5 курс / Госпитальная хирургия / lektsii_khirurgia_2_semestr_vse

2А – Парез.

2Б – Плегия.

3А – Субфасциальный отек мышц.

3Б – Парциальная контрактура.

3В – Тотальная контрактура.

Кроме того, автором была разработана классификация течения острой ишемии конечности, что является одним из важных ориентиров в выборе лечебной тактики и определении степени экстренности операции. Сюда вошли 3 типа течения ишемии: эмболия с нарастающей ишемией, умеренно стабильной ишемией и регрессирующей ишемией конечности. Умеренно стабильная ишемия конечности, равно как и регрессирующая ишемией приводят к формированию хронической артериальной недостаточности конечности. В свою очередь эмболия с нарастающей ишемией конечности бывает трех типов: медленно нарастающая, быстро нарастающая и «молниеносная». Этот тип течения ишемии приводит к гангрене конечности и диктует необходимость экстренной операции. Таким образом, возможно различное течение острой ишемии конечностей зависящее от степени развития коллатералей, выраженности артериального спазма, наличия продолженного и восходящего тромбоза и скорости его нарастания.

Острая мезентериальная ишемия также имеет особенности клинического течения. Основной признак, заставляющий пациента обратиться к врачу это боль в животе. В случаях эмболии брыжеечных артерий это более выраженный болевой синдром с чётко очерченным началом по сравнению с умеренной и менее определённой во времени болью в животе у больных с мезентериальным тромбозом. Нередки вздутие живота, тошнота, рвота, а также диарея и стул с примесью крови. До появления признаков перитонита больные беспокойны, ищут и не находят положение уменьшающее боль. Боль нередко не купируется даже введением наркотических анальгетиков.

При объективном осмотре живота в этом периоде заболевания обращает на себя внимание несоответствие объективных признаков и жалоб пациента. До развития перитонита у больных отсутствует выраженная пальпаторная болезненность и мышечное напряжение (дефанс) передней брюшной стенки на фоне выраженного болевого синдрома в животе. Обращает также на себя внимание ослабление перистальтики, сухость языка, тахикардия и гипотензия. У пациентов с эмболией нередки фибрилляция предсердий, аритмия, в анамнезе ИБС с недавно перенесенным инфарктом миокарда или патология со стороны клапанов сердца. У пациентов с мезентериальным тромбозом присутствуют признаки системного атеросклероза, возможные реконструктивные операции на сосудах. Кроме того, могут обращать на себя внимание признаки хронической абдоминальной ишемии и исхудание пациента. Нередко к мезентериальному тромбозу приводит сердечная декомпенсация у больных с низким сердечным выбросом или обезвоживание организма, в том числе вызванное диареей и рвотой.

Диагностика.

Если помнить о возможности осложнений у больных с эмбологенным или тромбогенным заболеванием в анамнезе, то диагностика эмболии или тромбоза не представляет большой сложности. Диагностика сложна при сочетанных эмболиях различных артериальных бассейнах. При эмболии сосудов головного мозга можно не заметить эмболию артерий конечностей, поскольку мозговая симптоматика всегда превалирует.

Существование малоинвазивных методов диагностики и в первую очередь ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования позволяет в большинстве случаев наряду с соответствующей клинической картиной поставить правильный диагноз. Данные ультразвуковой диагностики, подтверждающие диагноз эмболии магистральной артерии складываются из отсутствия

ультразвукового сигнала на артериях ниже места эмболии и визуализации проксимальной границы эмбола при цветном допплеровском картировании или энергетическом допплере.

Если у пациента не выражены моторные и сенсорные нарушения в конечности, свидетельствующие о наличии коллатерального кровотока, что возможно у больных с исходным атеросклеротическим поражением сосудистого русла в анамнезе нередко возникает необходимость в рентгеноконтрастном ангиографическом обследовании. Задачей ангиографии в этих случаях является выяснение исходного поражения артерий, локализации тромбоза и состояния проходимости дистального сосудистого русла.

