Лікування радіоактивним йодом

      Лікування хворих на тиреотоксичний зоб радіоактивним І¹³¹ базується на підвищеній здатності паренхіми щитоподібної залози поглинати введений в організм ізотоп. Накопичений у залозі І¹³¹ призводить до загибелі клітин її фолікулярного епітелію, руйнування активних тироцитів і заміни їх рубцевою сполучною тканиною (безкровна тиреоїдектомія). Загальноприйнята доза – 0,1 мКі на 1 г маси щитоподібної залози. Метод ефективний, але має багато недоліків і протипоказань.     

     Труднощі при визначанні оптимальної дози І¹³¹, потенційна можливість пізньої (через 20-25 років) ракової трансформації щитоподібної залози внасл ідок опромінення, негативна дія ізотопу на генетичний апарат хворого, часте виникнення стійкого гіпотиреозу, розвиток у деяких пацієнтів тиреотоксич- ного кризу під час лікування та інші негативні впливи значно обмежують використання радіойодної терапії. Лікування за допомогою І¹³¹ призначають хворим на токсичний зоб, старшим 45 років, з вираженою офтальмопатією, рецидивом тиреотоксикозу, ускладненим післяопераційним парезом зворотного нерва; при поєднанні тиреотоксикозу з тяжкими супровідними захворюваннями, при яких хірургічне лікування протипоказане; у разі категоричної відмови від операції, а також як метод передопераційної підготовки при непереносимост і антитиреоїдних препаратів.

     Радіойодна терапія протипоказана пацієнтам віком до 45 років, вагітним, починаючи з 3-го місяця, і в лактаційний період, при токсичній аденомі, багатовузловому тиреотоксичному зобі; тяжкому тиреотоксикозі, з гострим по- чатком і перебігом; лейкопенії, захворюванні нирок.

Хірургічне лікування

     Показання і протипоказання до проведення хірургічного лікування тиреотоксичного зоба багатократно змінювалися у міру розвитку методів оперативних втручань, удосконалення засобів консервативної і радіойодної терапії. Нині хірургічний метод лікування тиреотоксикозу визнано найбільш радикальним і ефективним. Оперативне лікування показане при дифузному токсичному зобі ІІ-ІІІ ступенів із середньою тяжкістю тиреотоксикозу (нейрогормональна стадія) за відсутності стійкого позитивного ефекту від консервативно ї терапії впродовж 3-6 місяців; тяжкому тиреотоксикозі (вісцеропатична стадія), коли консервативна терапія протягом 2-3 місяців не дає бажаного результату; вузлових формах токсичного зоба; великих розмірах дифузного зоба (ІV-V ступені) незалежно від тяжкості тиреотоксикозу; рецидивних формах токсичного зоба. При відсутності ефекту від консервативної терапії операцію призначають також вагітним (краще у другому триместрі) та дітям.

   Протипоказанням до застосування оперативного методу лікування слід вважати наявність вкрай тяжких супровідних захворювань, таких, як: нещодавно перенесений інфаркт міокарда, гострий розлад кровобігу в мозку, тромбоембол ічна хвороба, гострі гнійно-запальні та інфекційні захворювання, передурем ічні стани, гострі психози. У більшості випадків протипоказання до проведення хірургічного втручання (серцево-судинна недостатність і т. ін.) є наслідком або ускладненням тиреотоксикозу і при адекватній передопераційній підготовці мають тимчасовий характер.

Передопераційна підготовка

     Правильно проведена передопераційна підготовка – обов’язкова умова успішного хірургічного лікування хворих на тиреотоксикоз.

    Передопераційну підготовку здійснюють в умовах стаціонару хірург, ендокринолог, анестезіолог. Головні її положення було сформульовано у розділі “Консервативне лікування”. Основними цілями такої підготовки є зниження функціональної активності щитоподібної залози з досягненням еутиреоїдного або близького до нього стану, корекція порушень функцій органів і систем організму. Лікування повинно мати комплексний характер, бути патогенети чно обумовленим та індивідуальним. Під час передопераційної підготовки особливого значення набувають психопрофілактика, забезпечення хворому психічного і фізичного спокою. Медикаментозна терапія включає антитирео їдні препарати (мерказоліл, метизол, карбімазол), препарати йоду, седативні засоби, бета-адреноблокатори, за показанням – глікозиди, гіпотензивні та інші серцево-судинні препарати, вітаміни (група В, аскорбінова кислота).

     Проводять корекцію білкового, водно-сольового обмінів, порушень гемостазу. При тиреотоксикозі середнього і, особливо, тяжкого ступенів часто спостері- гаються анемія, гіпокоагуляція, гіперфібриноліз. У таких випадках доцільними є  переливання свіжоцитратної крові, призначення вікасолу, дицинону, інгібіторів протеаз. Лікування проводять під контролем клінічних і біохімічних аналізів у динаміці. З метою детоксикації призначають неогемодез, неокомпенсан.

     Велике значення має нормалізація функції кори надниркових залоз. При середніх і, особливо, тяжких формах тиреотоксикозу в більшості хворих виникає відносна наднирковозалозна недостатність з клінічними проявами вторинного гіпокортицизму. Глюкокортикоїди знижують функцію щитоподі- бної залози, тиреотропну функцію гіпофіза, блокують периферичну дію тироксину, підвищують функціональну активність печінки, нормалізують основний обмін. Їх призначають хворим на тиреотоксикоз із пригніченою функц ією кори надниркових залоз (гідрокортизон – по 20-40 мг 4 рази на добу, преднізолон – по 16-20 мг) за 3-4 дні до операції, головним чином для попередження розвитку тиреотоксичного кризу в післяопераційний період.    

