Методи лікування

 

     Вибір методу лікування при ендемічному та спорадичному зобі залежить від форми і розмірів зоба, наявності ускладнень, ступеня функціональних порушень, підозри на злоякісну трансформацію.

     При дифузному нетоксичному зобі без ознак компресії органів шиї проводять консервативне лікування – препарати йоду, супресивна терапія тиреоїдином,левотироксином (L-тироксином), але довготривала терапія препаратами йоду може призвести до вторинного гіпертиреоїдизму, тому застосування їх обмежене.

    Консервативне лікування L-тироксином призначають також у випадках нетоксичного солітарного вузлового та багатовузлового зоба невеликих розмірів після верифікації його доброякісності й відсутності компресійних ускладнень з обов’язковим контролем його ефективності та оцінкою прогнозу (клінічне обстеження, УЗД, радіоактивна сцинтиграфія, пункційна біопсія). Якщо протягом 5-6 місяців терапії зменшення розмірів вузлів не вдалось досягнути, показане оперативне лікування. При спадкових формах вузлового зоба і зобі великих розмірів консервативна терапія препаратами тиреоїдних гормонів малоефективна. Супресивна терапія L-тироксином протипоказана за наявності автономних гіперфункціонуючих вогнищ (дані сцинтиграфії з І131, рівень тиреотропіну, вільного тироксину).

     Радіойодотерапія показана окремим хворим віком понад 50 років на рецидивний багатовузловий зоб, якщо під час першої операції були пошкоджені гортанні нерви або паращитоподібні залози, а також при наявності протипоказань до проведення операції або відмові хворого від неї. Метод досить ефективний, але значна кількість протипоказань і ускладнень обмежує його застосування.

    Новий малоінвазивний хірургічний метод лікування невеликих за розміром кістозних форм вузлового зоба полягає в пункції кісти (після верифікації доброякісності шляхом виконання пункційної біопсії, УЗД), аспірації вмісту і наступному введенні у порожнину через ту ж саму пункційну голку препарату (“Полімеру фібрину”, біоадгезів або 96° етилового спирту в кількості, що дорівнює ¼ об’єму видаленої рідини) з локальною компресією місця пункції протягом 25-35 хвилин. Залишкова порожнина кісти ліквідовується за рахунок як адгезії її стінок, так і заміщення тканини кісти сполучнотканинним рубцем, що забезпечує лікувальний ефект. При необхідності маніпуляцію повторюють. У подальшому хворі впродовж 5-7 місяців отримують супресивну дозу L-тироксину.

       Віддаючи належне новим сучасним підходам до лікування нетоксичного вузлового зоба, необхідно підкреслити, що загальноприйнятим основним методом є хірургічний. Він найбільш ефективний, при його застосуванні в найкоротший термін досягається структурна та функціональна однорідність здорової тканини щитоподібної залози і виключається можливість подальшого розвитку ракової пухлини. Хірургічний метод лікування показаний більшості хворих з вузловою та змішаною формами зоба незалежно від функціонального стану залози та її розмірів, особливо при великих зобах; при наявності ознак компресії органів шиї, підозрі на рак, вторинному гіпертиреоїдизмі, аберантному та ектопічному зобі (велика вірогідність малігнізації) загруднинної і внутрішньогруднинної локалізації (стенозування трахеї, серцево-судинні порушення).

     Характер і об’єм передопераційної підготовки хворих на нетоксичний та вузловий зоб залежать від виявлених під час обстеження порушень діяльності органів і систем. У хворих із супровідною хронічною серцево-легеневою патологією, при зобі великих розмірів з явищами компресії органів шиї передоперац ійну підготовку потрібно проводити в умовах стаціонару. Перед операцією хворим на вузловий і багатовузловий зоб обов’язково треба виконати ларингологічне обстеження для визначення рухомості голосових зв’язок.

     Операції виконуються під місцевою анестезією або ендотрахеальним наркозом. Методом вибору слід вважати ендотрахеальний наркоз, при якому створюються найбільш сприятливі умови для проведення ретельної ревізії зобнотрансформованої щитоподібної залози та суміжних просторів шиї і оперативного втручання. Особливо це стосується зоба великих розмірів, малорухомої залози, шийно-загруднинної, загруднинної, ретротрахеальної і ретроезофагеальної локалізації вузлів. Місцеву анестезію у поєднанні з нейролептаналгезією можна застосовувати при вузловому зобі (кісті) невеликих розмірів, типовій шийній локалізації за наявності протипоказань до використання наркозу.

