1.1. Особенности течения бронхиальной астмы у детей алматы
Бронхиальная астма (БА) остается по-пре-жнему серьезной проблемой в мире. На всех континентах люди разных возрастов страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей. Еще более серьезным моментом представляется угроза при недостаточно эффективном лечении, при котором значительно ограничивается повседневная жизнь пациентов, ухудшается качество жизни, приводящее к ранней инвалидизации. По данным зарубежных источников, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в промышленно развитых странах Северной Америки и Европы. Так, в США 17,7 % всего населения имеют аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Таким образом, бронхиальной астмой болеют примерно 5 % взрослого населения, что составляет 4 % всей популяции. Клинические проявления бронхиальной астмы отмечены у 34 % англичан в возрасте 40-70 лет и у 10-15 % детей школьного возраста (1/3-1/2 случаев бронхиальной астмы) [114]. Частота возникновения новых случаев бронхиальной астмы в Великобритании составляет примерно 0,6 % в год, в Скандинавских странах - до 25 % общего числа больных аллергией, в Италии - 20 %, в Японии 0,5-12,4 %. Очень высокий процент больных с патологией легких в Австралии и Новой Зеландии - 27 % детского населения. По данным российских исследователей, распространенность бронхиальной астмы варьируется от 10 до 30 % в зависимости от клима-тогеографических условий, достигая 50 % и более в экологически неблагоприятных регионах. В республиках СНГ заболеваемость бронхиальной астмой находится в пределах от 0,1 до 30 %. По результатам исследования Г. М. Курма-новой [1], заболеваемость бронхиальной астмой в Казахстане изучалась по обращаемости и на юге республики составила 1-1,3 на 1 тыс. населения, 1,5-3,7 - на севере [ 7 ]. В г. Алматы - 1,5 обращений на 1 тыс. населения [85]. Число больных, обратившихся в лечебно-профилактичес-кие учреждения по поводу бронхиальной астмы, возрастает ежегодно на 7-8 %. Заболеваемость, выявляемая при массовых осмотрах, превышала заболеваемость по обращаемости в среднем по республике в 3 раза. При этом авторами от- мечалась тенденция к ежегодному росту аллергической патологии верхних дыхательных путей. Распространенность аллергических заболеваний в целом по региону Средней Азии и Казахстана изучалась в конце 80-х - начале 90-х гг. В работе Г. Т. Турлугуловой [2] проведено исследование уровня и структуры бронхиальной астмы в 1988-1989 гг. методом активного выявления. Бронхиальная астма встречалась с частотой 17,3 %. В Казахстане в последние годы изучалась распространенность аллергической патологии среди населения г. Алматы в зависимости от степени загрязнения атмосферного воздуха. Всего было обследовано ЗОЮ детей и выявлено 318 детей с различными формами аллергии. При этом заболеваемость составила 105,65 на 1000 детей. Бронхиальная астма встречалась у 4,98 % обследованных. Распространенность БА в Республике Казахстан особенно среди детей неуклонно возрастает, что обусловлено ухудшением экологической ситуации. Бронхиальная астма наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и ограничением социальной активности. На сегодняшний день БА - это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить. БА - это гетерогенное заболевание, характеризуемое хроническим воспалением дыхательных путей. Характерные симптомы БА: свистящие хрипы, брон-хоспазм, одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель, различные по времени появления, частоте и интенсивности. В последние годы участились случаи диагностики бронхиальной астмы у детей до 3-х лет и даже в более раннем возрасте. Это связано прежде всего с перинатальной патологией, сопутствующей патологии у матери, отягощенным материнским анамнезом, ранним началом искусственного вскармливания. Появились новые провоцирующие факторы, такие, как применение различных БАДов, содержащих растительные компоненты, различного рода «народные» средства. Другой момент связан со случаями нераспознанного течения бронхиальной астмы, рассматривающегося под масками других заболеваний. С медицинской точки зрения определяющими факторами, влияющими на формирование тяжелых форм БА, являются: недостаточный анализ субъективных данных на пер- винном осмотре (жалоб больного, анамнеза), неуточненный в полной мере катамнез, отсутствие в большинстве случаев базисной противовоспалительной терапии больным БА, практически отсутствие тесной связи в условиях первичной помощи между медицинскими учреждениями, отсутствие анализа оказываемой помощи. Заболеваемость бронхиальной астмой по Республике Казахстан в 2005 г. составила 39,2 на 100 тыс. населения. Возможно, что данный показатель ввиду того, что отдельные случаи своевременно не диагностируются, а порой больные лечатся под другими нозологиями, в частности, как обструктивный бронхит или аллергический трахеобронхит. Научная библиотека КиберЛенинка: http://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-techeniya-bronhialnoy-astmy-u-detey-almaty#ixzz4h2UaBGz8