31

При появлении болей в животе или поясничной области необходимо исключить эмболию брыжеечных или почечных артерий. Такие признаки, как микрогематурия, мелена, резкая боль в животе, ослабление перистальтики кишечника, высокий лейкоцитоз (нередко более 20000 лейкоцитов) являются основанием для предположения диагноза эмболии висцеральных или почечных артерий.

Точный диагноз может быть установлен на основании данных ангиографии. Чаще всего происходит эмболия верхнебрыжеечной артерии, при этом характерная локализация эмбола это место отхождения а.colica media в 6-8 см. от устья артерии. К сожалению, ангиография в ургентной ангиохирургической практике применяется далеко не всегда.

При необратимой ишемии стопы использование радионуклидных методов диагностики позволяет более объективно решить вопрос об уровне ампутации пораженной конечности. При этом необходимо обращать внимание на то, что при снижение накопления РФП в стопе и голени более чем на 40% и при достаточном включении его в области коленного сустава независимо от величины УОК ампутацию конечности можно выполнять ниже коленного сустава.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь между эмболией и острым тромбозом. Эта задача может быть не простой у больных пожилого и старческого возраста с эмбологенным заболеванием на фоне признаков атеросклероза. При артериальном тромбозе характерным можно считать менее острое развитие заболевания. Это обусловлено лучшими условиями для развития коллатерального кровотока в результате предшествующих изменений сосуда. Тромбоз возникает чаще у мужчин старше 50 лет с клиническими признакими системного атеросклероза. Не следует забывать, что эмболия также может развиться у больных облитерирующим атеросклерозом и эндартериитом, поэтому в сомнительных случаях необходимо прибегать к ангиографии. Отсутствие пульса на периферических артериях является поводом для ошибочного диагноза артериальной эмболии при “синей флегмазии”, при

которой наступает тотальный тромбоз венозной системы конечности. К нарушению венозной гемодинамики быстро присоединяется артериальный спазм. Ишемия с развитием гангрены вызвана нарушением микроциркуляции. В отличие от артериальной эмболии при флегмазии определяется выраженная отечность конечности до паховой складки, синюшность кожи и наличие пузырей наполненных жидкостью.

Наряду с заболеваниями сосудов острую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной системы. В частности поперечный миелит может привести к ошибочной диагностике эмболии бифуркации аорты. Заболевание характеризуется развитием в течении 1-2 часов вялого паралича нижних конечностей с потерей чувствительности. Правильный диагноз позволяет установить анамнез и исследование пульса артерий.

Лечение

Лечение следует начинать сразу же с момента установления диагноза. С целью предупреждения прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у пациента гепарининдуцированной тромбоцитопении). Кроме того необходима адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. Алкалинизация мочи и введение осмотических диуретиков (маннитола) необходимы для защиты от повреждения почек при миоглобинурии у пациентов с тяжелой степенью ишемии конечностей. С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.

Тактика лечения зависит, прежде всего, от степени ишемии, характера прогрессирования ишемии и общего состояния больного. При выборе метода лечения следует исходить из того, что под влиянием антикоагулянтов и тромболитических средств обычно не наступает лизиса эмбола и полное восстановление функции конечности возможно только с восстановлением магистрального кровотока. Для предотвращения развития тяжелых ишемических невритов и некроза мышц идеальным является восстановления кровотока в первые 6 часов развития острой ишемии.

При отсутствии у пациента моторных и сенсорных нарушений в ишемизированной конечности, а также черепно-мозговой патологии и оперативных вмешательств в ближайшие 2 недели у пациента может быть использована тромболитическая терапия активаторами тканевого плазминогена и стрептокиназой. Получены обнадеживающие результаты при проведении селективного тромболизиса с последующим проведением эндоваскулярных процедур. Существует положительный опыт применения тромболизиса и у больных с тромбозами мозговых и коронарных сосудов.

