25. Нарушение формирования эмоционально-волевой сферы у детей с дцп.

Уже с 4 месяцев здоровый ребенок реагирует общим комплексом оживления на появление матери, на ее голос, улыбку. Однако до 4 месяцев его реакции могут быть недифференцированными, ребенок одинаково реагирует и на близких и на чужих, в 9-10 мес ребенок тянется к матери, а к чужим относится настороженно.

У детей с ДЦП наблюдается задержка в развитии эмоциональных реакций, не выражен комплекс оживления, не отличают маму от других, предметы не вызывают позитивных реакций, это говорит об отставании в психическом развитии. У ребенка повышена возбудимость, чрезмерная чувствительность к внешним раздражителям, пугливость, у некоторых беспокойство, суетливость, расторможенность, у других вялость, пассивность, безынициативность и двигательная заторможенность, у многих повышена впечатлительность, обидчивы, болезненно реагируют на тон голоса, недовольны, упрямы, негативны. У большинства  страхи, боязнь высоты, закрытых дверей, темноты, но

вых предметов. Страх вызывает резкие изменения в общем состоянии ребенка. Дети с церебральным параличом растут пугливыми, нерешительными и неуверенными в себе, они теряются в новых условиях. В школе такие дети тревожны, испытывают

страх перед устным ответом, нередко у них возникает заикание или появляются насильственные движения. Они ничем не увлекаются, все свободное время тратят на приготовление уроков, стремятся заучить заданное наизусть. Все это препятствует развитию их интеллекта. Известно, что страх у маленького здорового ребенка бывает тогда, когда он сталкивается с незнакомыми явлениями. У ребенка с церебральным параличом представления об окружающем крайне ограничены. Поэтому очень важно постепенно расширять его кругозор, знакомить с различнымипредметами и явлениями, приучать к новым явлениям осторожно, не перегружая обилием впечатлений. Помогает в преодолении страхов различная активность, посильная помощь. В ходе деятельности расширяется кругозор ребенка, развивается его интеллект. Многие родители, боясь, что ребенок упадет, уронит посуду, обольется или неправильно оденется, не дают ему ничего делать самостоятельно. Это приводит к тому, что он растет пассивным, вялым, отказывается от выполнения задания, не может соблюдать правила коллективных игр.

26. Значение ранней диагностики при дцп. Особенности психологического обследования детей с дцп.

Значение ранней психодиагностики

Детский церебральный паралич является тяжелым инва-■ лидизирующим заболеванием. В большинстве случаев, осо-бенно при значительной степени тяжести заболевания, прог-ноз реабилитации при ДЦП неблагоприятен. Однако при условии ранней диагностики — не позднее 4—6-месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематиче¬ского лечения практическое выздоровление может быть дос¬тигнуто в 60—70% случаев к 2—3-летнему возрасту. При начале лечения с 12—18-месячного возраста выздоровление даже при самых современных методах лечения может быть лишь у 15—20% и минимальная степень инвалидности — у 30—40% больных. При более поздней диагностике, позд¬нем начале лечения в 60—70% случаев больной ребенок мо¬жет самостоятельно передвигаться, достаточно обучаем и социально адаптирован. Однако и в этом случае результат может быть достигнут при многолетнем упорном примене¬нии комплекса реабилитационных мероприятий: медицин¬ских, психологических, педагогических и социальных.

Первоочередной формой реабилитации является медицин-ское или восстановительное лечение. Восстановительное ле-чение детей с ДЦП проводится, как правило, в медицинских, чаще всего специализированных учреждениях, где добива-ются максимального исправления имеющихся у ребенка функциональных нарушений. Если полного исправления этих нарушений добиться не удается, то ребенка выписыва¬ют из лечебного учреждения с рекомендациями по проведе¬нию поддерживающей терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры.

Особенности психологического обследования детей

Психологическое обследование детей с ДЦП является чрезвычайно сложным. Это обусловлено тяжелой двигатель¬ной патологией, а также наличием у большинства детей ин¬теллектуальных, речевых и сенсорных нарушений. Поэто¬му обследование детей с ДЦП должно быть направлено на качественный анализ полученных данных.

