II. Порушення провідності.

1. Синоатріальна (СА) блокада.

2. Внутрішньопередсердна блокада.

3. Атріовентрикулярна блокада (I, II, III ступеню).

4. Внутрішньошлуночкові блокади (блокада гілок пучка Гіса):

а) однієї гілки (монофасцикулярні);

б) двох гілок (біфасцикулярні);

в) трьох (трифасцикулярні).

5. Асистолія шлуночків.

6. Синдром передчасного збудження шлуночків:

а) синдром WPW;

б) синдром скороченого PQ (R) = синдром CLC (LGL).

III. Комбіновані порушення ритму.

1. Парасистолія.

2. Ектопічні ритми с блокадою виходу.

3. АВ-дисоціація.

Діагностика

Основним методом діагностики порушення ритму і провідності залишається електрокардіограма.

Наступним методом діагностики є метод добового моніторування ЕКГ за Холтером

В деяких складних випадках застосовується електрофізіологічне дослідження (ЕФД)

Характеристика найбільш поширених порушень ритму і провідності у дітей які призводять до невідкладних станів.

Тахікардія – збільшення частоти серцевих скорочень порівняно з віковою нормою на 30 і більше ударів за хвилину у дітей до 4 років і на 20 і більше ударів за хвилину у дітей старше 4 років в порівнянні з нормою.

Серед тахікардитичних форм аритмій найбільш часто в дитячому віці зустрічаються:

• номотопні порушення ритму серця (ПРС)

а) симптоматична синусова тахікардія

б) хронічна (ідіопатична) синусова тахікардія

• гетеротопні ПРС

а) пароксизмальна тахікардія:

передсердна

атріовентрикулярна

шлуночкова

б) непароксизмальна тахікардія:

зворотна

стійка

в) миготіння передсердь

г) тріпотіння передсердь

д) тріпотіння і фібриляція шлуночків.

ЕКГ – критерії синусового ритму

1. наявність зубця Р синусового походження (обов'язково позитивний у ІІ стандартному відведенні та негативний у відведенні aVR ), який завжди передує комплексу QRS;

2. Постійний та нормальний інтервал PQ;

3. Постійна форма зубця Р у кожному відведенні;

4. Частота ритму відповідає віковій нормі;

5. Постійний інтервал R-R чи (P-P) або його коливання не перевищують 10%;

Алгоритм диференційної діагностики тахікардії

1. Виявлення тахікардії (визначається за ЧСС).

2. Визначення скарг і анамнестичних даних, що дозволяють підтвердити або виключити симптоматичний характер тахікардії.

3. Оцінка стану ЦНС, органів дихання і кровообігу.

4. Виявлення ознак СМСВ і ЗСН.

СМСВ (синдром малого серцевого викиду) обумовлений неефективністю діастоли, зниженням ударного і хвилинного об’єму кровообігу. Клінічно характеризується артеріальною гіпотонією і ознаками централізації кровообігу (симптом “білої” плями, олігоурія, декомпенсований лактат-ацидоз).

ЗСН (застійна серцева недостатність) характеризується перевантаженням малого і/або великого кола кровообігу. Застійні явища в малому колі кровообігу визначаються появою задишки, вологих хрипів у нижніх відділах легень і надалі – розвитком набряку легень. Застій у великому колі кровообігу характеризується появою периферичних набряків, збільшенням розмірів печінки, розвитком асциту і гідротораксу.

5. ЕКГ-обстеження, за можливості – ЕКГ-моніторування.

6. При наявності у хворого клінічних ознак СМСВ або ЗСН, незалежно від форми тахікардії та її причини, необхідна термінова госпіталізація дитини у ВРІТ.

Симптоматична синусова тахікардія

Є відображенням підвищення автоматизму синусового вузла і характеризується збільшенням ЧСС до 160 ударів за хвилину.

Діагностика базується на виявленні у дитини основного захворювання, що призвело до тахікардії.

- ЕКГ при синусовій тахікардії завжди визначається зубець Р. Форма зубця Р в кожному відведенні постійна. Інтервали RR відповідають ступеню тахікардії, інтервали PQ і QT скорочені. При наявності гіпоксії міокарда, що розвивається внаслідок тривалої тахікардії, відзначається зниження амплітуди зубця Т в грудних відведеннях, зсув сегмента ST нижче ізолінії. Може бути синусова аритмія.

