемоглобина оксидант ная (пут ём образования мет - и сульфогемоглобина):

сульфаниламиды , сульфоны , фенац ет ин, салиц илат ы , х лорат ы , кислород, мет иленовы й синий (у новорож денны х ), нит рит ы и нит рат ы , резорц ин.

Гапт еновы ймех аниз м П ри использовании больш их доз Л С происх одит адсорбц ия Л С на

эрит роц ит ах – опсонизац ия(«окут ы вание»):

пениц иллины , ц ефалоспорины , т ет рац иклины .

А ут оиммунны й мех анизм(образование аут оант ит ел после длит ельного примененияЛ С):

альфа-мет илдопа.

И ммуннокомплексны й мех анизм (депозиц ия (оседание) ант илекарст венны х ант ит ел на поверх ност иэрит роц ит овсобразованием иммунны х комплексов):

аспирин, лейкеран, фенац ет ин, х инидин, рифампиц ин, ц ефот аксим, 5-фт орурац ил, изониазид, т иазиды .

Н есколько мех анизмоводновременно:

клофелин, ст репт омиц ин(гапт еновы й+ аут оиммунны й) идр.

ЛС используем ы е длястим уляцииэр итр опоэза

Железа закисного сульфат (лакт ат ), феррум-лек, ферковен, фербит ол,

жект офер, феррлец ит , ферроц ерон, ферроплекс, акт иферрин, феню льс,

16

феррогемат оген, сорбифер, вит рум, дурулес, феррет аб, ферро-фольгамма, эрит рост им (эпоэт ин бет а), эпрекс (эпоэт ин альфа); гидроксикобаламин, ц ианкобаламин (вит амин В 12), вит амакс, мульт и-т абс, мульт ивит а плю с, дуовит , аскорбиновая кислот а (вит амин С), фолиевая кислот а (вит амин В с), кальц иумфоменат -эбеве, бат илол.

вы ш ат ь 300-400 мг(далее доз уувелич иват ь бессмы сленно!). Ф изиологич е- скаяпот ребност ь Fe2+ = 20-30 мг!

У ч ит ы ваю т доз уж елеза вст андарт ной фасовке препарат а и рассч и- т ы ваю т т ребуемое колич ест во на курсина день.

П ример. Ф еррум-Л ек содерж ит в 1 ампуле (2 мл) для в/мвведения 0,1=100 мгт рёх основного ж елеза вкомплексе смальт озой(в1 мл= 50 мг). О т сю да на курспот ребует ся 1050,5 : 50 ≈ 21 мл. П репарат мож ет бы т ь введёнв/мв6 дней: 1 день – 4 мл, 2-ой– 4 мл, 3-ий– 4 мл, 4-ы й– 4 мл, 5-ы й– 4 мл, 6-ой– 2 мл.

2) К урсоваядоза рассч ит ы вает сяпо формуле: Д оза курсоваяFe, мг= М Т х (78 – 0,35 Hb г/л).

3) К урсоваядоза рассч ит ы вает сяпо формуле: Д оза курсоваяFe, мг= М Т х (100 – Hb г/л) х 0,66.

4) К урсовая доза рассч ит ы вает ся, исх одя из принц ипиальной уст ановки, ч т о она не долж на превы ш ат ь 5 мг/кг/сут – взрослы м, 5-8 мг/кг/сут – (per os) дет ямдо 3-х лет , или не более 100 мг/сут парен- т ерально.

Э т о полност ью насы щ ает т рансферрин.

В се расч ёт ы по ж елез управомерны , еслиреч ь идёт о сидеропривной, т .е. ж елезодефиц ит нойанемии– принизких знач ениях сы ворот оч ного ж е- леза (внорме умуж ч ин= 14,3-26,0, у ж енщ ин= 10,7-21,5 мкмоль/л. Д ля пополнения запасовж елеза т ерапию проводят ещ ё в т еч ение 12 мес(физиологич еские дозы ).

На зн а ч ен ие вита мин а В12 ифолиевойкислоты

Ф изиологич еская сут оч ная пот ребност ь ч еловека в вит амине В 12 = 10-15 мкг. П репарат ы вит . В 12 содерж ат обы ч но 50, 100, 200 и500 мкг.

Д озирование – эмпирич еское – от 50 до 500 мкг1 раз в2 дня (ч ащ е – 200-400 мкг), недонош енны мдет ям– 30 мкг/сут вт еч . 15 дней. Д озы вит .

17

В 12 > 1000 мкгвы зы ваю т т оксич еское влияние на белкиипот ерю их смо- ч ой.

Ф изиологич еская сут оч ная пот ребност ь вфолиевойкислот е ≈ 200 мг (взрослы е), 25 мкг(дет и1-6 мес). П рименение препарат овоправдано улиц снаруш ениемсозревания мегалобласт ов. В сасы вание ( в 12-т и перст ной киш ке) т ребует (как и всасы вание вит . В 12) внут реннего факт ора К аст ла – спец ифич еского гликопрот еина, вы рабат ы ваемого слизист ойж елудка. Ф о- лиевая кислот а сост оит из парааминобензойной кислот ы (П А БК ) и 2-3 ос- т ат ков глут аминовой кислот ы . А нт агонист П А БК П А СК вы зы вает дефи- ц ит фолиевойкислот ы . П ринедост ат оч ност ифолиевойкислот ы , как иви- т амина В 12, развивает ся мегалобласт ная (гиперх ромная!) анемия. В аж ней- ш ее от лич ие: придефиц ит е фолиевойкислот ы нет рет икулоц ит оза.

Д озирование фолиевойкислот ы – эмпирич еское – 1-5 –10 мг/сут .

ЛС , н а иболее ча сто вы зы ва ющ ие угн етен ие лейкопоэза :

нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е препарат ы (амидопирин, бу- т адион), соединенияазот а, серебра, рт ут и, висмут а, алкилирую щ ие средст - ва, ц ит ост ат ики, аминогликозиды , левомиц ет ин, нейролепт ики (аминазин, элениумидр.), ант игист аминны е средст ва.

С р едства , р екомен дуемы е длястим уляциилейкопоэза

С р едства , н а иболее ч а сто угн ета ющ ие фун кциитр ом боцитов:

нест ероидны е прот ивовоспалит ельны е средст ва; ант иагрегант ы (т иклопидин, курант ил, прост ац иклин); ант икоагулянт ы , фибринолит ики (гепа-

18

рин, ст репт окиназа, урокиназа), прот ивоопух олевы е средст ва (даунорубиц ин и др.), ц ефалоспорины , аминогликозиды , т ет рац иклины , левомиц ет ин, линкозамиды (линкомиц ин, клиндамиц ин), рист омиц ин; прот ивовирусны е средст ва (ац икловир, ганц икловир, видарабин); ц ит ост ат ики (азат иоприн, ц иклофосфанидр.); глю кокорт икост ероиды , фуросемид; эт анол.

Ан тикоа гулян ты , а н тиа гр ега н ты , фибр ин олитики

20

цин, исепамиц ин, канамиц ин, нет илми-

цин, сизомиц ин, ст репт омиц ин, т обрами-

цин:

-лейкопения

-т ромбоц ит опения

-т ромбоц ит опения

Полимиксины : М , В , Е :