32

В тоже время, в ведущих клиниках на сегодняшний день придерживаются следующего положения: у больных с острой артериальной непроходимостью нет показаний к консервативному лечению, а есть лишь противопоказания к хирургическому. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются: агональное состояние больного и крайне тяжелое общее состояние больных при легких степенях ишемии (ИН-1Б). Относительные противопоказания к операции – тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли ) при легких степенях ишемии конечности (ИН-1Б). Во всех остальных случаях, как при эмболиях, так и при тромбозах показана экстренная операция. Как правило, пациент сразу после введения гепарина переводится в операционную, особенно если у него имеются моторные и сенсорные нарушения в ишемизированной конечности.

Операция выполняется под наркозом. В том случае если необходимо выделять только бедренную или плечевую артерию, можно применить местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией.

Основной операцией при артериальной эмболии является эмболэктомия с обязательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении артериального русла. Различают два основных способа эмболэктомиипрямую и непрямую. При доступе к артерии в месте локализации эмбола выполняется прямая эмболэктомия. При извлечении тромбов или эмболов из труднодоступных

мест, – выполняется непрямая эмболэктомия с использованием зондов Фогарти.. При поздней эмболэктомии затруднено удаление пристеночных тромбов балонным катетером в связи с начавшимся процессом организации тромба и фиксацией его к сосудистой стенке. В подобных случаях используются сосудистые кольца, тромбэкстракторы или выполняется пластическая операция на сосудах с шунтированием облитерированного сегмента. Контроль проходимости дистальной части артерии является важным этапом операции, так как вторичный тромб (до 25% случаев) может быть расположен в дистальных сосудах независимо от локализации эмбола. Интраоперационная ангиография после выполнения реконструкции позволяет исключить это осложнение.

Хирургическая тактика при острых тромбозах отличается от тактики при эмболиях. Ввиду того, что тромбоз развивается в атеросклеротически измененных сосудах, обычная тромбэктомия в большинстве случаев приводит к ретромбозу в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому при острых тромбозах необходима реконструктивная операция на пораженном артериальном сегменте для ликвидации причины возникновения тромбоза. Если пациенту с тромбозом в экстренном порядке не удается выполнить пункционную ангиографию, для оценки состояния пораженных артерий и выбора характера операции ему необходима интраоперационная ангиография. Если пациент оперирован при 3А степени ОАН, на фоне субфасциального отёка, восстановительную операцию заканчивают декомпрессивной фасциотомией. При тотальной контрактуре конечности (ОАН 3В степени) ввиду крайне высокого риска синдрома включения и острой почечной недостаточности, а также и отсутствии перспектив для сохранения конечности больным показана первичная ампутация.

Послеоперационное лечение.

Основная причина интраоперационной и ближайшей послеоперационной летальности – острая сердечно-сосудистая и коронарная недостаточность в связи, с чем больные нуждаются в адекватном реаниматологическом пособии. Консервативное лечение проводимое после операции должно включать антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин, никотиновая кислота). В случаях перенесенной эмболии необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.

Профилактика острой ишемии.

Больные страдающие атеросклеротическим поражением артерий нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении хирурга или ангиолога, изучении липидного профиля крови, приёме антиагрегантов и антилипидэмической терапии. Необходима дозированная ежедневная ходьба и полный отказ от курения. В случаях развития гемодинамически значимых поражений магистральных артерий следует своевременно выявлять показания к реконструктивным сосудистым операциям до развития у больных признаков острой артериальной недостаточности.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЕН

Варикозная болезнь - заболевание с прогрессирующим течением, вызванное необратимыми изменениями в поверхностных, коммуникантных и глубоких венах. Характеризуется нарушением венозного оттока крови из-за вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции мышц

33

венозной помпы нижних конечностей, обусловленное врожденной или приобретенной недостаточностью венозной системы и проявляющееся синдромом варикоза, а также рядом клинических осложнений (тромбофлебит, трофические кожные расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения). Этим заболеванием страдает около 26-38% женщин и 10-20 % мужчин трудоспособного возраста, которое также довольно распространено и среди лиц молодого возраста (JI.M.Чернуха, 2005). Так, поверхностный венозный рефлюкс диагностируют в 10-15 % случаев уже в возрасте 12-14 лет.