Синусову тахікардію необхідно диференціювати від гетеротопних ПРС (пароксизмальної і непароксизмальної тахікардії), що здійснюється на підставі ЕКГ-обстеження.

Невідкладні заходи при симптоматичній синусовій тахікардії, як правило, полягають у ліквідації причин, що сприяли розвитку тахікардії, і лікуванні основного захворювання. Лікування проводиться в соматичному або спеціалізованому відділенні, необхідна консультація кардіолога. При вираженій синусовій тахікардії і відсутності можливості повної ліквідації причини хворій дитині призначають седативні препарати (реланіум, седуксен) і β-адреноблокатори (анаприлін, обзидан) для дітей старше 1 року.

Синдром слабкості синусового вузла (СССВ)

СССВ розвивається як самостійний дегенеративний патологічний процес в клітинах основного водія серцевого ритму, може бути уродженим і набутим. Патологічними станами, при яких СССВ виявляється з народження, можуть бути уроджені вади серця, уроджені кардити, уроджені аномалії провідної системи і коронарних артерій, уроджений гіпотиреоз. Набутий СССВ може розвиватися у дітей при кардитах, кардіоміопатіях, пухлинах і оперативних втручаннях на серці. Вторинний СССВ (функціонального поход-ження), як правило, приходячий і розвивається при значній ваготонії, внутришньочерепній гіпертензії, гіперкаліемії, гіперкальціемії, інтоксикації серцевими глікозидами, на фоні застосування бета-адреноблокаторів, інших ліків.

- ЕКГ: при органічній формі СССВ реєструються синусова брадикардія в сполученні з гетеротопними заміщуючими ритмами у вигляді суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії, екстрасистол та миготливої аритмії. На цьому фоні можуть виникати блокади: синоатриальна, атриовентрикулярна або шлуночкова. При СССВ, що був викликаний активізацією вагусних впливів, реєструються ЕКГ-ознаки ваготонії (подовжений інтервал PQ, високі зубці Т в грудних відведеннях, синдром ранньої реполяризації шлуночків). Ортостатична й атропінова проби при СССВ негативні.

Клініко-електрокардіографічні варіанти синдрому слабкості синусового вузла

(за Школьніковою М.А., 1999):

Порушення функції синусового вузла	Порушення функцій нижче розташованих рівнів провідної системи серця
І варіант
Синусова брадикардія до 60 уд/хв., міграція водія ритму. Паузи ритму при ХМ (холтерівському моніторуванні) до 1,5 с. Адекватне прискорення ритму при фізичному навантаженні.	Уповільнення АВ проведення до АВ блокади І ступеня. Альтернація АВ проведення
ІІ варіант
Синоатріальна блокада, висковзуючи скорочення і прискорені ектопічні ритми. Паузи ритму при ХМ 1,5-2 с. Неадекватний приріст ЧСС при фізичному навантаженні.	АВ дисоціація, АВ блокада ІІ і ІІІ ступеня
ІІІ варіант
Синдром тахікардії-брадикардії. Паузи ритму при ХМ 1,5-2 с.	АВ дисоціація, АВ блокада ІІ і ІІІ ступеня
IV варіант
Ригідна синусова брадикардія менш ніж 40 уд/хв., ектопічні ритми з одиничними синусовими скороченнями, фібриляція-тріпотіння передсердь. Відсутність відновлення стійкого синусового ритму та адекватного прискорення ритму при фізичному навантаженні. Паузи ритму ≥2с.	Порушення атріовентрикулярного і внутрішньошлуночкового проведення. Подовження інтервалу QT більш ніж на 0,05 с. Порушення процесів реполяризації.

- Для уточнення діагнозу показане добове холтеровське моніторування та ЧСЕФД, що є найбільш інформативними для діагностики.

Лікування

- на догоспітальному (госпітальному) етапі при розвитку у дитини з СССВ вираженої брадикардії з клінічними ознаками СМСВ або приступу Морганьї-Адамса-Стокса здійснюються невідкладні заходи. Забезпечують вільний доступ повітря до дихальних шляхів дитини, при можливості проводять оксигенотерапию. Атропіну сульфат 0,1% в/м під корінь язику або в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл/рік життя. При відсутності ефекту від атропіну можна використовувати еуфілін 2,4% розчин в/в у дозі 2-4 мг/кг.

- Забезпечують ургентну госпіталізацію дитини у ВРІТ.

