2.1.2.1.1. Sağlık Bakanlığı Organizasyonunda Değişiklikler

Cumhuriyet döneminde Sağlık Bakanlığı organizasyon yapısına yönelik değişikliklerin birincisi, 1936 yılında çıkarılan 3017 sayılı Kanun, ikincisi 1983 yılında çıkarılan 181 sayılı KHK, son düzenleme ise Değişim Yönetimi Programı ve Uygulama Planı kapsamında çıkarılan 663 sayılı KHK’dır.

1936 yılında çıkarılan ve Sağlık Bakanlığı’nın ilk teşkilat Kanunu olan 3017 sayılı “Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekâleti Teşkilât ve Memurin Kanunu” döneminde (1936- 1983) Bakanlığın dikey, hiyerarşik ve oldukça basit organizasyonu vardır.

181 sayılı KHK döneminde (1983-2011) ise Bakanlıkta sağlık hizmeti veren birimler, genel müdürlük ve daire başkanlığı biçiminde ve çok parçalı bir yapıda “ana hizmet birimleri” altında sıralanmış, sağlık hizmetlerinin verilişi yönünden hiçbir bir ayrıma gidilmemiştir. Hudut ve Sahiller Genel Müdürlüğü ile Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı ise bağlı kuruluş olarak örgütlenmiştir. Bu dönemde sağlık politikalarının belirlenmesi için bir birim bulunmamakta ve organizasyon temeli uzmanlaşmaya dayanmamaktaydı.

Son olarak 2 Kasım 2011 yılında yayımlanarak yürürlüğe giren 663 sayılı KHK ile politika belirleme, düzenleme ve denetleme konularında Bakanlık ön plana çıkarılmış, il düzeyinde kamu hastaneleri “Birlik” çatısı altında toplanarak bağlı kuruluş statüsündeki Kamu Hastaneleri Kurumu’na bağlanmıştır.

Temel ve koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi edici sağlık hizmetlerini sunan kuruluşların yönetimi ayrılmıştır. Bu kapsamda halk sağlığına yönelik hizmetler Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK); ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri ile ağız ve diş sağlığı hizmetleri, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu (TKHK), acil sağlık hizmetleri ise il sağlık müdürlükleri tarafından yerine getirilmeye başlanmıştır. Piyasada rekabete konu olan, fiyatlandırılabilen ve özel sektör tarafından da sunulan hizmetlerin yönetimi, idari ve mali özerkliğe sahip kamu hastane birliklerine devredilerek rekabet güçleri arttırılmaya çalışılmıştır. Kamu hastane birlikleri ile kaynak kullanımında etkinlik, verimlilik ve ölçek ekonomisinin avantajlarından yararlanılmaya çalışılmıştır.

Hizmet veren kurumların kendini denetlemeye mantığından ayrılmaya çalışılmıştır. Bakanlık aracılığı ile belirlenmiş olan verimlilik standartları kapsamında kurumdan ya da özel sektörden hizmet satın alma yoluyla taşra teşkilatların başarım denetimine geçilmiştir.

Yapılmış olan düzenlemelerin beraberinde sağlık kurumları, özel sektör işletmeciliği mantığında ve rekabeti ortaya çıkartacak biçimde tekrardan yapılandırılmıştır. Rekabet mantığı açık ve hiyerarşik denetimden çok başarım denetimine değer veren bir Sağlık Bakanlığı organizasyonu meydana getirilmeye çalışılmıştır (Lamba, Altan, Aktel ve Kerman, 2014: 5378).

2.1.2.1.2. Sağlıkta Dönüşüm Programı (sdp) öncesi ve sonrası

Sağlıkta yapılan dönüşüm programı özetle sağlık alanında yapılan köklü değişimler olarak tanımlanabilir. 1991-1993 senelerinde ilk kez ele alınan sağlıkta dönüşüm programının bu isimle bilinmesi 2002 yılından sonra olmuştur. Sağlık reformu ile sağlıkta dönüşüm arasında bir fark bulunmamaktadır. Sağlıkta dönüşüm programının en temel bileşenleri sağlık yönteminin yenilemesi sırasında bir tek yöntemin ve denetimin sağlanması, sağlık sistemlerinin ve hizmet verenlerin özelleştirilmesidir (Eracar, 2013: 15).

SDP Gerekçeleri:

• Sağlık finansmanı ve hizmet veriminin ayrı yapısı

• Sağlık hizmetlerine ulaşmada adaletsizlik

• Düzenli olmayan sevk yöntemi

• Hastanelerdeki hizmet kalitesinin az olması ve verimlilik problemi

• Sağlık güvencesinin bütün nüfusu kapsayamaması

• Sağlık harcamalarının düzensiz dağılımı ve kayıtlı olmayan ödemeler

• Sağlık sektöründeki yönetici düzenlemelerin parçalı olması

SDP Temel Prensipleri

• İnsan odaklı olma

• Devamlılık olması

• Devamlı kalite gelişimi için paylaşımcılık

• Gönüllülük

• Hizmette yarış

• Yerinden yönetim (Bulut, 2007: 119).

SDP öncesinde sağlık sektöründe üç tane kamu hizmet sunucusu bulunmaktaydı: Sağlık Bakanlığı (SB), Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) ve üniversiteler. Sağlık Bakanlığı birinci, ikinci ve üçüncü basamak hizmetlerini sağlık tesisleri ve hastaneleri aracılığıyla verirken koruyucu sağlık hizmetlerinin tek sağlayıcısıydı. SDP ile 2002 sonrasında SSK sağlık tesisleri, Sağlık Bakanlığına transfer edilerek, sağlık hizmetlerinin sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılmıştır. Performansa dayalı ek ödeme sistemi uygulamasına geçilmiş ve Sağlık Bakanlığı hastanelerine, döner sermaye gelirlerini kullanma, satın alma ve yatırım ile ilgili kararlarda daha fazla otonomi sağlanmıştır.

Bu kapsamda Sağlık Bakanlığınca yayımlanan istatistiğe bakılarak seçilen veriler karşılaştırılmıştır. SDP aktif uygulamasının başlangıç senesi 2002’dir. 2010 yılı ise 2011 senesinde 663 sayılı kanun kapsamında gerçekleştirilen Sağlık Bakanlığı Organizasyonundaki değişiklik öncesindeki durumunu yansıtmaktadır.

Tablo 1: SDP Karşılaştırma Tablosu

Kaynak: 2002 ve 2010 yılı verileri Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011 Kitabından, 2013 yılı Verileri Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013 Kitabından alınmıştır.

Sağlıkta dönüşüm öncesi ve sonrası karşılaştırmalara bakıldığın özellikle anne ve bebek ölüm oranlarında %300’lere varan düşüş oranları dikkat çekicidir. Sağlık Harcamaları ise dönem içerisinde toplamda % 12 artarken kamu sektöründe %30 artmış ancak özel sektörde %48’lere varan bir düşüş gözlenmiştir.

SDP öncesinde Sosyal Güvenlik Uygulamaları SDP öncesindeki sistemde prime dayalı sosyal güvenlik rejimi, üç farklı sosyal güvenlik kurumu tarafından uygulanmaktaydı: Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Emekli Sandığı (ES), Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (BAĞ-KUR). SDP sonrasında ise GSS uygulamaya konulmuş ve tüm T.C. vatandaşlarını, Türkiye’de bir yıldan fazla ikamet eden yabancıları, sığınmacı ve vatansızları kapsamaktadır. (Sülkü, 2011: 32).