     Інтенсивність і тривалість передопераційної підготовки залежать від ступеня тяжкості основної патології і супровідних захворювань. Середній термін її при тиреотоксикозі легкого ступеня – 2 тижні, середнього – 3-4 тижні, при тяжких формах захворювання іноді досягає декількох місяців. Передоперац ійну підготовку можна вважати ефективною і достатньою, коли вдалось досягнути еутиреоїдного або близького до нього стану хворого: нормалізувалась нервово-психічна діяльність, функція печінки, частота пульсу не перевищу є 80-84 уд. за хвилину, стабілізувався артеріальний тиск, зникали диспептичні явища, помітно збільшилася маса тіла хворого.

 Знеболювання

     Оперативні втручання при тиреотоксичному зобі потребують бездоганної анестезії. Їх виконують під місцевою анестезією або ендотрахеальним наркозом. На вибір методу знеболювання при цій патології досі існують різні погляди. До переваг місцевої анестезії відносять малу токсичність новокаїну, можливість контролювати стан голосових зв’язок під час операції. Місцева анестезія доцільна при невеликих, поодиноких вузлах або кістах щитоподібно ї залози, наявності протипоказань до наркозу.

     Загальне знеболювання дозволяє уникнути психічної травми пацієнта, що має особливе значення при тиреотоксикозі, забезпечити адекватне дихання і стабільний артеріальний тиск, створити хірургу кращі умови для виконання операції. Цей метод анестезії є оптимальним для хворих на дифузний токсичний зоб, а також на вузловий зоб більше IIІ ступеня.

 Методи операцій при тиреотоксичному зобі

      Найбільш поширеною і раціональною методикою операції при дифузному токсичному зобі є розроблена О.В. Ніколаєвим субтотальна, субфасціальна резекція щитоподібної залози. Особливістю цієї операції є перев’язування гілок щитоподібних артерій і вен у просторі між вісцеральним листком ІV фасції шиї (зовнішньою капсулою) і власною (внутрішньою) капсулою щитопод ібної залози з подальшим виконанням резекції залози субфасціально і формуванням кукс резекованих часток по боках від трахеї на рівні розгалуження нижніх щитоподібних артерій. Така техніка операції забезпечує мінімальні травматизацію тканин залози і крововтрату, попереджує видалення розташованих екстрафасціально паращитоподібних залоз і нервів гортані, які частіше розміщуються між трахеєю і внутрішньою поверхнею часток щитоподібної залози. Сформовані таким чином кукси щитоподібної залози прикривають так звану “небезпечну зону”.

      Об’єм резекції щитоподібної залози залежить від ступеня тяжкості тиреотоксикозу, віку хворого, тривалості захворювання і лікування, морфологіч- них особливостей залози. При тяжких формах тиреотоксикозу, молодому віці хворого, гострому недовготривалому розвитку тиреотоксикозу, відповідній морфоструктурі залози (інтенсивна васкуляризація, насичений вишневий кол ір, соковитість, гіперфункціональний тип гістограми) треба залишати кукси масою не більше 3-4 г у кожній частці. У хворих похилого віку при тривалому анамнезі захворювання і консервативному лікуванні, наявності певних морфолог ічних змін у тканині щитоподібної залози (погана васкуляризація, бліда, щільної консистенції тканина, регенераторний тип гістограми) залишають кукси масою до 4-5 г.

     Під час операції рану промивають 5 % розчином амінокапронової кислоти для запобігання геморагії внаслідок локального фібринолізу і розбавлення накопиченого в рані соку травмованої щитоподібної залози. Після заключного гемостазу рану дренують гумовими смугами, які підводять до кукс резекованої залози і пошарово зашивають тонкими капроновими нитками. Вузлові шви накладають на шкіру за 3 мм від країв рани, знімають на 4-5 добу.

    Операція за субфасціальною методикою, розробленою О.В. Ніколаєвим, забезпечує при її правильному виконанні мінімальний ризик безпосереднього контакту з гортанними нервами та паращитоподібними залозами, що є найкращою профілактикою їх ушкодження.

     Є.Д. Драчинська запропонувала при дифузному токсичному зобі виконувати екстирпацію правої частки щитоподібної залози і субтотальну резекц ію лівої, залишаючи тиреоїдну тканину біля верхнього полюса; А.В. Федінець – формувати кукси в обох верхніх полюсах.

     За кордоном поширені методи екстрафасціальної резекції щитоподібної залози з перев’язуванням щитоподібних артерій на відстані. У нашій країні цю методику не застосовують як складну і небезпечну.

     При тиреотоксичній аденомі виконують субтотальну, субфасціальну резекц ію ураженої частки щитоподібної залози. При багатовузловому токсичному зобі характер оперативного втручання щодо розташування і маси тканини (кукси), що залишається, залежить від локалізації вузлів і ступеня зобної трансформац ії залози. При незміненій тканині внутрішніх частин часток проводять субтотальну, субфасціальну резекцію за О.В. Ніколаєвим, за наявності здорової тканини тільки верхніх полюсів формують кукси з тканин цих ділянок залози. Інколи виконують екстирпацію однієї частки і субтотальну резекцію іншої, рідко (за відсутності здорової тканини) – тиреоїдектомію.