1. Анатомия.Венозная система нижних конечностей разделена на четыре общих области.

a. Глубокая венозная система включает большеберцовые, подколенные, бедренные и подвздошные

вены.

б. Поверхностная венозная система состоит из подкожных вены (большая и малая подкожная вена и их притоки).

в. Соединительная венозная система - сеть вен (перфорантные и коммуникантные вены) соединяющих поверхностную и глубокую венозные системы с клапанами, которые направляют кровоток только от поверхностной к глубокой системы.

д. Венозные клапаны имеются во всех венах нижних конечностей, предотвращая обратный кровоток в венах. Клапаны предотвращают венозную гипертензию, когда пациент находится в вертикальном состоянии. Кроме того, они гарантируют движение крови из поверхностной в глубокую систему, и затем возврат к сердцу во время ходьбы

Физиология венозного кровообращения.

Кровоток в нижних конечностях осуществляется за счет сердечного выброса. Конечное артериальное давление на артериальном конце капилляра около 20мм.рт.ст.,но этого достаточно для возврата крови к сердцу.

Кровь из мышц ног возвращается через глубокие вены. Кровь из кожи и поверхностных тканей, расположенных снаружи от глубокой фасции, поступает через большую и малую подкожные вены в систему перфорантных вен и затем в глубокую венозную систему, возвращающую до 80% венозной крови.

Клапаны предотвращают обратный ток крови из глубокой венозной системы в поверхностную.

Механизмы, способствующие венозному оттоку из нижних конечностей

остаточное артериальное давление после прохождения крови через систему микроциркуляции

(vis a tergo)

-Функция клапанного аппарата вен

-работа «мышечной помпы».

-пульсация соседних артерий.

-присасывающее действие грудной клетки и диафрагмы при дыхании, правых отделов сердца в фазу диастолы (vis a fronte)

-присасывающее действие сердца во время диастолы.

-венозный тонус.

«Венозно-мышечная помпа».

При упражнениях мышцы голени и бедра сокращаются, сдавливая вены, и выбрасывают кровь к сердцу. Направление кровотока контролируется венозными клапанами. Давление в течение ходьбы в мышцах голени достигает200-300mmHg, и этого более чем достаточно, чтобы продвинуть кровь к сердцу.

В течение фазы расслабления давление в мышцах голени падает до низкого уровня и кровь из поверхностных вен через перфорантные вены поступает в глубокую венозную сеть. Вследствие этого - давление в поверхностных венах падает в течение ходьбы. Это может быть проверено измерением давления в поверхностных венах стопы. Обычно, давление в поверхностных венах стопы и лодыжки падает во время ходьбы от 80-100 мм.рт.ст. к 20 мм.рт.ст.

Эта способность уменьшать давление в поверхностной венозной системе является показателем здорового состояния нижней конечности. У пациентов с поврежденными венами, при которых поверхностное венозное давление не падает в течение выполнения упражнения, (получило название «амбулаторной венозной гипертензии») может развиться варикозная экзема, повреждение кожи и, в конечном счете, образование трофической язвы.

Виды вено-венозного сброса (рефлюкса) вследствие клапанной недостаточности

1.Несостоятельность сафено-феморального анастомоза

2.Рефлюкс по перфорантным венам

3.Несостоятельность сафено-подколеного соединения

4.Рефлюкс по варикозным венам

Формы ВБ (классификация ВБ (РФ,2002))

- внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

34

-сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

-распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

-варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - полиэтиологическое состояние (синдром), осложняющее все ХЗВ и характеризующееся хронической прогрессирующей венозной гипертензией, анатомической и патофизиологической дисфункцией вен (как клапанного аппарата, так и собственно венозной стенки), патологическим рефлюксом крови в поверхностных, глубоких и перфорантных венах, вторичными изменениями преимущественно покровных тканей конечности.

