Билет№7.

1.Предоперационный период- начинается с моменн

та поступления больного на стационарное лечение

и заканчивается к моменту начала непосредственно

операции. Сам предоперационный период складыы

вается из двух блоков, которые нередко (особенно

в экстренной хирургии) невозможно разделить по врее

мени. Это блок диагностических и блок подготовии

тельных мероприятий. Во время диагностического

этапа предоперационного периода должны быть доо

стигнуты следующие цели: необходимо уточнить

диагноз основного заболевания, наиболее полно соо

брать сведения о сопутствующих заболеваниях, выясс

нить функциональные возможности органов и систем

пациента, определиться с тактикой ведения больного,

при необходимости операции четко сформулировать

показания к ней, определиться с необходимым объее

мом предстоящего оперативного вмешательства.

Подготовительный блок включает в себя следующие

мероприятия: консервативные методы лечения осс

новного заболевания, коррекцию нарушенных функк

ций организма, направленных на подготовку к операа

ции, непосредственную подготовку к операции.

Чтобы наиболее полно выполнить все требования

обследования больного на диагностическом этапе,

необходимо придерживаться определенного алгоритт

ма. Провести и пройти:

1)предварительное обследование (подвергаются тщаа

тельному анализу жалобы, история жизни и болезз

ни, которую у хронических больных прослеживают

с момента начала заболевания, а у экстренных больь

ных — с начала настоящего приступа);

2)полное физикальное обследование больного (пальпаа

цию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям); 3) необходимый минимум специальных методов

обследования: биохимическое исследование

крови и мочи, определение группы крови и Rhhфакк

тора, времени свертывания крови и коагулограмму,

осмотр стоматолога, ЛОРРврача, консультацию тее

рапевта, уролога — для мужчин, гинеколога — для

женщин, всем больным старше 40 лет — ЭКГ.

При плановом лечении возможны также дополнии

тельные исследования (с целью уточнения наличия

сопутствующих заболеваний).

Длительность предоперационного периода моо

жет варьироваться в очень широких пределах — от

нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимоо

сти от срочности оперативного вмешательства). В поо

следние годы наметилась тенденция к сокращению

предоперационного вмешательства. В связи с высоо

кой стоимостью дня пребывания больного в стационаа

ре большинство мероприятий диагностического блока

при плановых операциях проводят на амбулаторном

этапе. Развивается даже целое направление амбулаа

торной хирургии, но об этом ниже. Итогом предопераа

ционного периода является написание предоперации

онного эпикриза, в котором должны быть отражены

следующиеосновные моменты: обоснование диагноза

показания к предполагаемому оперативному вмешаа

тельству и его объем, предполагаемое обезболиваа

ние и обязательно документально зафиксированное

согласие больного на операцию

.2.Компоненты крови,кровезаменители-К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь.

Эритроцитарная масса – основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови.

Показания к применению: 1. Острая кровопотеря – около 30% и более ОЦК; 2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др. ). 4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния).

Срок хранения 21 день при температуре +4 градуса.

Отмытые эритроциты – получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, вследствие этого отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения 24 часа при температуре +4 градуса.

Тромбоцитарная масса (ТМ) – получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови.

Показаниями к переливанию ТМ являются:а) тромбоцитопеническая кровоточивость;б) ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции;в) вырженный гиперспленизм.

Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) – получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов.

Показания:а) агранулоцитоз;б) резистентный к лечению сепсис;в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии.

Плазма – жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.

Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций.

Показания:а) ожоговая болезнь в любой стадии;б) гнойно-септические процессы;в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике;г) при гемофилических кровотечениях.

Кровозаменители (КЗ)Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:

1. Гемодинамические (противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.

а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;

б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.

2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.

а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;

б) Полидез;

в) Неокомпенсан.

3. КЗ парентерального питания.

а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);

б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);

в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы;

г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.

4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.

Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.

а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;

б) Раствор Рингера-Локка;

в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь.

5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.

6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).

Осложнения переливания крови (неспецифические):

1. Воздушная эмболия;2. Тромбоэмболия;3. Тромбофлебиты вен;4. Сывороточный гепатит;5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;6. Пирогенные реакции;7. Аллергические реакции.

3.Гнилостная инфекция— тяжелое инфекционное осложнение ран, характеризующееся распространяющимся некрозом тканей и последующим их гнилостным распадом. Чаще всего гнилостной инфекцией осложняются травматические раны с большим количеством размозженных, нежизнеспособных тканей, мочевые флегмоны при переломах костей таза, диабетические гангрены, флегмоны передней брюшной стенки после повреждения толстой кишки (каловые флегмоны), укушенные и огнестрельные раны. Обычно гнилостная флегмона сочетается с аэробной и неспорообразующейся анаэробной инфекцией. Если отсутствует обильное загрязнение раны, то гнилостная флегмона протекает без выраженных токсических проявлений. Именно этим обстоятельством можно объяснить отсутствие точных данных о частоте развития явлений гнилостного распадаТрудность диагностики гнилостной инфекции обусловлена также изменяющимся видом и характером микрофлоры в различные периоды раневого процесса и характером самой раны. Так, в огнестрельной ране с момента ее возникновения среди прочих микроорганизмов присутствуют гнилостные микробы, как анаэробные, так и аэробные, как споровые, так и неспоровые. В «свежих» и травматических ранах с обширным некрозом тканей в первые часы таких микробов мало, но в последующие дни количество их столь же обильно, как и патогенных анаэробов, в частности С1. Регfringens

Этиология. Возбудителями Чаще всего Рг. vulgaris, В. coli, Str. putrificus.

Клиническая картина. При гнилостной инфекции некроз тканей распространяется медленно и упорно, без наклонности к отграничению, захватывает мягкие ткани и кости, вызывает тяжелую интоксикацию. Процесс распада тканей сопровождается выделением обильного геморрагического экссудата и большого количества зловонного газа. Усиливаются процессы брожения, распад белков. Выделение токсинов приводит к нарушению функции нервной системы, вызывает значительные изменения периферической крови, нарастание гипопротеинемии, нарушения водно-солевого обмена. Наблюдаются озноб, высокая температура тела, менингеальные симптомы, нарушаются функции органов пищеварения и выделения. Все это указывает на крайне неблагоприятное течение раневого процесса, осложненного гнилостной инфекцией.

Местные изменения в ране в этот период характеризуются тем, что некротизированные ткани, распадаясь, превращаются в зловонную массу темно-бурого цвета с небольшим количеством отделяемого. Репаративные процессы прекращаются, появляется опасность возникновения вторичных кровотечений при расположении раны вблизи магистральных сосудов. От анаэробной неклостридиальнои инфекции гнилостная инфекция отличается клинически более медленным распространением и отсутствием выраженного газообразования. Явное присутствие газа в тканях обычно указывают на смешанную инфекцию — гнилостную и анаэробную.

Лечение. Следует незамедлительно начать лечение и в первую очередь произвести радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов и затеков, адекватное дренирование и длительное промывание ран

Принципы антибактериальной и интенсивной терапии практически не отличаются от таковых при тяжелой гнойной инфекции

Прогноз. Благоприятный исход заболевания возможен только при своевременно начатом лечении. При прогрессировании гнилостного распада и распространении процесса за пределы первичной раны нередко показана ампутация. Но и она не всегда позволяет остановить развитие этих осложнений.