- При розвитку асистолії - здійснюють серцево-легеневу реанімацію.

- Для ліквідації синдрому малого серцевого викиду за допомогою медикаментозної терапії проводять збільшення ЧСС хворої дитини вище критичного рівня: Атропіну сульфат 0,1% розчин в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл/рік життя, ізадрин в/в крапельно в дозі 1-2 мкг/ (кг/хв), допамін в/в крапельно в дозі 5-8 мкг/(кг/хв).

- При відсутності ефекту від цих заходів і зберіганні синдрому малого серцевого викиду, ознак серцевої недостатності, повторних приступах Морганьї-Адамса-Стокса - консультація кардіохірурга для вирішення питання про ургентну хірургічну імплантацію штучного водія ритму (пейсмекера) в умовах кардіохірургічного центру.

- Режим та дієта звичайна - в залежності від основного захворювання, наявності серцевої недостатності.

- Лікування основного захворювання, санація вогнищ хронічної інфекції

Передсердна екстрасистолія

- скарги, як правило, відсутні, можуть бути „перебої";

- ЕКГ: попередчасне появлення всіх основних елементів ЕКГ разом із зубцем Р; нормальна послідовність зубців P, Q, R, S, T і нормальна форма комплекса QRS; зубець Р екстрасистоли має різну морфологію і полярність в порівнянні із зубцями Р синусового ритму; інтервал PQ скорочений або подовжений (рідко). Компенсаторна пауза неповна.

Лікування:

- Виявлення при холтеровському моніторуванні одиничних передсердних екстрасистол у здорових дітей не потребує дообстеження або специфічної антиаритмічної терапії;

- Наявність частих передсердних екстрасистол (більш ніж 250-300 за годину) потребує диспансерного спостереження і контролю за розвитком аритмогенної кардіоміопатії;

- Режим без обмежень. Дієта звичайна. Заняття спортом дозволяються після лікування основного захворювання і ліквідації екстрасистолії;

- Лікування основного захворювання (вегетативна дисфунція, органічне захворювання серця тощо), санація вогнищ хронічної інфекції.;

- Антиаритмічні препарати призначаються тільки при наявності групових або політопних екстрасистол, що привели до порушень гемодинаміки (верапаміл, аміодарон, ін.), солі калію (панангін, аспаркам).

Атриовентрикулярна екстрасистолія

- скарги, як правило, відсутні, можуть бути „перебої"

- ЕКГ: виділяють три варианти АВ-екстрасистолії: 1) з одночасним збудженням передсердь і шлуночків; 2) з попереднім збудженням шлуночків; 3) з попереднім збудженням шлуночків та повною ретроградною блокадою (стволові екстрасистоли із пучка Гіса). Для всіх вариантів АВ-екстрасистолії характерна нормальна форма шлуночкового комплексу. При першому варианті зубці Р відсутні; шлуночковий комплекс не змінений або трохи деформований за рахунок нашарування зубця Р; компенсаторна пауза неповна. При другому варианті реєструється нормальний або аберантний шлуночковий комплекс, після нього з інтервалом 0,06-0,10 с - негативний зубець Р (відведення II, III, avF) та позитивний Р у відведенні avR; компенсаторна пауза повна. При третьому варианті після незміненого або трохи аберантного шлуночкового комплексу реєструється позитивний зубець Р синусового походження; компенсаторна пауза повна.

Лікування:

- Виявлення при холтеровському моніторуванні одиничних атриовентрикулярних екстрасистол у здорових дітей не потребує дообстеження або специфічної антиаритмічної терапії.

- Режим без обмежень. Дієта звичайна. Заняття спортом дозволяються після лікування основного захворювання і ліквідації екстрасистолії.

- Лікування основного захворювання (вегетативна дисфунція, органічне захворювання серця тощо), санація вогнищ хронічної інфекції.

- Антиаритмічні препарати призначаються тільки при наявності групових або політопних екстрасистол, що привели до порушень гемодинаміки (верапаміл, аміодарон, ін.), солі калію (панангін, аспаркам).

Шлуночкова екстрасистолія

Причинами шлуночкових екстрасистолій можуть бути міокардити, дисметаболічні кардіоміопатії, наявність додаткових провідних шляхів, сколіоз грудного відділу хребта. Одинична шлуночкова екстрасистолія спостерігається при вегетативній дисфункції.