Наличие ХВН является критерием декомпенсации хронических заболеваний вен.

Классификация ХВН нижних конечностей

Осложнения:

1.Венозная экзема

2.Венозная пигментация

3.Липодерматосклероз

4.Поверхностный тромбофлебит

5.Образование язвы

6.Тромбоз глубоких вен

7.Кровотечение из варикозных вен

Варикозная болезнь вен нижних конечностей - полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, нарушение гормонального статуса, ожирение, особенности образа жизни, беременность. Примерно у 25 % больных близкие родственники страдают одной из форм венозной патологии ног. Последнее связано с унаследованием дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки. Вместе с тем, большое значение в патогенезе варикозной болезни имеют факторы окружающей среды, особенности образа жизни и питание. Следует учитывать также этнический фактор, поскольку все же существует отличие в структуре стенки вен у разных народностей, в частности, обнаружено большое количество клапанов в стенке вен африканского населения. Неблагоприятное влияние имеют продолжительные статические нагрузки, связанные с поднятием грузов или продолжительным пребыванием в стоящем или сидячем положении. Среди пациентов женского пола, которые работают сидя, варикозную болезнь выявляют в 37,7 %, а у работающих стоя - в 63,1 %.

Возникновению варикозной болезни способствуют хронические запоры и метеоризм, которые приводят к продолжительному повышению внутрибрюшного давления. Дисгормональные состояния также могут способствовать развитию варикозной болезни. Их роль в последние годы возрастает в связи с применением заместительной гормональной терапии в период пред- и постменопаузе с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также для профилактики позднихнарушений обмена веществ. Варикозное расширение вен чаще наблюдается у женщин с поздним установлением менструального цикла, а такжеприменяющих средства гормональной контрацепции. Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития этой болезни.

Начальным проявлением варикозной болезни нижних конечностей есть телеангиэктазии или варикозно расширенные подкожные вены.

Варикоз - наиболее общий признак - это извитое расширение вен. Может протекать ассимптомно или вызывать дискомфорт в нижних конечностях, локальную боль или отек, но физиологически говоря, варикоз

35

это понятие, когда имеется обратный кровоток через дефектные клапаны. Варикозное расширение подкожных вен и их крупных ветвей - (это крупные венозные стволы до 5-15мм диаметром), обычно начинает развиваться на голени, позже варикоз появляется на бедре.

Клиническая оценка проявления ХВЗ (варикозной болезни в т.ч)

1.Косметический

2.Признаки усталости и тяжести

3.Признаки зуда и утолщения кожи

4.Кровотечение

5.Флебиты

6.Экзема, липодерматосклероз

7.Изъязвление

Варикоз может развиваться и в более мелких венах кожи, до 0,5 мм в диаметре, которые видны как нитевидные вены фиолетового или красного цвета. Более крупные вены (1-3 мм), расположенные непосредственно под кожей, могут также представляться как незначительный варикоз - так называемый ретикулярный варикоз. Когда патологический процесс изначально возникает в поверхностной венозной системе н/конечностей, вовлекая перфорантные вены это рассматривается как первичный варикоз. Варикозное изменение поверхностных вен, развивающийся вторично из-за венозной гипертензии глубокой венозной системы (тромбоз, облитерация, гипоплазия, артериовенозные свищи) получило название вторичный варикоз.

Для определения причин развития варикозной болезни необходимо тщательно собрать анамнез и выполнить объективное обследование больного, в частности его нижних конечностей. Это поможет провести дифференциальную диагностику первичного варикоза со вторичным.