Клиническая классификация бронхиальной астмы
Лёгкая
Среднетяжелая
Тяжёлая
Симптомы появляются реже I раза в месяц, короткие приступы (часы-дни)
Симптомы появляются 3-4 раза в месяц
Симптомы появляются несколько раз в неделю, тяжёлые приступы, астматические состояния
Ночные симптомы возникают редко или отсутствуют
Ночные симптомы 2-3 раза в неделю
Частые ночные симптомы
ПОС или ОФВ, >80% должного
ПОС или ОФВ, >60% и <80% должного
ПОС или ОФВ, <60% должного
Вариабельность ПОС 20-30%
Вариабельность ПОС >30%
Вариабельность ПОС >30
Частые осложнения астма у детей
У детей, страдающих бронхиальной астмой, особенно при тяжёлом течении заболевания, могут возникать различные осложнения.
Ателектазы лёгочной ткани, возникновение которых связано с закрытием просвета спазмированных бронхов слизистой пробкой. Развитию ателектаза способствуют отёк слизистой оболочки бронхов, дискриния бронхов, неравномерность вентиляции, сопутствующий эндобронхит, а также присущая детскому возрасту узость просвета бронхов.
Ателектазы чаще возникают при бронхиальной астме у детей раннего возраста и реже у детей более старших возрастных групп, что может быть связано с увеличением просвета бронхов с возрастом. Возникают ателектазы преимущественно в средней доле правого и в верхней доле левого лёгкого, в переднем и язычковом сегментах, но могут развиваться сразу в обоих лёгких. У наблюдаемых нами детей с тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы констатировалось в 15% случаев.
Возникновение ателектазов лёгочной ткани происходит в периоде обострения бронхиальной астмы и сопровождается усилением одышки, в лёгких обнаруживаются участки ослабленного дыхания с укорочением перкуторного звука над ними.
Ателектазы лёгких у детей с бронхиальной астмой в большинстве случаев имеют благоприятный исход. Но при отсутствии надлежащего лечения при несвоевременном распознавании инфицированных бронхоэктазов последние могут быть причиной формирования пнвмосклероза и бронхоэктазов.
В редких случаях при бронхиальной астме у детей может возникнутьпневмоторакс, развитие которого обусловлено разрывом эмфизематозной лёгочной ткани на высоте тяжёлого астматического приступа.
При этом значительно ухудшается общее состояние больного, появляется резкая боль в грудной клетке, усиливается одышка и цианоз, отмечается значительное снижение артериального давления, обнаруживается отставание поражённое половины грудной клетки в акте дыхания, её выбухание, расширение и сглаженность межрёберных промежутков, ослабление или полное исчезновение дыхательных шумов, тимпанический звук на стороне поражения, смещение органов средостения в противоположную сторону.
У детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы, особенно в старшем возрасте, может развиться хроническая эмфизема лёгких. Её возникновение сопровождается выраженными нарушениями лёгочных функций и деятельности сердечнососудистой системы.
Течение бронхиальной астмы у детей может осложниться хроническимнеспецифическим бронхолёгочным процессом. По данным литературы у 12% детей старшего возраста, страдающих бронхиальной астмой в течение длительного времени, обнаруживаются бронхоэктазы. При тяжёлом и длительном течении бронхиальной астмы у некоторых детей старшего возраста может развиться хроническое «лёгочное сердце» и хроническая лёгочносердечная недостаточность.
К редким осложнениям бронхиальной астмы у детей относятся интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема, развитие которых связано с разрывом альвеол и последующим проникновением воздуха в результате повышенного внутриальвеолярного давления соответственно в интерстициальную ткань лёгких, средостение, подкожную клетчатку шеи, грудной клетки, иногда в подкожную клетчатку лица и живота. На подкожную эмфизему указывает появление крепитации воздуха в подкожной клетчатке.
