ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ

Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Бондарев М.П. 57 лет

Дата поступления в стационар: 29.09.2014.

Клинический диагноз: Рак гортани. Т₂N₀М_0.

Выполнила: студентка группы ЛД-С2-10Б

Кудзиева Ф.Т

Проверил: Андреев В. Г.

Время курации: с 20.10.2014 по 24.10.2014

Обнинск 2014 г.

Паспортная часть

Ф.И.О: Бондарев Михаил Петрович

Пол: мужской

Возраст: 57 лет

Постоянное место жительства: Воронежская обл., поселок Кириченково.

Профессия: не работает

Дата поступления в стационар: 29.09.2014 10:35

Кем направлен: Областной больницей

Диагноз направившего учреждения: Рак гортани.

Клинический диагноз: Рак гортани. Т₂N₀М_0.

Время курации: с 20.10.2014 по 27.10.2014

Жалобы:

Больной предъявляет жалобы на осиплость в течении последних 3х месяцев.

Анамнез жизни:

Краткие биографические данные: родился в 1957 году в Воронежской области. С 7 лет пошел в школу, не отставал от сверстников в физическом и психическом развитии.

Профессиональный анамнез: не работает.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Питание: регулярное, питается 3 раза в день.

Вредные привычки: курит.

Перенесённые ранее заболевания: Простудные заболевания.

Эпидемиологический анамнез:

Вирусный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекции, сахарный диабет – отрицает. Операции, плазмо-гемотрансфузии отрицает.

Семейно-половой анамнез: женат.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Анамнез заболевания:

Болен в течение 3 месяцев, когда по поводу осиплости обратился к ЛОР врачам. Обследован по месту жительства, был выставлен диагноз: Рак гортани. Госпитализирован в МРНЦ для проведения комбинированного лечения.

Данные объективного обследования:

Общее состояние больного удовлетворительное.

Телосложение нормостеническое.

Рост 183см. Вес 92 кг.

Кожа и видимые слизистые нормальной окраски.

Подкожно-жировой слой умеренно выражен.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Грудные железы по мужскому типу.

Патологические отклонения со стороны мышечной системы, костей, суставов: видимой патологии не выявлено.

Нервная система:

Сознание ясное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Эндокринная система:

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа увеличена за счет правой доли (узловой зоб), безболезненна при пальпации.

Дыхательная система:

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр:

форма грудной клетки - нормостеническая,

над - и подключичные ямки умеренно выражены, ключицы симметричны, направление ребер косое, межреберные промежутки не изменены, сглажены, эпигастральный угол – 90°(острый), лопатки прилегают плотно. Грудная клетка симметричная. Искривления позвоночника нет. Дыхание безболезненно.

Динамический осмотр:

тип дыхания – смешанный, дыхательные движения симметричны,

ЧДД= 17 в мин,

равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании, дополнительная мускулатура не участвует в акте дыхания, дыхание ритмичное.

При пальпации – грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не

изменено.

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, одинакова над

симметричными участками легочных полей.

Сердечно-сосудистая система:

Пальпация

Сердечного горба нет, сглаживания межреберий в области сердца не наблюдается.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкоамплитудный, средней силы и резистентности.

Аускультация

Сердечные сокращения ритмичные, число сердечных сокращений 80 ударов в минуту.

Артериальное давление

Систолическое –130мм.рт.ст.

Диастолическое –90мм.рт.ст.

Измерение проводилось на обеих руках на плечевых артериях.

Пищеварительная система:

Осмотр:

Жалоб нет. Аппетит повышен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда усилена (в сутки

выпивает до 3л жидкости). Болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, утром.

Язык нормальной величины и формы, бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой

умеренно развит, виден желтоватый налет, трещин, язв нет.

Живот: правильной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и

его боковых поверхностях не выражены. Вздутия нет. Участвует в акте дыхания.

Патологической видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется.

Пальпация:

Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых

мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, зоны

гиперестезии отсутствуют, симптом Менделя отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются нормальные

перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия живота: по всей поверхности тимпанический звук различной степени

выраженности, жидкость отсутствует

Печень и желчный пузырь:

Перкуссия

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой срединно-ключичной линии на уровне шестого ребра

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

-по правой срединно-ключичной линии 9 см.

-по передней срединной линии 8 см.

-по левой реберной дуге 8 см.

Границы печени по Образцову:

Верхняя граница:

- По правой парастернальной линии VI ребро

- По правой среднеключичной линии VI ребро

- По передней подмышечной линии VII ребро

Нижняя граница:

-По правой парастернальной линии на 2 см. ниже реберной дуги.

- По правой среднеключичной линии по краю реберной дуги.

- По передней подмышечной линии X ребро.

-По передней срединной линии  на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного тотростка.

- по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Пальпация

Нижний край печени находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Мочеполовая система:

Осмотр поясничной области: гиперемии, припухлости, сглаживания контуров поясничной

области не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет

Симптом покалачивания по поясничной области - отрицательный с обеих сторон.

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не

пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь безболезненный, выявляется в виде овального флюктуирующего

выпячивания над лобком; имеет гладкую и эластичную поверхность и исчезает после

произвольного мочеиспускания.

Status localis

Опухоль поражает срединно - подскладочный отдел гортани слева. При фонации - гортань подвижная. Зоны регионарного Mts свободны.

Внешний осмотр:

Наружный нос:

внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены.

Передняя риноскопия:

1. Носовое дыхание: не затруднено.

2. Слизистая оболочка: нормальной окраски, влажная.