Дифференциально-диагностические критерии варикозного синдрома

36

Диагностическая программа должна определять объем и характер поражения венозной системы нижних конечностей и получить ответы на такие вопросы:

1.Причина варикозного синдрома - пораженные глубокие вены?

2.Есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья? 3.Локализация сафенофеморального и сафенопоплитеального соустья. 4.Состояние клапанов большой и малой подкожных вен.

5.Состояние периферических вен.

От полученных на указанные вопросы ответов зависит выбор метода лечения (консервативный или хирургический), объем возможной операции или способ склерооблитерации вен, что в значительной мере определяет прогноз оперативного лечения и вероятность прогрессирования заболевания.

Учитывая то, что в основе развития варикозной болезни и хронической венозной недостаточности лежит патология венозного клапанного аппарата, необходимо провести функциональные пробы, которые помогут определить состояние основных поверхностных, глубоких и перфорантных вен.

Физикальное обследование и проведение функциональных проб (Троянова - Тренделенбурга, ДельбеПертеса, Пратта, Гаккенбуха и др.) направлено для определения источника варикоза. Жгут часто заменяется рукой врача, сдавливая большую или малую подкожные вены, при этом оценивается скорость заполнения вен. Успех проб со жгутом зависит от способности врача оценить варикоз и скорость их заполнения. Это может быть легко в случае большого варикоза, но может быть очень трудно с менее выраженными варикозными венами. Требуется значительная практика для успешного применения этих проб.

Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата является в настоящее время минимальным уровенем исследования, требуемого для лечения пациента с заболеваниями вен. Допплеровское исследование может использоваться, для исключения артериальной патологии и обнаружения венозного рефлюкса. Это исследование проводиться у пациента в положении стоя.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным кодированием потоков крови позволяет достоверно определить анатомо-морфологические изменения венозного сосудистого русла. Дуплексное ангиосканирование - оптимальный способ точного установления локализации перфорантных вен в зонах наиболее частого их размещения: медиальная поверхность нижней трети голени, верхняя треть задней поверхности голени, медиальная поверхность бедра в нижней трети. Перфорантная вена с клапанной недостаточностью распознается как трубчатая структура диаметром до 0,3 см, проходящая сквозь собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. Как правило, непосредственно под трофической язвой недостаточные перфорантные вены отсутствуют, они локализуются по ее латеральному краю.

Рентгеноконтрастную флебографию применяют редко из-за возможности получать нужную информацию с помощью ультразвукового обследования и без риска развития ряда осложнений, характерных для инвазивных методов исследования.

Это исследование - эквивалент дуплексного сканирования. Исторически, это предшествовало УЗДГ и широко использовалось в прошлом для исследования пациентов с заболеваниями вен.

Восходящая флебография выполняется канюлированием вен стопы с последующим введением контраста. Сдавливающий жгут накладывается сразу выше лодыжки, чтобы направить кровоток в глубокие вены. Это - ценное исследование при подозрении на глубокий венозный тромбоз, когда УЗДГ не доступна. Исследование обеспечивает превосходную анатомическую информацию, но дает намного меньше информации о венах при клапанной недостаточности.

37

Несостоятельные клапаны глубоких вен можно выявить при нисходящей флебографии. Здесь канюлируется бедренная вена, и контраст вводится у пациента стоя. Более тяжелый, чем кровь, контрастный материал поступает вниз в конечность через несостоятельные клапаны. Восходящая и нисходящая флебография дают также много информации, как и проводимая дуплексная ультрасонография.

Лечение хронических заболеваний вен

4 принципа лечения ХВН

1.Медикаментозная терапия

2.Компрессия

3.Склеротерапия

4.Хирургическое лечение

Лечебная тактика при варикозной болезни заключается в последовательной реализации таких задач, как: устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные, ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен, ликвидация или минимизация проявлений ХВН и профилактика прогрессирования и рецидива заболевания. Лечение трофических язв эффективно только на фоне коррекции флебогемодинамики. При выборе тактики леченияучитывают объем поражения венозного русла, установленный с помощью объективных и инструментальных методов исследования и с учетом степени ХВН.