- скарги, як правило, відсутні, можуть бути „перебої", серцебиття;

- ЕКГ: характерні відсутність зубця Р; наявність попередчасних деформованих шлуночкових комплексів збільшеної амплітуди та тривалості (більш ніж 0,11с); сегмент ST відсутній або скорочений; зубець Т високий, дискордантний по відношенню до головного зубця екстрасистоли; компенсаторна пауза повна;

Лікування

- Виявлення при холтеровському моніторуванні одиничних шлуночкових екстрасистол у здорових дітей не потребує дообстеження або специфічної антиаритмічної терапії.

- Режим без обмежень. Дієта звичайна. Заняття спортом дозволяються після лікування основного захворювання і ліквідації екстрасистолії.

- Антиаритмічні препарати призначаються при наявності групових або політопних екстрасистол, що привели до порушень гемодинаміки; при погрозі розвитку пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії (етмозин 3 мг/кг на добу за 3 прийома; аймалін 2-3 мг/кг на добу за 3 прийома; мексилетін по 2 мг/кг 3 рази на добу тощо). При шлуночковій екстрасистолії III-V класу по Lown препаратом вибору є аміодарон.

- Лікування основного захворювання (вегетативна дисфунція, органічне захворювання серця тощо), санація вогнищ хронічної інфекції.

Надшлуночкова тахікардія

Причинами можуть бути неврози на фоні резидуально-органічного ураження ЦНС, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, вегетосудинна дисфункція із симпатико-адреналовими кризами, синдром WPW, органічне ураження серця (міокардит, кардіоміопатії, вади серця).

- характеризується збільшенням частоти серцевого ритму до 140-200 ударів за хвилину, раптовим початком і раптовим припиненням нападу. Тривалість нападу від декількох секунд до декількох часів і навіть доби. При збільшенні ЧСС більш ніж 220-250 за хвилину, розвивається синдром малого серцевого викиду;

- ЕКГ: при передсердній формі пароксизмальної тахікардії ПТ реєструється ряд послідовних передсердних екстрасистол (не менш 4-6 із частотою більш ніж 160 за хвилину). Зубець Р різноманітної форми (+, -) або не визначається. Комплекс QRS не змінений. Може нашаровуватися минуща неповна AV-блокада I-II ступеня.

Диференційна діагностика передсердної тахікардії та тріпотіння передсердь

Ознака	Передсердна тахікардія з АВ блокадою 2:1	Тріпотіння передсердь з АВ блокадою 2:1
Збудження передсердь	Зубці Р	Хвилі F
Частота збудження передсердь	160-240	230-430
Регулярність збудження передсердь	Інтервали РР можуть різнитися на 0,02 с і більше	Інтервали FF суворо постійні
Ізоелектрична лінія	Завжди визначається	Зазвичай відсутня, пилкоподібна крива
Частота скорочень шлуночків за 1 хв	80-160	140-200
Інтервали RR	Можуть різнитися на 0,02 с і більше	Суворо постійні
Вагусні прийоми	Зменшують частоту скорочення шлуночків плавно	Зменшують частоту скорочення шлуночків стрибкоподібно
Фізичне навантаження	Збільшує частоту скорочення шлуночків плавно	Збільшує частоту скорочення шлуночків стрибкоподібно
Антиаритмічні препарати	Відносно ефективні, можуть відновити синусовий ритм	Мало ефективні, можуть зменшувати частоту скорочень шлуночків

Лікування

- Дитину кладуть в горизонтальне положення і забезпечують доступ свіжого повітря. Виконують послідовність рефлекторних заходів, що підвищують тонус блукаючого нерву: у дітей старше 3-4 років: проба Вальсави (натужіння при закритому носі протягом 10 секунд); масаж каротидного синусу в області сонної артерії протягом 5-10 секунд спочатку праворуч, а при відсутності ефекту - ліворуч; додаткові прийоми, що використовуються у дітей старше 7 років: натиснення шпателем на корінь язика, повільне глибоке ковтання, обтирання холодною водою;

- Седативні засоби: корвалол, валокордін, валеріана (1 крапля на рік життя), аспаркам (панангін) по 1/3 - 1 табл. в залежності від віку;

- При відсутності ефекту від рефлекторних прийомів і седативних засобів застосовуються антиаритмічні препарати в такій послідовності:

