Классификация

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

Стенокардия

Стенокардия напряжения

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса

Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)

Вазоспастическая стенокардия

Инфаркт миокарда

Постинфарктный кардиосклероз

Нарушения сердечного ритма

Сердечная недостаточность

Клиника:

Типичная: 1.боль за грудиной 2-5 мин с иррадиацией в левую руку, спину, нижнюю челюсть, 2.связана с ФН или стрессом,3. исчезает в покое или при приеме НГ.

NB! Четкая зависимость симптомов от ФН.

Атипичная – 2 из 3х с-мов.

• Вазоспастическая стенокардия – болевой приступ в грудной клетке, вызванный ишемией миокарда в покое – вне связи с ФН, сопровождается элевацией ST на ЭКГ. Вызвана спазмом КА, а не повышением потребности миокарда в кислороде..

Факторы риска: холод, курение, нарушения электролитного баланса, наркотики, аутоиммунные заболевания.

С-мы: более молодой возраст, нет ФР атеросклероза, боль очень сильная, ночью, интенсивность не меняется с течением времени и толерантность к ФН у пациентов сохранена.

Диагностика: На ЭКГ во время приступа выраженная элевация сегмента ST.

• Одновременное выявление во многих отведениях – предиктор внезапной смерти

• Инверсия Т и увеличение амплитуды R - предиктор желудочковых аритмий, св. как с гипоперфузией, так и с реперфузией.

ЭХО-КС во время приступа нарушения локальной сократимости.

Инвазивно: КАГ спазм во время пробы (холодовая, с АцХ, гистамином, дофамином).

• Микрососудистая стенокардия – дисфункция мелких КА, чрезмерная вазоконстрикция. По КАГ не видно, т.к. слишком мелкие сосуды.

• Безболевая ишемия 1 тип – полностью безболевая ишемия.2 тип сочетание. При СД вероятность ББИ возрастает.

Диагностика ИБС:

• ЭКГ во время или сразу после приступа: специф. признак – Q (перенесенный инфаркт). Если во время приступа без изменений – ИБС искл.

• ЭХО оценка сократ. Ф-ции, ФВ ЛЖ, диастол. Ф-я Рентген (легкие, расширение cor)

• Велоэргометрия

• Липидный спектр

• Печеночные Ферменты

• Монитор ЭКГ (аритмии? Вазоспаст. Ст.?)

• УЗИ сонных (атеросклероз)

• ОАК (гемоглобин, лейкоц)

• Креатинин, СКФ

• Натрийуретический пептид при ХСН.

ФК при Ст.Н.: Оценивают при скорости 120шагов в мин. Динамику на фоне лечения проверяют по ходьбе по коридору).Эффективность лечения: снижение частоты приступов более чем в 2 раза, повышение переносимости ФН (по коридору ) Если на 2х препаратах сохраняется ФК 2 – добавляем препараты.

ФК1 Более 500м

ФК2 -  200-500 м.

ФК 3 - 100- 200 м.

ФК 4  - 100 м.

Тактика при стабильной ИБС.

Улучшают прогноз, обязательно к назначению:

Антитромбоцитарные ср-ва. Блокируют ЦОГ 1 – синтез Тромбоксана А2.Аспирин 75 мг в сут. Кишечнорастворимые формы Тромбо АСС, Аспирин Кардио. Буферизированные – меньше побочки – Кардиомагнил.

Не рекомендовано при СД,АГ, ХБП, Дислипидемии.?

Тиенопиридины: При ИБС Клопидогрел – блокирует активацию тромбоцитов путем селективного и необратимого ингибирования связывания АДФ с рецепторами тромбоцитов. Показания при ИБС – непереносимость аспирина, атеросклероз периферич. артерий.

Комбинированная терапия только после ОИМ, АКШ.

Статины улучшают прогноз, снижают смертность. Ингибитор ГМГ КоА редуктазы – фермента, уч.в синтезе холестерина. Захват ЛПНП из крови в гепатоциты ( повышается экспрессия рецепторов к Х ЛПНП в гепатоцитах).

Препараты: Аторвастатин, Розувастатин.

Эзетимиб – снижает абсорбцию ХС в кишечнике, блокирует белок Ньюмана – Пика, кот. транспортирует ХС чз стенку кишечника. (Липримар 80 мг).

Побочка:

1. головная боль, диспепсия,

2. гепатотоксичность.(повышение трансаминаз менее 3х норм – продолж лечение,Контроль через 4-6 нед; более 3х норм – отмена или снижение дозы – контроль чз 3-4 недени – возобновить.

3. Миалгии ( повышение КФК более чем в 5 раз – отмена, функция почек, контроль каждые 2 недели; менее 5 Норм – контроль регулярно).

4. Рабдомиолиз

5. Печеночная нед-ть.

NB! Повышают новые случаи СД, катаракты, когнитивных нарушений.

Тактика:

1. Оценить риск ССО для выбора целевого уровня ЛПНП (это уровень, при котором наименьщая смертность и осложнения)

• Очень высокий – ЦУ менее 1,8 ммоль/л

• Высокий - менее 2,5 ммоль/л

• Умеренный- менее 3, 0 ммоль

2. Рассчитать процент снижения до ЦУ либо на 50% от исходного (Розувастатин 20 мг 52%; 10 мг 46%)

Высокая интенсивность(более 50%) аторвастатин 40-80 мг; розувастатин 20-40 мг

Средняя (30-50%)Ат 10-20 мг, Роз 5-10 мг

Низкая - левастатин 20 мг.

Обязательно: при СД, ХС больше 5 ммоль/л, Клиника атеросклероза.

Гипертриглицеридемия повышает риск развития панкреонекроза. Лечить: фибраты, никотиновая к-та, ПНЖК. Трайкор 145 мг /сут. Выше 2,3 моль/л –медикаментозно.

ИАПФ Кардионефропротекторы. Назначать в полной дозе. Титровать.

Класс 1 липофильные лекарства – капотен

Класс 2А липофильные пролекарства – выводятся почками - периндоприл, эналаприл