ОКС: вкл. Любую группу с-мов и признаков, позволяющих заподозрить ИМ или НС, вкл

• ОИМ,

• ИмcST и без ST,

• ИМ по ферментам и биомаркерам,

• по поздним ЭКГ признакам.

• НестСтенок.

Подъем ST следствие трансмуральной ишемии и возникает при полной окклюзии одной из магистральных КА.

ИМ – некроз кардиомиоцитов в результате ишемии.

Критерии ОИМ:

1.повышение маркеров некроза миокарда

+ один из следующих признаков:

2.С-мы ишемии

Новые значительные изменения ST-Т или вновь возникшая БЛНПГ

Патолог. Q

Нарушение локальной сократимости миокарда при ЭХО

Коронарный тромбоз при КАГ и аутопсии.

Ранее перенесенный ИМ:

патолог. Q

нарушение локальной сократимости

По аутопсии.

ОКС без ST (мелкоочаговый)преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность зубцов Т.

Пристеночный тромбоз КА, признаки некроза миокарда обусловлены эмболиями мелких сосудов фрагментами тромба. ТЛТ не эффективна.

Развивающийся ОИМ до 6 часов

ОИМ 6 ч – 7 сут

Заживающий 7-28 сут.

Рубцующийся с 29 сут.

Типы ИМ:

1 тип ИМ – разрушение атеросклеротической бляшки

2 тип ИМ – рез-т ишемии, повышение потребности миокарда в кислороде ( спазм КА)

3 тип ИМ - внезапная сердечная смерть ( не успели определить маркеры)

4а тип ЧКВ

4б тип тромбоз стента

5 тип ИМ АКШ.

Клиника

• Типичный: ангинозная боль, чувство страха смерти, повышенное потоотделение.

• Атипичные формы: астматический ( у пожилых, на фоне ХСН, )

Абдоминальный (острый

живот)\

Аритмический вариант

Цереброваскулярный вариант

Безболевая форма.

Диагностика: объективно: бледные цианотичные КП., понижение звучности тонов. Мб. Систолический шум. При неосложненном ИМ тахикардия. При нижнем – стимуляция вагуса – брадикардия. Температура тела 3-5 дней. Больше 7 дней – пневмония? Флебит?

Появление хрипов в н/о – левожелудочковая нед-ть.

Лабораторно: лейкоцитоз до 12-15.

Маркеры некроза:

Тропонины Т и I, Масса МВ КФК

Первое определение тропонина при поступлении, далее при отсутствии повышения через 6-9ч, при неясности диагноза через 12-24 ч.

После ЧКВ и АКШ определяют до вмешательства, затем через 3-6 ч, через 12 ч.

Если через 6 часов тропонины норма – можно искл. ОИМ.

Если уровень тропонина сохраняется повышенным, о повторном ИМ говорят, когда повышение 20% и более.

• МВ КФК более раннее чем у тропонинов повышение до диагностического уровня.

• Тропонины через 3 часа и еще через 3 часа – практически у всех больных. Тропонин Т повышен в течение 14 дней, тропонин I 10 дней.

Для диагностики повторных ИМ в течение первых 2х недель – КФК МВ.

Анализы с интервалом 4-6 часов, норма через 3 часа от начала приступа не отменяет ИМ.

Рг ОГП, УЗИ сердца

Лечение

1. Режим постельный, диета 1000-1500 ккал/сут, жиры, соль искл.

2. Принять нитроглицерин – ждать 5 минут – не проходит – еще одна таблетка – 5 минут – еще 1 таб +вызвать СМП.

3. Морфин 10 мг развести в 10 мл физ р-ра, ввести 2-4 мл, каждые 5-15 мин по 2-4 мг до устранения боли. Побочка: гипотензия, брадикардия (устр.атропином), тошнота,рвота (метоклопрамид), угнетение дыхания (налоксон) 0,1-0,2 мг каждые 15 минут при необходимости.

4. Кислородотерапия при ОСН

5. Нитраты 10 мкг/мин. Побочка-снижение АД, брадикардия. Если снижение АД препятствует применению бета блокаторов или иАПФ – нитраты отменить.

6. Антиагреганты 250 мг аспирина разжевать, со след. Суток 75 мг неопределенно долго. Клопидогрел нагрузочная доза 300 мг,если ЧКВ то 600 мг затем 75 мог/сут. Перед АКШ клопидогрел отменить за 2-7 сут.

7. БАБ в/в эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение4 мин.метопролол 200 мг/сут, пропранолол 160 мг/сут 4 приема.