- Верапаміл 0,25% розчин в/в повільно (без розчинення) під контролем АТ та ЧСС в дозі: до 1 року 0,4-0,8 мл, 1-5 років 0,8-1,2 мл, 6-10 років 1,2-1,5 мл, 11-15 років 1,5-2,0 мл. Верапаміл протипоказаний при суправентрикулярній формі ПТ з аберантними шлуночковими комплексами, у дітей 1-го року життя (розвиток тяжкої гіпотонії), при синдромі WPW. Препарат не призначають одночасно з хінидіном та бета-адреноблокаторами;

- АТФ 1% розчин в/в струйно, швидко в дозі 0,5-1,0 мл дошкільникам і 1,0 мл - дітям шкільного віку;

- Аймалін (гілуритмал) 2,5% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1мг/кг;

- Дигоксин 0,025% в/м або в/в. Доза насичення 0,03-0,05 мг/кг. Темп насичення - 3 дні. Підтримуюча доза - 1/5-1/6 дози насичення. Дигоксин протипоказаний при суправентрикулярній формі ПТ з аберантними шлуночковими комплексами;

- При відсутності ефекту від проведеної антиаритмічної терапії - переведення хворого до ВРІТ або кардіоревматологічного центру. Аміодарон 5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту - консультація кардіохірурга відносно необхідності проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.

МИГОТЛИВА АРИТМІЯ

Фібриляція (миготіння) передсердь

Причинами є ревматичні вади серця, ревмокардит, неревматичний кардит, кардіоміопатії, інфаркт міокарда, тиреотоксикоз, інтоксикація дигіталісом, передозування діуретиків, симпатомиметиків, гіпокаліемія, синдром WPW, синдром слабкості синусового вузла. Фібриляція передсердь є одним з найбільш частих видів аритмій у хворих з набутими вадами мітрального клапану.

Фібриляція (миготіння) передсердь характеризується безладним серцевим ритмом, при якому відсутні координовані скорочення міокарда передсердь, частота яких може досягати 400 і більш за хвилину. При цьому тільки частина з цих скорочень передається через АВ-з'єднання на шлуночки (до 200-220 імп./хв.). Інші імпульси блокуються.

Розрізняють постійну (стійку) форму фібриляції передсердь тривалістю до 1-2-х тижнів і більш та пароксизмальну форму. При виникненні фібриляції передсердь швидко розви-вається синдром малого серцевого викиду, зростають прояви лівошлуночкової серцевої недостатності, виникає загроза тромбоемболії.

- ЕКГ: реєструються хвилі мінливої амплітуди і ширини з частотою 400-600 за хвилину. Краще виражені у відведеннях II, III, avF, V_1-2. Шлуночкові комплекси нерегулярні, нормальної форми або широкі і деформовані за рахунок порушення внутришньошлуноч-кової провідності,

- добове холтеровське моніторування: здійснюється з метою оцінки варіабельності серце-вого ритму уточнення механізмів запуску та припинення аритмії, дисперсії інтервалу QT,

- ЕхоКГ: визначається порушення функціональної здатності шлуночків, можлива дилатація камер серця, наявність внутрисерцевих тромбів. Трансезофагеальна ЕхоКГ є методом вибору для виявлення внутрисерцевих тромбів, необхідності проведення та тривалості антикоагулянтної терапії у хворих з фібриляцією передсердь;

Пароксизм фібриляції передсердь

Ознака	Пароксизм фібриляції передсердь	Фібриляція передсердь при синдромі WPW
Частота скорочень шлуночків за 1 хвилину	140 - 220	220 – 300
Інтервали RR≤0,2 с. Тривалість комплексів QRS, с	Відсутні. ≤ 0,1	Можуть визначатися > 0.1
Поліморфізм комплексів QRS	Помірний	Значний, за рахунок хвиль ∆
Препарати, що погіршують АВ- проведення	Показані, зменшують частоту скорочень шлуночків	Протипоказані, збільшують частоту скорочень шлуночків
Прогноз	Сприятливий	Несприятливий, небезпека зупинки кровообігу

Лікування

Купірування фібриляції передсердь повинно бути проведене в максимально короткі терміни, відразу ж після веріфікації цього порушення ритму серця за допомогою ЕКГ, хворий госпіталізується до відділення реанімації та інтенсивної терапії;

- Верапаміл 0,25% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози в дозі 0,15 мг/кг.