     При операціях на щитоподібній залозі найпоширенішим хірургічним доступом є комірцевоподібний розріз за Кохером у нижньому відділі шиї над груднинно-ключичним зчленуванням, який у більшості випадків збігається з проекцією нижньої шийної складки. З косметичних міркувань краще, коли кінці розрізу розташовані симетрично незалежно від того, однобічний чи двобічний вузловий зоб.

     Для полегшення мобілізації щитоподібної залози операцію у більшості випадків краще починати з пересічення її перешийка і звільнення від нього передньої стінки трахеї – важливого орієнтира для подальших маніпуляцій хірурга. У будь-якому разі перешийок і пірамідальний відросток підлягають видаленню як небезпечні з огляду на виникнення рецидиву.

     Характер і об’єм операції остаточно визначаються після ретельної ревізії щитоподібної залози з урахуванням кількості й локалізації вузлів, особливостей взаємозв’язків залози з навколишніми органами і тканинами, макроскопічної характеристики вузлів. Остання має велике значення у диференційній діагностиці з раком щитоподібної залози. Головними макроскопічними ознаками злоякісної пухлини є зрощення її з навколишніми тканинами, неправильна форма та щільність,відсутність чи незначне вираження капсули на розтині, строкатий, сірий чи сіро-буруватий колір тканини, наявність різного розміру вогнищ деструкції, сферичних кальцифікатів. При невідповідності доопераційного діагнозу макроскопічному вигляду щитоподібної залози і підозрі на рак під час операції необхідно виконати інтраопераційну експрес-біопсію.

    При всіх доброякісних вузлових формах нетоксичного зоба операція повинна мати органозберігаючий характер, тобто одночасно з вилученням патологічних вогнищ необхідне максимальне збереження макроскопічно здорової тиреоїдної паренхіми. У зв’язку з великою різноманітністю форм, розмірів і варіантів розташування вузлів об’єм операції визначають строго індивідуально. Основними типами операцій при нетоксичному ендемічному і спорадичному зобі є:

        екстирпація вузла (вузлів) з економною резекцією прилеглої здорової тканини;

        розширена резекція частки (часток);

        субтотальна резекція частки;

        субтотальна резекція щитоподібної залози;

        гемітиреоїдектомія, а також їх комбінації.

     Резекцію залози виконують субфасціально, що забезпечує мінімальний ризик ушкодження або видалення паращитоподібних залоз і травми гортанних нервів.

     У зв’язку з підвищенням в останні роки онкоризику при одновузлових аденоматозних нетоксичних зобах оптимальним об’ємом операції вважають лобектомію (гемітиреоїдектомію), яка зберігає у більшості хворих нормальну функцію щитоподібної залози і водночас є операцією,

 

 

 

Рис. 10.6 Резекція щитоподібної залози: а – перетинання перешийка; б – виділення внутр

ішньої поверхні частки залози; в – прошивання зовнішньої поверхні виділеної частки; г – відсікання виділеної частки залози та підшивання до кукси капсули.

 

достатньою з онкологічної точки зору, якщо остаточним гістологічним діагнозом буде високодиференційований тиреоїдний рак. При багатовузлових формах зоба часто виконують субтотальну резекцію залози за методикою М.М. Ковальова, формуючи кукси біля верхніх полюсів часток, де частіше залишається здорова тканина,у деяких випадках – енуклеацію (вилущування вузлів).

      При шийно-загруднинній локалізації зоба операцію починають із стандартного розрізу. Після субфасціальної мобілізації розташованої над грудниною частини зобнотрансформованої частки загруднинну частину вузла виводять у рану в більшості випадків без ускладнень. При внутрішньогруднинному зобі, який зустрічається дуже рідко, необхідно використовувати торакальний доступ – повздовжню стернотомію. Коли вузол розташований тільки у перешийку, видаляють перешийок з економною резекцією прилеглих частин часток щитоподібної залози.

    У протоколі операції обов’язково зазначають характер оперативного втручання, об’єм залишеної здорової тканини і місце формування кукс часток залози. Після операції з приводу нетоксичного ендемічного та спорадичного зоба для запобігання рецидиву захворювання протягом 6-10 місяців проводять супресивну терапію (L-тироксин) з метою пригнічення секреції тиреотропіну і зняття тиреотропної стимуляції.