Предъявляемые ребенку задания должны быть не только адекватны его биологическому возрасту, но и уровню его сенсорного, моторного и интеллектуального развития. Про-цесс обследования необходимо проводить в игровой форме, доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на дви¬гательные возможности ребенка.

Учет физических возможностей больного с ДЦП очень ва-жен при психологическом обследовании. Например, при полной обездвиженности ребенок укладывается в удобное для него положение, в котором достигается максимальное

ч/ииледование рекомендуется проводить в манеже, на ковре или в специальном кресле. При выраженном мы¬шечном напряжении, ребенку придают так называемую эм¬бриональную позу (голову ребенка пригибают к груди, ноги сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сги--бают в локтевых суставах и скрещивают их на груди). Затем производят несколько качательных движений по продоль¬ной оси тела. После этого тонус мышц значительно умень¬шается, и ребенка укладывают на спину. При помощи спе¬циальных приспособлений (валиков, мешков с песком, ре-зиновых кругов, поясов и т. д.) ребенка фиксируют в этом положении.

При выраженности лишних непроизвольных движений — гиперкинезов, которые мешают захвату игрушки, перед началом обследования рекомендуется провести специальные упражнения, способствующие их уменьшению. Например, можно производить перекрестные движения с одновремен¬ным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением к этой ноге противоположной руки. Приспособления для фиксации позы особенно важны при обследовании ребенка с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манже¬ты, марлевые кольца, шлемы и т. д).

У детей с церебральными параличами нарушения в пси-хическом развитии находятся в тесной взаимосвязи с двига-тельными расстройствами. Обездвиженность ребенка с цереб-ральным параличом во многом мешает ему активно познавать окружающий мир. Положение многих детей с церебральным параличом бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной позе, не могут изменить ее, повернуться на другой бок или на живот. Помещенные в положение на живот, они не могут под-нять и удержать голову, в положении сидя они не могут поль-зоваться руками, так как используют их для сохранения рав-новесия и т. д. Все это способствует значительному ограничению поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной ко¬ординации.

Основные трудности психолога при работе с больными, страдающими ДЦП, заключаются в том, что многие широко

распространенные, верифицированные и валидные методики Me могут использоваться полностью или частично в связи I с грубыми нарушениями речи и двигательных функций (осо-"бенно тонкой моторики).

Так, при выраженных гиперкинезах, правостороннем ге-мипаразе психолог не может в полном объеме воспользовать-| ся широко применяемым для определения интеллектуаль¬ной функции тестом Векслера. Больные вследствие своих двигательных нарушений неспособны выполнить 7, 9, 11 ! И 12 субтесты. Причем это не позволяет судить об их способ-I ности к зрительному представлению, к конструктивному мышлению, о внимании, зрительно-моторной координации, экстраполяции.

Если даже состояние больного позволяет провести психо-i логический эксперимент, как правило, необходим пересмотр временных ограничений, предусмотренный методикой.

Те же причины могут препятствовать использованию ри-суночных тестов и многих других. Разнообразие по качеству и степени тяжести нарушений речи, отмечающиеся у боль¬ных ДЦП, может существенно затруднить применение вер¬бальных методик.

Психолог, работающий в учреждении для детей больных ДЦП, должен владеть большим количеством методов и взаи-мозаменяемых методик и перед обследованием больного тща-тельно подобрать наиболее пригодные для его обследования с учетом двигательных и речевых расстройств.

Итак, выбор методического арсенала во многом зависит от «возможностей» обследуемого ребенка с ДЦП, от его спо-собностей выполнять те или иные тестовые задания. Так, до 3—4 лет психологическое обследование ребенка основано на методах фиксированного наблюдения в естественных или экспериментально смоделированных ситуациях.

Тестовое психологическое обследование детей возможно с 4—5 лет. При этом тестовые задания дают в устной форме и проводят индивидуально. С 12—14 лет возможно исполь-зование опросников.

Учитывая повышенную истощаемость данного континген¬та детей, нужно внимательно относиться к «дозированию» тестовых нагрузок. Как правило, до 5—7 лет длительность разового обследования не должна превышать 20—30 минут. I

Для оценки интеллекта и интеллек-туальных функций при ДЦП могут быть использованы:

— тест Векслера;

— графические тесты;

— тесты классификации;

— методика исключения предметов;

— тест интеллекта Амтхауэра;

— тесты школьной зрелости;

— индивидуальный тест интеллекта и др.