- або Пропранолол 0,1% в/в дуже повільно в дозі 0,1-0,2 мг/кг;

- В умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії при відсутності ефекту від уведення верапамілу та пропранололу, при наявності синдрома малого серцевого викиду і прогресуванні серцевої недостатності призначаються серцеві глікозиди. Дигоксин 0,025% в/м або в/в. Доза насичення 0,03-0,05 мг/кг. Темп насичення - 3 дні. Підтримуюча доза - 1/5-1/6 дози насичення. Одночасно призначають препарати калію (панангін, аспаркам). Визначаються показники коагулограми і вирішується питання про призначення антикоагулянтів;

- Препаратом вибору для подальшої медикаментозної кардіоверсії є аміодарон у вигляді 5% розчину в/в дуже повільно, в дозі 5 мг/кг на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози. Після отримання ефекту переходять на пероральний прийом препарату;

- При погрозі набряку легень, виражених порушеннях гемодинаміки, рефрактерній серцевій недостатності проводиться невідкладна електроімпульсна терапія;

- При брадикардитичній формі миготіння передсердь і появі синкопальних нападів, із метою постійної електрокардіостимуляції в умовах кардіохірургічної клініки в серце імплантується кардіостимулятор;

- Лікування основного захворювання;

- Режим щадний з обмеженням фізичних навантажень, достатньою тривалістю сну, прогулянками на свіжому повітрі. Під час нападу - режим ліжковий. Заняття спортом протипоказані;

- Дієта збагачена продуктами, що містять вітаміни, калій і магній. Протипоказані міцний чай, кофе, шоколад.

Тріпотіння передсердь

Причинами є ревмокардит, кардіоміопатії, уроджені вади серця з перевантаженням передсердь, хронічне легеневе серце, синдром слабості синусового вузлу. Тріпотіння передсердь є одним з найбільш частих видів аритмій у хворих з набутими вадами мітрального клапану.

Тріпотіння передсердь - форма миготливої аритмії, при якій спостерігається прискорене ритмічне збудження і скорочення передсердь із частотою 250-400 імп. за хвилину. Частота скорочення шлуночків у результаті функціональної AV-блокади менше за частоту скорочення передсердь і реєструється у співвідношенні 1:2, 1:3, 1:4.

- діти скаржуться на серцебиття при фізичному або психоемоційному навантаженні, кардіалгії, головний біль, запаморочення;

- ЕКГ: реєструються хвилі з частотою 250-300 імп. за хвилину. Хвилі краще виражені у відведеннях II, III, avF, V_1-2. Ізоелектрична лінія відсутня. Шлуночкові комплекси нормальні, широкі або деформовані при наявності порушення внутришлуночкової провідності, реєструються з частотою 120-150 за хвилину, у співвідношенні до хвиль як 1:2, 1:3 і рідше.

Лікування

- Купірування тріпотіння передсердь проводиться відразу ж після встановлення діагнозу за допомогою ЕКГ. Після надання невідкладної допомоги хворий повинний бути госпіта-лізований у кардіоревматологічне відділення для проведення лікування основного захворювання. За показаннями – госпіталізація до ВРІТ;

- Верапаміл 0,25% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози в дозі 0,15 мг/кг;

- або Пропранолол 0,1% в/в дуже повільно в дозі 0,1-0,2 мг/кг;

- В умовах ВРІТ при відсутності ефекту від введення верапамілу та пропранололу, при наявності синдрома малого серцевого викиду і прогресуванні серцевої недостатності призначаються серцеві глікозиди. Дигоксин 0,025% в/м або в/в. Доза насичення 0,03-0,05 мг/кг. Темп насичення - 3 дні. Підтримуюча доза - 1/5-1/6 дози насичення. Одночасно призначають препарати калію (панангін, аспаркам);

- Антиаритмічні засоби (дигоксин, аміодарон) у підтримуючих дозировках призначаються протягом 3-4 тижнів з подальшою відміною при наявності стійкого ефекту;

- При рецидивуючих формах тріпотіння передсердь методом вибору для відновлення ритму серця є черезстравохідна електростимуляція у сполученні з малими дозами аміодарону;

- Лікування основного захворювання;

- Режим щадний з обмеженням фізичних навантажень. Під час нападу - режим ліжковий. Заняття спортом протипоказані;

- Дієта збагачена продуктами, що містять вітаміни, калій і магній.Протипоказані кріпкий чай, кофе, шоколад.