Диагноз подтверждается обнаружением при рентгенографическом исследовании воздушных полостей в интерстициальной ткани лёгкого, средостении и подкожной клетчатке. Среди наблюдаемых нами детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы соответственно в 1 и 2% случаев отмечалось развитие медиастинальной эмфиземы; вместе с тем, у 2% детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы констатировалось развитие подкожной эмфиземы в области шеи.
Роль медсестры в обучений пациента
В России с 1994–1995 гг. функционируют так называемые астма-школы. На занятия в астма-школу приглашаются пациенты и родители детей, больных БА (дети старше 3 лет уже сами могут усвоить простые навыки самопомощи и самооценки). В группу входят по 8–15 пациентов; врач и медсестра на протяжении нескольких недель проводят цикл семинаров, примерная тематика которых представлена в таблице.
С первых же занятий больным выдается образовательная медицинская литература: «Как победить астму», «У моего ребенка — бронхиальная астма», «Я знаю, как жить с аллергией» и т.д. В обучении самых маленьких пациентов важную помощь могут оказать сказки «Новые приключения Винни-Пуха и его друзей» — Н.Анина; «Почитаем вместе сказку» — Н.Машукова. С 1997 г. специально для больных БА регулярно издается журнал «Астма и аллергия» под редакцией акад. А.Г.Чучалина и проф. А.С.Белевского. При специализированных медицинских учреждениях в некоторых городах функционирует телефон «астма-помощи».
Для закрепления материала в соответствии с изучаемой тематикой на занятиях демонстрируют фрагменты видеофильма «Жизнь с астмой» (принципы элиминации аллергенов, использование пикфлоуметра, дозированных ингаляторов и т.д.).
Медсестра помогает больным освоить правильную технику пользования пикфлоуметром, ведения дневников самоконтроля.
Эффективности лечения способствует также правильное применение дозированного аэрозоля. Родителей детей моложе 5 лет обучают правильно использовать бэбихалер, другие виды приборов индивидуального пользования (спейсер, небулайзер и т.д.). На каждом приеме врач и медсестра выясняют у больного, соблюдаются ли в доме меры по снижению концентрации клеща домашней пыли, контакта с животными, табакокурения.
В большинстве исследований по оценке эффективности различных методов обучения при БА (обязательно совмещенных с индивидуальными консультациями больного!) получены впечатляющие результаты. Например, трех образовательных занятий, проведенных специально подготовленной медсестрой, может быть достаточно для уменьшения числа пациентов, повторно поступающих в отделения интенсивной терапии. Это исследование было проведено в Англии, где, несмотря на очень высокий уровень медицинского обслуживания и контроля, распространенность БА среди детей и взрослых за последние десятилетия прогрессивно растет.
В России аналогичное исследование показало, что после проведения обучающей программы частота госпитализаций и вызовов «скорой помощи» снижается более чем в 2–3 раза.
Однако даже после обучения некоторые больные не замечают у себя признаков утяжеления БА, хотя пугающие симптомы часто появляются за несколько дней до госпитализации. В зарубежной практике широко используются превентивные меры по предотвращению госпитализации больных с БА в реанимационные отделения: больные из группы высокого риска находятся под постоянным контролем со стороны медицинских работников; после разработки индивидуального плана лечения врач и медсестра направляют все усилия на достижение хорошего комплайенса (взаимопонимания) с больным и вовлечения его в управляемое самоведение.
Стратегия управляемого самоведения вносит важный вклад в успех лечения в целом. Она является результатом развития образовательных программ, в настоящее время ее основные принципы включены во все национальные и международные руководства по лечению БА.
Основные положения управляемого самоведения больных БА:
больных обучают правильному восприятию объективной оценки тяжести БА (по данным пикфлоуметрии) в комбинации с субъективной интерпретацией ключевых симптомов болезни;
пациентов обучают тому, какие лекарства следует принимать постоянно, а какие — только по необходимости; в список мер лечения и профилактики могут входить прием ингаляционных и системных кортикостероидов, кислородная терапия, медицинский осмотр;
больному выдаются письменные руководства по самооценке и самоведению как при длительной терапии, так и при лечении обострений.