Первый этап - хирургическое лечение. При функциональных расстройствах одновременно или же по завершении хирургического вмешательства на венозной системе нижней конечности назначают консервативное лечение, которое включает компрессионную терапию и фармакологические средства (второй этап). Если же течение заболевания сопровождается тяжелыми трофическими расстройствами или выраженным отечным синдромом, то хирургическому вмешательству должно предшествовать консервативное лечение ХВН и длится до полной реабилитации пациента.

Большое значение имеет третий этап помощи больным варикозной болезнью - профилактика прогрессирования или рецидива заболевания. Варикозная болезнь - это хроническое, прогрессирующее патологическое состояние, при котором ХВН может появляться и после идеально проведенного оперативного лечения. Поэтому пациентам необходимо проводить постоянную или же периодическую компрессионную терапию и рекомендовать применение флеботропных препаратов.

Хирургическое вмешательство - наиболее радикальный метод лечения варикозной болезни. Основным этапом хирургического лечения варикозной болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия (операция Троянова) включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены сразу у места впадения ее в бедренную вену и одновременное пересечение всех притоков,впадающих в указанный сегмент. В дальнейшем проводят второй этап вмешательства, используя зонд, предложенный Бебкоком и усовершенствованный Сухаревым (1980). С помощью последнего удаляют большую подкожную вену на всем протяжении - длинный стрипинг или же только на бедре - короткий стрипинг. Во избежание формирования гематом после флебэкстракции целесообразноперевязать притоки большой и малой подкожных вен по Шеде-Кохеру. На большие притоки подкожных вен накладывают чрезкожный гемостатический шов, который снимают на завершающем этапе операции. Сразу выполняют эластичное бинтование с локальной компрессией мягких тканей ватными тампонами в проекции удаленных вен.

Как альтернативу операции Бебкока иногда используют инвагинационную сафенэктомию. Она предусматривает не удаление большой подкожной вены, а инвагинацию более узкого ее дистального сегмента с помощью специального зонда в более широкий отдел сосуда.

Предлагаются также разные способы крио- и термодеструкции магистральных вен, например, используя систему для интравазального термолиза вен. После пункции большой подкожной вены на голени в последнюю вводят специальный катетер с циркулярным электродом на конце, который размещают на уровне верхней трети бедра. После освобождения вены от крови катетер продвигают в дистальном направлении со скоростью 2,5-3 см/мин. При этом электрод индуцирует в мышечном шаре вены температуру 85° С, вызывая полную облитерацию вены. Для лечения варикозной болезни как метод венотермодеструкции также применяют лазер.

В настоящее время стала широко распространенной мини-флебэктомия с хорошими косметическими результатами. Для мини-флебектомии применяют специальный набор инструментов, в который входят флебэкстракторы разного размера для удаления варикозной вены и флебошпатели для мобилизации варикозных притоков.

Устранение патологических рефлюксов предусматривает перевязку и пересечение недостаточных перфорантных вен. При операции Коккета из достаточно широкого разреза по внутренней поверхности голени проводят надфасциальную перевязку перфорантных вен обязательно до дефекта в апоневрозе. При наличии результатов дуплексного сканирования (т.е. четкого картирования перфорантных вен) и отсутствия

38

трофически измененной кожи и подкожной клетчатки возможна перевязка перфорантных вен из небольших разрезов длиной до 1-2 см.

При операциях Линтона и Фельдера проводят подфасциальную перевязку перфорантных вен. При наличии горизонтального рефлюкса и трофических расстройств в нижней трети голени можно применять разрез длиной до 10см по внутренней поверхности средней трети голени. При этом субфасциально, в отличие от операции Коккета, осуществляют перевязку перфорантных вен, таких как: перфорантные вены Бойда, медиальные берцовые перфоранты, перфорантные вены нижнего полюса (Додда), медиальные перфорантные вены щиколотковой области.

