1.Проблема

В структуре гинекологических патологий воспалительные забо­левания женских половых органов занимают первое место, 60—65% всех гинекологических больных — пациентки с воспалениями гени­талий. Понятие воспалительных заболеваний женских половых ор­ганов (ВЗПО) является собирательным. В него входят различные но­зологические формы, в этиологии которых ведущую роль играют возбудители инфекций, передаваемых половым путем. Однако на­копленные данные свидетельствуют о том, что помимо вышеуказан­ных возбудителей, в этиологии ВЗПО играют роль и микроорганиз­мы, относящиеся к условно-патогенной флоре, в норме определяе­мые в нижних отделах полового тракта женщин. Таким образом, практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать учас­тие в воспалительном процессе.

2. Состав нормальной влагалищной микрофлоры и защитные механизмы влагалища

В настоящее время хорошо известно, что нормальная бактери­альная флора различных локусов макроорганизча препятствует ин­вазии патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Как неспецифические воспалительные заболевания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым пу­тем, сопровождаются подобными изменениями микробного пейза­жа влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или «экологическую нишу», населенную не­сколькими видами микроорганизмов. Каждой «экологической ни­ше» присуща своя, несколько отличная от других, популяция микро­организмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменя­ющимся условиям обитания, последние оказывают на них как коли­чественное, так и качественное влияние.

В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во вре­мя менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. Биохимические и физические парамет­ры влагалища девочки резко отличаются от таковых женщины репро­дуктивного возраста, следовательно, микробный пейзаж влагалища девочки имеет свои особенности. У здоровых небеременных жен-шин репродуктивного возраста во внебеременном состоянии обна­руживается 109,1 анаэробных и 108,1 аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Общее количес­тво бактерий микроциноза влагалища составляет 106—108 КОЕ/мл отделяемого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробные лактобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, кори небактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки,

стрептококки, среди анаэробов — пептострептококки, бифидобакте­рий, бактероиды.

В течение менструального цикла влагалищная микрофлора пре­терпевает определенные изменения. Под действием эстрогенов в пролиферативной фазе происходит рост многослойного плоского эпителия, накопление и синтез гликогена в нем, продукция слизис­того секрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, на­сыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию - преграждают путь повреждающе­му агенту (специфической или неспецифической инфекции), пре­пятствуют развитию воспаления. В этой фазе частота высеваемости и количество факультативно- и облигатно-анаэробных и большин­ства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше, чем в секреторной фазе, когда чаще выделяются кишечная палочка, бак­тероиды фрагилис, отмечен рост показателя колонизации грамотри-цательными палочками (Липова Е.В., 1999). Этот факт подтвержда­ется клиническими наблюдениями, в которых установлено, что час­тота воспалительных осложнений после гистерэктомии у женщин, оперированных в первую фазу менструального цикла, составила 31,6%, а у оперированных во вторую фазу цикла — 18%.

Под действием прогестерона в секреторой фазе происходит дес-квамапия и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Дедерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что, в свою очередь, приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды.

В фазе секреции отмечается уменьшение разнообразия и количе­ства факультативной флоры. За одну неделю до менструации обли-гатно-анаэробные микроорганизмы в 100 раз превышают количест­во аэробных. Но этот момент является дискутабельным, так как многие исследователи считают, что уровень аэробных микроорга­низмов на протяжении всего менструального цикла не изменяется, в отличие от строго анаэробных бактерий.

Период самой менструации также является дискутабельным в от­ношении количества микроорганизмов. Так, по данным одних авто­ров, в этот период определяется наименьшее количество микроорга­низмов, по данным других - определяется интенсивный рост мик­рофлоры при посеве во время менструации по сравнению с культу­рами, высеянными через 7 дней после ее окончания. Предполагает­ся, что менструальная кровь является питательной средой, поддер­живающей рост микроорганизмов.

Во время беременности отмечено увеличение скорости колони­зации половых путей дрожжевыми и лактобактериями, прослежена общая тенденция к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов (аэробные грамположительные кокки и грамот-рицательные палочки, анаэробные грамположительные и грамотри-цательные кокки и анаэробные грам отрицательные палочки) по ме­ре увеличения срока беременности. Особенно выраженное снижение отмечено в группе анаэробных бактерий. Сообщается о 10-кратном

увеличении выделения лактобактерий у беременных женщин по сравнению с небеременными, о снижении уровня колонизации бак­териями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти изменения наблюдаются постоянно, и ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.