Фібриляція (миготіння) та тріпотіння шлуночків

Фібриляція та тріпотіння шлуночків це вкрай тяжкий стан серцевої діяльності, що веде до її припинення і смерті. Тріпотіння шлуночків характеризується ектопічними імпульсами з міокарда шлуночків із частотою 250-300 імп. за хвилину. Фібриляція (миготіння) шлуночків характеризується хаотичним скороченням окремих ділянок міокарда шлуночків із частотою більш 300 імп. за хвилину, що призводить до припинення кровообігу. Причинами є застійна серцева недостатність, кардіоміопатії, шокові та гіпоксичні стани, термінальні стадії багатьох соматичних захворювань.

- зупинка кровообігу, втрата свідомості;

- клінічна смерть;

- ЕКГ: при тріпотінні шлуночків реєструються пілоподібні хвилі без диференціації звичайних елементів ЕКГ (зубці P, T, комплекс QRS відсутні). Частота імпульсів 200-300 за хвилину. Ізоелектрична лінія відсутня. При фібриляції шлуночків хвилі більш часті (більш ніж 300 за хвилину), мінливої форми, ширини й амплітуди. Тріпотінню і фібриляції шлуночків може передувати AV-блокада II-III ст., ідіовентрикулярні ритми;.

Лікування

- Невідкладна терапія на до- та госпітальному етапі, переведення хворого до ВРІТ;

- На фоні первинних реанімаційних заходів (звільнення дихальних шляхів, інтубація трахеї, ШВЛ, закритий масаж серця) хворому повинна бути терміново проведена дефібриляція. Початкова енергія розряду - 2 Дж/кг. При відсутності ефекту - енергію наступного розряду можна збільшити до 4 Дж/кг. Всі подальші електрошоки необхідно сполучати з в/в введенням адреналіну (0,01 мг/кг) та інтервалом не меньш 2-3 хвилини. Максимальна енергія розряду - 360 Дж;

- При відсутності ефекту призначається новокаїнамід 10% розчин в/в струйно в дозі 1,0-3,0 мл в залежності від віку або лідокаїн 1% розчин в/в повільно в дозі 1 мг/кг. Після введення препарату - повторна дефібриляція;

- Після купірування нападу та покращення стану дитини призначається дієта, збагачена продуктами, що містять вітаміни, калій і магній. Обмежується натрію хлорид та рідина;

- Режим - в залежності від основного захворювання;

- Обов'язкове лікування основного захворювання.

Шлуночкова тахікардія

Причинами є органічне ураження міокарда: кардити, кардіоміопатії, вади серця, кардіо-склероз; інтоксикація препаратами дигіталісу, хінідіном; гіпо- і гіперкаліемія, синдром подовженого інтервалу QT. Дуже рідко розвивається при вегетосудинній дисфункції, тіреотоксикозі, психофізичному перенавантаженні.

- збільшення частоти серцевого ритму до 120-250 ударів за хвилину, раптовий початк і раптове закінчення нападу. При збільшенні ЧСС більш ніж 120-140 ударів за хвилину, може розвинутися синдром малого серцевого викиду. Безперервно-рецидивуюча форма характеризується частими рецидивами і хронічним перебігом;

- ЕКГ: реєструються "залпи" послідовних шлуночкових екстрасистол (більш 5) з корот-кими періодами синусового ритму. Комплекси QRS широкі (більш 0,1 сек), деформовані, зубці Т дискордантні головному зубцю комплексу QRS. Зубець Р розпізнається рідко завдяки нашаруванню на інші елементи ЕКГ. Шлуночкова ПТ може бути моно- або полі-морфною. Поліморфна або хаотична шлуночкова ПТ є погрозою для розвитку фибріляції шлуночків. Одним з вариантів поліморфної шлуночкової ПТ є тахіаритмія типа "пірует".

Група ризику раптової серцевої смерті: повторні синкопальні стани; поліморфна форма ПТ; брадикардія рідше 48 уд/хв. в нічний час, подовження інтервалу QT більше 480 мс; альтернація зубця Т, паузи ритму більше 1,5 сек, наявність пізніх потенціалів шлуночків.