8. иАПФ с первых суток.

9. Статины 80 мг/сут аторвастатина.

10. АК не рекоменд., верошпирон при хсн

Восстановление коронарной перфузии.

Только восстановление кровотока в первые 12 ч достоверно улучшает прогноз.

ТЛТ не позднее 30 мин. После первого контакта в врачом, ЧКВ ближайшие 90 минут.

Первичное ЧКВ следует предпочесть, если до ЧКВ пройдет не более 120 мин.

ЭКГ критерии начала реперфузионной терапии: стойкие подъемы ST более чем на 0,1 мв в двух смежных отведениях ЭКГ или вновь возникшая БЛНПГ.

Сочетание депрессии ST более 0,1 мв во многих отведениях и подъем ST в аVR и/или V1 – многососудистое поражение или поражение ЛКА – срочная КАГ и ЧКВ или АКШ.

ТЛТ следует начинать догоспитально если не планируется первичная ЧКВ.

Противопоказания абсолютные: инсульт, поражение ЦНС, недавняя травма, хир. Вмешательство в предыдущие 3 недели, ЖКК, диатез, расслоение аорты, биопсия печени СМП в предыдущие 24 часа.

Относительные: ТИА в предыдущие полгода, плохо контролируемая АГ, заболевание печени, ИЭ, травматичная СЛ реанимация, беременность, обострение ЯБ, антагонисты вит. К.

Препараты:

Стрептокиназа – антиген – анафилаксия м.б. 1,5 млн МЕ за 30-60 мин. Нельзя применять повторно позже 5 дней. ( фондапаринукс, эноксапарин, НФГ.)

Алтеплаза рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. В 100-200 мл физ. Р-ра. Болюс 15 мг, затем первые 30 мин 0,75 мг/кг (но не больше 50 мг), затем 0,5 мг/кг ( но не более 35 мг) за 60 мин. Общая продолжительность полтора часа. (эноксапарин и нфг)

Тенектеплаза – однократно болюсно. 30 мг при МТ мене 60 кг, 35 мг - 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг,45 мг 80-90 мг и 50 мг при МТ более 90 кг. (эноксапарин и нфг)

Пуролаза болюс 2 млн МЕ , затем 6 мн МЕ за 30-60 мин. (НФГ)

Соп. Терапия: АСК 250 мг, клопидогрел 300 мг в первые сутки. Затем оба по 75 мг. В/в инфузия НФГ 24-48 часов). Под контролем АЧТВ.

Феномен «no-reflow» микроэмболизация периферического сосудистого русла фрагментами разрушенного тромба и содержимым бляшки. – что может приводить к множественным мелким некрозам миокарда. ЭКГ- отражение феномена: отсутствие снижения STпри удовлетворительном кровотоке по магистральной КА.

ЧКВ первичное имеет преимущества перед ТЛТ, обеспечив. Эффект в 90-95% случаях. Реже геморрагические осложнения. Можно использовать при противопоказаниях к ТЛТ.

От первого контакта до ЧКВ 90 мин

ПЧКВ следует предпочесть ТЛТ, если от первого контакта до ЧКВ пройдет не более 120 мин, а в первые 2 часа от начала приступа 90 мин.

ЧКВ, как и ТЛТ, показано в первые 12 ч от начала заболевания.

Сопровождение ЧКВ: АСК 250 мг + клопидогрел 600 мг )если после ТЛТ – 300мг/тикагрелор 180 мг затем 90х2 р.д. + НФГ либо бивалирудин либо эноксапарин либо фондапаринукс.

ОКС без подъема ST: оценивать по шкале GRACE (возраст, ЧСС, АД, креатинин, Killip, смещение ST, повышение маркеров некроза.

Высокий риск (более 140 баллов по GRACE) – проведение КАГ в первые сутки, реваскуляризация.

Промежуточный риск (109-140 баллов по GRACE )– КАГ в теч. 72х часов

Низкий – ( менее 109 б) не требует вмешательства.

Предикторы плохого прогноза - рефрактерная стенокардия, рецидивирующая боль, ОСН, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожающие аритмии. – ЧКВ в теч. 2х часов!!!!!

ИБС – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по КА.

Органическая – причина Атеросклероз. Функциональная – спазм, внутрисосудистый тромбоз.

ФР ИБС Гиперхолестеринемия, АГ,СД, курение, низкие ФН, ожирение,мужской пол, возраст, семейные анамнез.

Патогенез ХИБС: потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки.

Механизмы:

1. снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей.

2.Первичное уменьшение коронарного кровотока.