3. Носовые ходы: свободные.

4. Перегородка носа: не искривлена.

5. Нижняя носовая раковина: не отечна.

6. Средняя носовая раковина: не отечна.

7. Отделяемое: отсутствует.

8. Наличие полипов: отсутствуют.

9. Обоняние: сохранено.

Орофарингоскопия:

1. Язык влажный, не обложенный

2. Дно полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, выражены устья протоков подчелюстных слюнных желез.

3. Щеки: слизистая чистая.

4. Зубы: Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно-измененных зубов нет.

5. Мягкое небо без патологических изменений.

6. Небные миндалины: Небные дужки не гиперемированы. Нёбные миндалины не увеличены, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы не гипертрофированы.

Задняя риноскопия:

1. Мягкое небо без изменений

2. Свод носоглотки без изменений.

3. Хоаны свободны

4. Задние концы носовых раковин без изменений

5. Боковые стенки носоглотки без изменений

6. Трубные валики без изменений

7. Устья евстахиевых труб хорошо дифференцированы, свободны.

8. Наличие отделяемого и его характер: отсутсвует.

Непрямая гипофарингоскопия:

Корень языка – розового цвета, на нем расположена язычная миндалина; лепесток надгортанника - бледно-розового цвета; грушевидные синусы – слизистая оболочка гладкая, розовая, суживаются книзу.

Непрямая ларингоскопия:

1. Слизистая оболочка гиперемирована, влажная

2. Гортанная часть надгортанника гиперемирована

3. Черпаловидные хрящи ограниченно подвижны, розового цвета, поверхность гладкая.

4. Черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета

5. Истинные голосовые складки: правая- слизистая оболочка не изменена, левая – утолщена, бугристая, подвижность сохранена.

6. Гортанные желудочки обозреваются, слизистая оболочка розового цвета.

Ушная раковина без изменений справа и слева.

1. Заушная область: пальпация безболезненная.

2. Наружный слуховой проход свободный справа, слева.

3. Барабанная перепонка перламутно-серого цвета со всеми опознавательными пунктами справа, слева.

Исследование слуха:

1) слуховой паспорт: __________________________________________

АД Тесты АС

__________________________________________

6м Ш.Р. 6м

___________________________________________

> 6м Р.Р. >6м

___________________________________________

40 С128 – В(40 сек) 40

20 С128 – К(20сек) 20

___________________________________________

30 С 2048 (30сек) 30

____________________________________________

+ о.Ринне +

____________________________________________

+ о.Вебера +

____________________________________________

N о.Швабаха N

____________________________________________

Заключение: слух нормальный справа, слева.

Исследование вестибулярного аппарата:

1.вестибулярный спонтанный нистагм отсутствует.

2.вестибулярное головокружение отсутствует.

3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.

4.защитные реакции:

а) в позе Ромберга устойчив.

б) при ходьбе по прямой закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет.

в) при пальце - указательной пробе отклонений нет.

г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет.

д) фланговая походка выполняется.

ж) адиадохокинез отсутствует.

Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.

Шея:

1. Лимфоузлы: подчелюстные – округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; задние шейные, затылочные, передние шейные, околоушные, подъязычные, подмышечные, надключичные, подключичные лимфатические узлы – не пальпируются.

2. Крепитация гортани отсутвует.

3. Щитовидная железа увеличена за счет правой доли (узловой зоб)

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Исследование на определение группы крови.

5. Коагулограмма.

6. ЭКГ.

7. УЗИ сердца

8. Анализ крови на RW и ВИЧ.

9. СКТ.

10. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

11. УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, шейных лимфатических узлов.

Клинический анализ крови: 30.09.2014

Наименование	Результат	Ед. измерения	Референтные значения
Лейкоциты	6,60	109/л	4,1 – 8,8
Эритроциты	4,51	1012/л	4,1 – 5,1
Гемоглобин	158,0	г/л	132 – 164
Гематокрит	45,50	%	36 – 48
Ср. объём эритроцитов	101	Фл	75 – 95
Ср. содержание гемоглобина в 1 эр-те	35,1	Пг	24 – 33
Ср. концентрация гемоглобина в 1 эр-те	348	г/л	330 – 370
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14,7	%	11,5 – 14,5
Тромбоциты	221	109/л	180 – 320

Лейкоцитарная формула

Наименование	Результат	Ед. измерения	Референтные значения
Нейтрофилы %	43,49	%	47 - 72
Нейтрофилы	2,88	109/л	2 – 5,5
Лимфоциты %	40,13	%	19 – 37
Лимфоциты	2,66	109/л	1,2 – 3
Моноциты %	12,75	%	3 - 11
Моноциты	0,84	109/л	0,09 – 0,60
Эозинофилы %	3,25	%	0,5 – 5,0
Эозинофилы	0,22	109/л	0,2 – 0,3
Базофилы %	0,38	%	0,00 – 1,00
Базофилы	0,03	109/л	0,00 – 0,06

Анализ мочи: 30.09.2014

Наименование	Результат	Ед. измерения	Референтные значения
Цвет	желтый
Прозрачность	прозрачная
Относительная плотность	1,030
Реакция	кислая
Белок	0	г/л
Кетоновые тела	отрицательный
Билирубин	отрицательный
Уробилиноиды	Норм
Аскорбиновая кислота	0	Ммоль/л
Лейкоциты	0	В поле зрения
Эритроциты	0	В поле зрения
Нитриты	отрицательный
Глюкоза	0	Ммоль/л