Для диагностики нарушения психомотор-ных функций (непроизвольностидвижений, снижение или повышение двигательной активности в целом) ис¬пользуются методы наблюдения за поведением, характером двигательных реакций, а также графические тесты, проба на тремор, теппинг-тест (с 5 лет), проба на время реакции (с 5 лет), методика оценки нервно-психического развития (4-^-6 лет), методика определения коэффициента психомотор¬ного развития (до 4 лет).

При диагностике нарушений восприятия и внимания кроме методов наблюдения используют па-топсихологические тесты: корректурная проба (с 5 лет), тест «Недостающие детали» (с 5 лет). Распространенной методи¬кой исследования внимания являются таблицы Шульте, а для исследования работоспособности и утомляемости ме-тодики Крепелина, Ландольта.

Различные виды памяти (слуховая, зрительная, логиче¬ская и т. п.) оценивают с помощью специальных методик

тесты Бентона и Мейли, пробы на заучивание слов, слогов, (ифр, рассказов, пиктограмм и т. д.). Кроме того, целесооб¬разно использование субтестов для оценки памяти, которые входят в психодиагностические тесты интеллекта (Векслер, Амтхауэр и др.).

Оценку особенностей личности и эмоциональш о-м отивационной сферы производят с помощью теста Розенцвейга, патохарактерологического опросника, личностного опросника Айзенка, теста тематической аппер-цепции, личностного вопросника Кеттелла, теста Люшера, теста животных Заззо, теста семейных установок, методики Рене Жиля и т. д.

_ При диагностике психических функций при ДЦП необходимо особое внимание уделять детям раннего воз-раста (до 3—4 лет). Их диагностика базируется в основном на методе фиксированного наблюдения, описанного в «Руко¬водстве по раннему обучению» (Портредж, США), в котором оцениваются различные уровни психического развития: мо¬торных функций, речи, навыков самообслуживания, позна¬вательных способностей, социализации.

На ранних этапах развития ребенка используют также скриннинг развития по Коваржику, шкалы развития мла-денцев Бейли, шкалы Бинэ-Симона. Полученные при этом результаты позволяют определить наиболее «страдающие» сферы психического развития и выделить приоритетные на¬правления психокоррекционной работы. Учитывая отно¬сительную недифференцированность психодиагностики в раннем возрасте, следует считать ее предварительной, ука¬зывающей на общие тенденции психического развития.

Наличие остаточных нарушений приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной адаптации ребенка, поэто-

у после завершения цикла интенсивного восстановительно-лечения необходимы меры психологической, педагогиче-

кой и социальной реабилитации. Ограничения жизнедеятельности при ДЦП складывают-

из различных сочетаний нарушения двигательных, сен-юрных, высших психических, вегетативных функций как аа элементарном, так и на более сложно организованном гровне. Так, наличие пареза и спастики мышц ног в раз-личном сочетании может повлиять на способность передви-гаться. Значительная степень пареза в сочетании с легкой спастикой приводит к полной неспособности ходить, но та же степень пареза в сочетании с выраженной спастикой позво¬ляет сохранить работоспособность ног и возможность пере¬двигаться.

Согласно международной классификации выде¬ляют 5 видов ограничения жизнедеятельности при ДЦП, включающие снижение способности:

— адекватно вести себя;

— передвигаться;

— действовать руками;

— владеть телом при решении бытовых задач;

, — ухаживать за собой.

Каждый вид ограничения жизнедеятельности обусловлен , специфическими для этого заболевания нарушениями функ-ций, из которых наибольший вес занимают нарушения дви-гательных функций.

Психологическая помощь детям и подросткам с цереб-ральным параличом — сложная система реабилитационных воздействий, направленных на повышение социальной ак-тивности, развитие самостоятельности, укрепление социаль-ной позиции личности больного с ДЦП, формирование систе¬мы ценностных установок и ориентации, развитие интеллек¬туальных процессов, которые соответствуют психическим и физическим возможностям больного ребенка.