В послеродовом периоде прослежено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишеч­ную палочку, стрептококки группы В и D. Потенциально все эти ви­лы могут быть причиной возникновения послеродового сепсиса. В ходе исследований подтвердилась точка зрения, согласно которой процесс родов сопровождается экспансией влагалищной микрофло­ры, за исключением лактобактерий В послеродовом периоде изме­нения состава и количества микрофлоры влагалища обусловлены резким снижением уровня эстрогенов, травмой и послеоперацион­ной терапией антибиотиками. Отмечено преобладание грамотрица-тельных бактерий.

В период до 6 мес. после аборта отмечена более высокая частота выделения микоплазм и других патогенных микроорганизмов, тогда как относительно видов кандидаподобных заключении сделать нельзя.

После наступления менопаузы микрофлора характеризуется снижением уровня колонизации влагалища лактобактериями, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов и, следовательно, со снижением содержания гликогена в эпителиальных клетках и по­вышением рН влагалищного содержимого. Среди микроорганизмов преобладают колиформы и дифтероиды. Кроме того, обнаружены изменения качественного и количественного состава бактериальных видов в пре- и менопаузальном периоде.

У новорожденных девочек стерильное влагалище через 12-20 ч колонизируется анаэробными и факультативно-анаэробными мик­роорганизмами. Через 2—3 дня, вследствие трансплацентарно полу­ченных материнских эстрогенов, в вагинальной микрофлоре начи­нают преобладать лактобактерий, способствующие установлению кислой реакции среды за счет расщепления гликогена. Через 4-6 нед. половые гормоны появляются в моче (метаболизм эстроге­нов матери), их концентрация в крови снижается, исчезают глико­ген, лактобактерий, реакция становится слабощелочной, в микро­флоре влагалища начинает доминировать факультатив но-анаэроб­ная кокковая флора (Mycrococcus spp. и другие).

Период до менархе (от 2 мес. до 15 лет) характеризуется преобла­данием разнообразных анаэробных видов. Стафилококк эпидер-мальный высевается в 84% случаев, дифтероиды — в 80, бактероиды и пептококки — в 76, пептострептококки - в 56, клостридии - в 49, эубактерии - в 32, кроме того, у 27% здоровых девочек выявлены бактероиды фрагилис.

Последующие изменения вагинального биоциноза, возникаю­щие в пубертатный период, связаны с выработкой эндогенных эстро­генов, под влиянием которых происходит накопление в эпителиоцитах

влагалища гликогена - субстрата роста лактобактерий. С этого мо­мента микроциноз влагалища приобретает классическую форму, от­носительное постоянство которого поддерживается и обеспечивает­ся с помощью сложной системы нейрогуморальной регуляции и го-меостатических механизмов на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины.

Влагалищная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патоенных микроорганизмов.

Повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы под действием эндогенных и экзогенных факторов приводит к нарушению равновесия системы, нарушению защитных механиз­мов и приводит к развитию воспалительных процессов во влагалище.

Воспаление — комплексная сосудисто-мсзенхимальная реакция на повреждение ткани. Эта реакция направлена на уничтожение а1ента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежден­ной ткани. Воспаление — это защитно-приспособительная реакция, исход которой может быть неблагоприятным.

Если самоочищающая система влагалища и шейки матки не спо­собствует разрешению острого воспаления, то возникает хроничес­кий воспалительный процесс, который способствует развитию в многослойном плоском эпителии дистрофических изменений, ин­фильтрации стромы лейкоцитами и лимфоцитами, уменьшению ко­личества гликогена и нарушению дифференциации клеток в процес­се метаплазии.

Таким образом, в настоящее время достоверно установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультатив­но-аэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, при этом 95-98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями (LactobaaHits), среди которых 96% являются Н2О2'Продуцирующими штаммами.

Следует помнить, что факультативный анаэроб (facultative anaer­obe) представляет собой микроорганизм, который лучше растет при наличии в окружающей среде свободного кислорода, однако может расти и в случае его отсутствия. Облигатньтй анаэроб (obligate anaer­obe) может расти и развиваться только при отсутствии свободного кислорода в окружающей среде. Анаэробы могут образовывать спо­ры (Clostridiumspp.), или быть неспорообразующими. Последние при окрашивании мазков по Грачу делятся на грачположительные кок­ки (Peptococcus spp,, Peptostreptococcus spp.), грамположительные па­лочки (Actinomyces spp., Bifidobactertum spp., Lactobactllus spp, Eubacterium spp. и некоторые другие), грамотрицательные кокки (Acidaminococcus spp., Megasphaera spp , Veillonella spp.), грамотрица-тельные палочки (Bacteroides spp., Prevotella ьрр., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp).