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен, несмотря на небольшой период своего существования, получила признание во всем мире и позволяет избежать больших травматических разрезов,присущих, к примеру, субфасциальной перевязке перфорантных вен по Линтону, Фельдеру, и выполнить диссекцию этих вен в условиях выраженного индуративного процесса на голени, лимфавенозной недостаточности и трофической язвы.

Пункционное склерозирование вен при варикозной болезни необходимо применять только при отсутствии патологического вено-венозного перетока венозной крови. Учитывая это, склерозующее лечение показано в таких случаях:

-внутрикожный варикоз или телеангиэктазии; -ретикулярный варикоз;

-варикоз притоков большой и малой подкожных вен при условии сохраненной функции их клапанов; -рецидив после операции по поводу варикозной болезни (возможна комбинация склерозирования с

повторной операцией); -при противопоказаниях к оперативному лечению варикозной болезни при условиях ликвидации

вено-венозного перетока крови.

Значительный косметический эффект достигается также благодаря лазеротерапии ретикулярных форм варикозной болезни и телеангиэктазий. Широкое признание получила и методика катетерной склерооблитерации магистральных подкожных вен и микросклеротерапии. Усовершенствование флебосклерозирующих средств дало возможность проводить склерозирование с помощью полиуретановой клеевой композиции, тромбовара, фиброволокна и других слерозирующих веществ. Для проведения склерооблитерации большой и малой подкожных вен перед операцией выполняют ультразвуковое ангиосканирование.

Компрессионное лечение и фармакотерапия. Компрессия нижних конечностей - основной патогенетический способ консервативного лечения варикозной болезни, к относительным противопоказаниям которого можно отнести облитерирующие заболевания артерий и повышенную чувствительность кожи к компонентам компрессионной одежды, эластичных бинтов.

Показание к применению эластичного бинта

Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Медицинский компрессионный трикотаж разделяют на профилактический (сжатие на уровне щиколоток не выше 18 мм рт. ст.) и лечебный (от 18,5 до 60 мм рт. ст.

Показание к назначению медицинского компрессионного трикотажа

Основная цель компрессионной терапии состоит в уменьшении или устранении хронической венозной недостаточности, профилактике рецидива варикозной болезни после флебектомии, а также в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении качества жизни пациента. Согласно этому, основными задачами консервативной терапии следует считать:

-устранение или минимизацию факторов риска (коррекция образа жизни, питание, рациональное трудоустройство);

-улучшение флебогемодинамики (эластичная компрессия, медикаментозное лечение, лечебная физкультура);

-нормализацию функции венозной стенки; -коррекцию нарушения микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока;

-предупреждение или устранение воспалительного процесса.

Консервативная терапия ХВН показана, если невозможно радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Консервативная терапия также необходима для проведения предоперационной подготовки и послеоперационных реабилитационных мероприятий, для предупреждения рецидива и предотвращение тяжелых осложнений болезни. Учитывая современное представление о патогенезе ХВН при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, врожденной дисплазии глубоких вен нижних конечностей, варикозной болезни вен малого таза, основными направлениями лечения синдрома ХВН являются:

-увеличение емкости венозного русла нижних конечностей; -устранение патологического рефлюкса (вертикального, горизонтального, поперечного); -устранение лейкоцитарной агрессии и воспалительной реакции; -улучшение лимфатического дренажа.

Основными методами влияния на разные механизмы ХВН следует считать компрессионное лечение и фармакотерапию. Вместе с тем, хирургическое лечение, выполненное по показаниям своевременно и в необходимом объеме, надежно предупреждает развитие ХВН или способствует быстрому ее устранению. Компрессионная терапия в комплексном лечении ХВН нижних конечностей занимает ведущее место. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины.

Объем средств, предназначенных для лечения ХВН нижних конечностей