Лікування

- Режим щадний з обмеженням фізичних навантажень, достатньою тривалістю сну, прогулянками на свіжому повітрі. Під час нападу - режим ліжковий. Заняття спортом протипоказані;

- Дієта збагачена продуктами, що містять вітаміни, калій і магній. Протипоказані кріпкий чай, кофе, шоколад;

- Купірування нападу: лідокаїн 1% в/в повільно в дозі 1-1,5 мг/кг. При відсутності ефекту можна повторити введення лідокаїну через 5-10 хвилин у половинній дозі. При відсутності ефекту - аймалін (гілуритмал) 2,5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1 мг/кг. При відсутності ефекту - в/в введення аміодарону 5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту - консультація кардіохірурга щодо необхідності проведення чрезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії;

- Для профілактики тромбоемболії у хворих з мітральною вадою серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, тромбоемболіями в анамнезі до і після планової електричної кардіоверсії протягом 2-3 тижнів призначають непрямі антикоагулянти (фенілін, неодікумарин);

-При відсутності ефективності від консервативної терапії здійснюється імплантація кардіовертера-дефібрилятора;

- Етіопатогенетична терапія основного захворювання серця;

- За показаннями нейротропні засоби;

- Серцеві глікозиди при шлуночковій пароксизмальній тахікардії протипоказані.

Диференційна діагностика пароксизмальних тахікардій

Ознака	Тахікардія
	Надшлуночкова	Шлуночкова
Зв’язок зубців Р і комплексів QRS	Чітка, інтервали PQ чи PR постійні (P-P) = ( R-R)	Відсутня, інтервали PQ різні (P-P) > ( R-R)
Тривалість комплексу QRS	< 0.10 c	≥0.12
Форма комплексів QRS у V1-2	Переважно трьохфазна	Частіше одно- чи двохфазна
Напрям комплексів QRS у V1-2 та V5-6	Дискордантний	Частіше конкордантний
Шлуночкові захвати	Відсутні	Визначаються повні і не повні (абсолютна ознака)
Масаж каротидного синуса	Може відновити синусовий ритм чи зменшити частоту скорочення шлуночків	Не купує тахікардію, не впливає на частоту скорочень шлуночків
Порушення гемодинаміки	Зазвичай помірні	Звичайно тяжкі
Прогноз	Переважно сприятливий	Часто серйозний, небезпека зупинки кровообігу

Синдроми передчасного збудження шлуночків (преекзитації)

Синдром /феномен WPW (Вольфа-Паркінсона-Уайта)

Синдром WPW – поєднання типового ЕКГ-патерну з клінічно маніфестними порушеннями ритму серця (найчастіше – пароксизми суправентрикулярної тахікардії).

Феномен WPW – наявність типового ЕКГ-патерну за відсутності клінічних проявів порушення серцевого ритму.

Причини: наявність додаткових провідних шляхів (пучок Кента).

Клінічно проявляється нападами суправентрикулярної тахікардії.

ЕКГ: вкорочення інтервалу PQ менш за 0,11 сек, розширення і деформація комплексу QRS більше за вікові норми за рахунок хвилі дельта, дискордантні зміни зубця Т і сегменту ST по відношенню до комплексу QRS . В залежності від локалізації додаткових провідних шляхів виділяють:

Тип А (лівобічна локалізація) – комплекси QRS та дельта-хвилі в грудних та відведеннях II, III, aVF спрямовані вгору, а у відведеннях I, aVL – донизу. Електрична вісь серця відхилена праворуч або вертикальна.

Тип В (правобічна локалізація) – в правих грудних відведеннях комплекс QRS спрямований переважно донизу, дельта-хвиля негативна у відведеннях V_1-2, III, aVF і позитивна у відведеннях V_5-6, I, aVL. Електрична вісь серця відхилена ліворуч або горизонтальна.

Тип А-В (септальний). Ознаки типу А у грудних відведеннях і типу В – у відведеннях від кінцівок.

Найбільш інформативними дослідженнями є добове моніторування ЕКГ та електрофізіологічне дослідження.

Лікування.

• Режим щадний з обмеженням фізичних навантажень. За наявності лише феномену WPW – виключаються лише заняття спортом.

• Для купування пароксизмів суправентрикулярної тахікардіх заборонено використовувати верапаміл та дигоксин, в іншому – див. відповідний розділ.

• Підтримуюча терапія (попередження пароксизмів СВТ) – аміодарон або бета-адреноблокатори.

• Хірургічне лікування – катетерна радіочастотна або кріодеструкція додаткових провідних шляхів.