В то же время, на современном этапе, около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего

Видовой состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста

Виды микроорганизмов		Частота выде­ления, %		Способность вызывать заболевания
Микроаэрофильные бактерии-
LacfobaciUus spp , L fertnentum, 1 cnspatm, L jensenti L gassen, L acidophilus, L plantarum, L brevts, L delbrucku, L salivanus		71-100
G vagmalis		6-60		+
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp		5-30		-
Bifidobactermm spp , В bifidum, В breve, В adolescentts, В longum		12		—
Closmdium spp		10-25		+
Propiombaaenum spp P acnes		25 5		+
Mobiluncus spp		30-90		+
Peptostreptococcus spp P asaccharahticus P magnus P prevotti P tetradms		80-88 53 32 32
Облигатно-анаэробные грамотрииательные бактерии:
Bacteroides spp , В utealyticum В fragilis, В vulgatus, В ovatus, В distasorm, В uniformis, В сассае, В multiaadus		9-13		+
Prevotella spp , P btvia, P disiens		60		+
Porphyromonas spp , P asaccharolitica		31		+
Fusobactenum spp , F nucleatum		14-40		-
Veilonella spp		11-14
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
Corynebactenum spp С aquation С minutissium С equi С xerosis С bovis С enzytnicum С kutsheri		30-40 8-10		возбудители оппортунистических инфекций
Staphylococcus spp , S epidermidis, S saprophyticus		62		+ _ —
Виды микроорганизмов	Частота выде­ления, %		Способность вызывать заболевания
Streptococcus spp S vindam E fecuhs E faeuum S agalactiae	30-40 10-20		+ заболевания органов дыхания, менинги­ты, септицемия у новорожденных
Enterobactenaceae	5-30		+
E coh, Enterobacterspp, Klebstella spp, Proteus spp , P aenigenosa	2-10
M homims	2-15		+
U urealyticum	6-7		+
M fermentans	2-5		-
Дрожжеподобные грибы рола Candida-
С albicam С Iropicahs Torulopsis glabrata	15-20		+

никаких признаков болезни Следовательно, выделение того или иного возбудитечя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса Решающую роль в возникнове­нии инфекционного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента

Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов зашиты влагалища

• Физиологические бели — в норме 1—2 мл/сут

• Физиологическая десквамаиия эпителия (вместе с ним выво­дятся и бактерии)

• Микрофлора влагалища (за счет конкурирования с патагента-ми за питательные вещества)

• Доминирование лактобактерий (преобладают не только во влагалище, но и в дистальном отделе уретры, что препятствует колонизации нижних отделов мочевыделительной системы уропатогенными микроорганизмами)

• Создание кислой среды, рН влагалищного содержимого в пре­делах 4—4 5

• Рецепторы адгезии

• Выдечение бактериоцинов

• Стимуляция иммунной системы

• Секреторные иммуноглобулины, система комплемента

• Лизоцим слизистой, лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспачения)

Бактерицидная слизистая пробка цервикального канала обеспе­чивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторный IgA, лизоцим) Н2О2-продуцирующие лактобактерий при взаимодействии с перок-сидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подав­ляют размножение многих видов бактерий, в частности G vagmalis,

Candida, Mobiluncus spp и анаэробов. Токсичность по отношению к G. vagina/is возникает при концентрации перекись-продуцирую-щихлактобактерий 102-106 КОЕ/мл, Вязкость слизистой пробки из­меняется на протяжении менструального цикла и приема гормо­нальных контрацептивов (повышают вязкость).

Также важную защитную роль играет менструация (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала, препятствует длительному пребыванию пато­генных микроорганизмов).

Важна роль и неспецифических факторов защиты — фагоцитоз (на клеточном уровне), неспецифических гуморальных факторов (белок плазмы трансферрин, опсонины - усиливают фагоцитоз).

Описано значительное число эндогенных факторов, способству­ющих нарушению микроциноза влагалища, одним из проявлений которого является бактериальный вагиноз.