Диференційна діагностика

 

      Диференційну діагностику нетоксичного ендемічного і спорадичного зоба проводять із доброякісними пухлинами шиї, лімфогранулематозом, туберкульозним лімфаденітом, хронічним автоімунним тиреоїдитом, бронхогенними кістами шиї, аневризмою аорти, раком щитоподібної залози.

     Доброякісні пухлини передніх ділянок шиї розташовані найчастіше в підшкірній клітковині, ростуть повільно, рідко досягають великих розмірів. Ліпоми мають еластичну консистенцію, фіброми – більш щільні. Поверхня їх гладенька, під час ковтання хворого ці утвори разом із трахеєю не зміщуються, при ультразвуковому дослідженні не мають відношення до щитоподібної залози.

      Туберкульозний лімфаденіт зустрічається частіше у людей молодого віку, лімфатичні вузли множинні, щільні, розташовані ланцюжком у підщелепних ділянках і по ходу яремних вен. Захворювання може мати інфільтративну, індуративну і казеозну форми. При індуративній та інфільтративній формах підвищується температура тіла, погіршується загальний стан. При пальпації лімфатичні вузли або їх конгломерати щільноеластичної консистенції, болючі. При казеозній формі загальний стан хворого ще більше погіршується, вузли різко болючі, шкіра над ними гіперемована, можуть виникати нориці із серозногнійним вмістом. Для підтвердження діагнозу необхідні рентгенологічне дослідження легень, цитологічне дослідження пунктату з лімфовузла.

     При лімфогранулематозі захворювання у більшості випадків починається із стійкого збільшення одного або групи периферичних лімфовузлів. Погіршується загальний стан, можуть бути гарячка, нічне потіння, свербіж, швидке схуднення. Досить часто на розгинальних поверхнях кінцівок з’являються сухі, щільні, рожевого кольору, дуже сверблячі вузлики діаметром 4-5 мм. Про наявність лімфогранулематозу також свідчать збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, лімфоцитопенія, дані пункційної біопсії вузлів.

     Серединна кіста шиї (зумовлена незарощенням язично-щитоподібної протоки) розміщується на середній лінії шиї між під’язичною кісткою та верхнім краєм щитоподібного хряща, має круглу форму, гладеньку поверхню, добре рухома, не зміщується при ковтанні. У разі запалення кісти виникає біль при ковтанні, пальпація болюча, рухомість обмежена, має місце інфільтрація навколишніх тканин; при деструкції оболонки кісти утворюється нориця.

     Бокова кіста шиї (аномалія розвитку зобно-глоткової протоки, зяберних дуг) міститься біля медіального краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза, вище щитоподібної залози, має округлу форму, гладеньку поверхню, рухома, не зміщується при ковтанні. Як і серединна кіста, може нагноюватися, утворювати нориці. УЗД не виявляє зв’язку цих утворів із залозою.

    При автоімунному тиреоїдиті Хашимото щитоподібна залоза дифузнозбільшена, щільноеластичної консистенції, має характерний мозаїчний вигляд на сонограмі. З розвитком хвороби посилюються явища гіпотиреозу. Позитивний ефект лікування L-тироксином підтверджує діагноз.

     Зоб Ріделя зустрічається частіше у чоловіків. При цьому захворюванні щитоподібна залоза дуже щільна (“залізна”), горбиста, може викликати відчуття стискання шиї, явища стенозування трахеї.

     У випадку аневризми дуги аорти при пальпації пухлини відчувається пульсація, при аускультації вислуховується характерний шум. Можливі скарги на біль стріляючого характеру в спині, осиплість голосу. Для уточнення діагнозу треба провести рентгенологічне та ультразвукове дослідження грудей, шиї та позагруднинного простору.

    Особливе значення має диференційна діагностика вузлових форм зоба з раком щитоподібної залози, частота якого помітно збільшилася. В Україні в останні роки захворюваність на рак залози становить 4:100 000 населення (майже 2000 спостережень на рік). Головним чином уражаються жінки віком 40-50 років, зросла також частота випадків раку щитоподібної залози у дітей.

     Рак щитоподібної залози може виникати первинно, існувати у вузлуватотрансформованій залозі, а також бути наслідком злоякісного переродження вузлового зоба. Багатовузловий зоб малігнізується відносно рідко. У початкових стадіях розвитку рак залози не має характерних ознак. Підозрілим щодо раку є поява поодинокого вузла твердої консистенції і низької ехогенності, особливо при швидкому збільшенні його розмірів. Аналогічно треба розцінювати і швидко прогресуюче збільшення вже тривало існуючого вузлового зоба. На відміну від вузлового зоба, ракова пухлина дуже щільна, має горбисту поверхню, не так чітко відмежовується від навколишніх тканин. У пізніх стадіях раку залоза малорухома, з’являються осиплість голосу, дисфагія, задишка. У деяких хворих визначаються ознаки гіпер- або гіпотиреозу. Характерним є метастазування у лімфатичні вузли по ходу судинно-нервового пучка шиї, ділянку передгортанника, легені, кістки, печінку.

        Дані ультразвукового і радіоізотопного досліджень недостатньо інформативні для виключення раку щитоподібної залози. При УЗД підозрілими відносно злоякісного новоутворення є гіпоехогенні, нечітко відмежовані вузли, при радіологічному дослідженні – осередкове низьке накопичення І131, “холодні” вузли. Найбільш чутливими і специфічними з інструментальних методів діагностики в диференціації злоякісних і доброякісних вогнищевих процесів у залозі до операції є ТАПБ і ТБ. Ефективність пункційної біопсії значно підвищується при виконанні її під контролем ультразвукового дослідження для більш точного наведення аспіраційної голки. Таким чином, остаточним критерієм у диференційній діагностиці вузлових форм зоба і раку щитоподібної

залози є їх гістологічна (цитологічна) ідентифікація.