Задача 339

В стационар поступил пациент Д., 56 лет, у которого в течение месяца отмечено два острых церебральных ишемических эпизода, развивавшихся остро на фоне пароксизмов мерцательной аритмии с расстройством сознания, судорогами в правых конечностях, нарушением речи, правосторонним гемипарезом (который затем полностью регрессировал) и сохраняющимся левосторонним гемипарезом. Диагноз при поступлении: «Повторные ишемические инсульты со смешанной афазией и левосторонним гемипарезом». При МРТ: крупный ишемический очаг в правой теменной и ишемический очаг в левой затылочной доле.

Вопросы

1. Какими формами патологии страдает Д.? Каковы причинно-следственные связи между указанными Вами формами патологии? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Какова причина повторных ишемических инсультов у Д.? Обоснуйте Ваш ответ.

3. Каковы основные звенья механизма ишемического повреждения мозга у Д.? Аргументируйте Ваше заключение.

4. Какие мероприятия, по Вашему мнению, необходимо провести Д. для ликвидации имеющегося у него патологического состояния?

Задача 340

Мужчина К., 61 год, поступил в многопрофильную больницу с жалобами на остро возникшую утром слабость в правых конечностях и нарушение речи. При осмотре: общее состояние средней тяжести, АД 160/90 мм рт. ст. Обращает на себя внимание сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо, правосторонние негрубый гемипарез и гемигиперестезия, симптом Бабинского справа, элементы сенсомоторной афазии. При МРТ выявлен ишемический очаг в правом полушарии головного мозга размером 3,2  2,8 см с перифокальным отеком мозгового вещества. В течение суток постепенно, несмотря на проводимую терапию, состояние К. ухудшилось, парез трансформировался в плегию. К. перестал вступать в контакт с медицинским персоналом, нарастали расстройства сознания. На следующие сутки при повторном проведении МРТ головного мозга выявлен обширный очаг ишемического инфаркта в правом полушарии головного мозга размером 16,5  11,9 см.

Вопросы

1. Повреждение каких нервных стволов имеется у К.? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Какова причина нарастания неврологической симптоматики у К.? Аргументируйте Ваше заключение.

3. Какие факторы обеспечивают оптимальный мозговой кровоток в норме и какие его снижают?

4. Каковы причины и механизмы развития перифокального отека при ишемии вещества головного мозга и какие процессы протекают в этой зоне? Обоснуйте Ваш ответ.

5. Какую стратегию лечения ишемического инсульта у К. Вы предлагаете?

Задача 341

Пациент Ф., 45 лет, поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боль в левой половине головы, слабость и онемение правых конечностей, особенно руки. В течение последних 5 лет страдает гипертонической болезнью. Лечился амбулаторно нерегулярно, показателей АД не помнит. Утром проснулся от сильной головной боли. Во время умывания внезапно ослабели правые конечности и почти утратилась речь (с трудом выговаривал слова и плохо понимал речь окружающих), сознания не терял. Через сутки машиной «скорой помощи» доставлен в клинику. При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 66 в минуту, ритмичный, АД 180/100 мм рт. ст. При осмотре: наличие признаков менингеального синдрома, правосторонняя пирамидная симптоматика, моторная и сенсорная афазия. Анализ крови: лейкоциты 10,2  10⁹/л, СОЭ 3 мм/чс, ГПК 7,6 ммоль/л. Спинномозговая жидкость ксантохромная, цитоз 34/3.