XXXI

Кафедра госпитальной хирургии №1

Лечебный факультет

КУРСОВАЯ РАБОТА

2017

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного

Отделение

Палата

Куратор:

Ф.И.О.: ________________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Дата поступления в стационар: _____________________________________________

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________

ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: ____________________________________________.

ЖАЛОБЫ.

Больной предъявляет жалобы:

1. на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;

2. на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;

3. на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (max до 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;

4. на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.);

5. на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;

6. на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.

7. на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.

ANAMNESIS MORBI.

Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с max до 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.

С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.

Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE.

___________ родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.

Вредные привычки:

• курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.

• злоупотребление алкоголем отрицает.

• прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:

• в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;

• в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;

• в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;

• туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.

Объективное исследование.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

Рост / 180 см /, масса тела / 92 кг/, ИМТ / 28,4 кг/м²/.

Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая

Чистота кожных покровов - сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы, "сосудистые звездочки", ангиомы отсутствуют. На коже туловища обнаружены “рубиновые капли”

Влажность кожных покровов – нормальная.

Эластичность кожи - снижена

Волосяное покров: рост волос не нарушен.

Тип оволосения: мужской.

Окраска видимых слизистых – бледная

Ногти: без изменений.

Подкожная клетчатка.

Степень развития подкожной клетчатки: умеренная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 4,2 см). Определяется равномерность развития подкожно - жирового слоя.

Отеки: пастозность стоп и голеней.

Лимфатическая система.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила снижена.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей позвоночника обнаружена болезненность при ощупывании и поколачивании в области VII шейного позвонка. При исследовании костей черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не определяется.

Суставы.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации коленных суставов обнаружена припухлость под надколенником правого сустава, деформации и изменения околосуставных тканей, болезненности не определяется. При пальпации других суставов – изменения отсутствуют, болезненности нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания

ЖАЛОБЫ.

Активно не предъявляет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Нос. Дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу нет.

Отделяемое из носа: умеренное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, на местах лобных пазух, гайморовых полостей самостоятельных, а также при давлении и поколачивании не отмечается.

Гортань: боли при разговоре и глотании отсутствуют. Голос тихий, сиплый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы и величины, при ощупывании болезненности не определяется.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Грудная клетка эмфизематозной (бочкообразной) формы, грудной кифоз. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, над- и подключичные пространства обозначаются слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Тип дыхания – брюшной. Число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Ритм дыхания правильный. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток и 4-ребер спереди – 94 см, при максимальном вдохе – 95 см, при максимальном выдохе – 94,5 см.

ОЩУПЫВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

При пальпации обнаружена болезненное уплотнение округлой формы, диаметром 2,5 см на уровне VIII ребра по лопаточной линии, а также болезненность при пальпации в точке пересечения реберной дуги с средне-ключичной линией и в точке пересечения паравертебральной линии с горизонтальной линией, проходящей через остистый отросток VII шейного позвонка. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание усиленно, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.

При сравнительной перкуссии в участках грудной клетки выше IV ребра звук коробочный, а ниже – притупленный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонии голосовой шум не усилен, проводится симметрично на правой и левой сторонах грудной клетки.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ.

___________ Справа Слева ____________

Верхня граница.

Спереди 3,5 см над ключицей 3,2 см над ключицей

на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка

Сзади 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига: 5 см 5,5 см

Нижняя граница.

Окологрудинная линяя V межреберье

Средне-ключичная линия VI межреберье

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII межреберье VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX межреберье IX межреберье

Лопаточная линия X межреберье X межреберье Околопозвоночная линия остистый отросток остистый отросток

XII грудного позвонка XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края.

Топографическая линия	Справа			Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Средне-ключичная	1,0	0,5	1,5	-	-	-
Средняя подмышечная	1,5	1,5	2,5	1,5	1,0	2,5
Лопаточная	1,0	1,0	2,0	1,0	1,0	2,0