Билет 12

1. Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты,обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое– при передозировке анестетика. Терапевтическое– дозировка, при котором достигается обезболивание. Диапазон терапевтического действия -разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.

По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути:

1)Внутривенный :Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. 10 – 15 минут.

Пропанидид (сомбревин) –4 – 6 минут. используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.

Кетамин – может применяться как в/в, так и в/м. анестезия через 15 – 30 сек и в течение 30 – 40 минут. обладает галюциногенным действием..

2)в/м –чаще всего калипсол, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике.

3)Ректальный наркоз –в виде свечи ректально. при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

4)Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков (дроперидол) и анальгетиков(фентанил)15 – 30 минут.

5)Атаралгезия –с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств. сибазон (диазепам) и анальгетик – дипидолор 4 – 6 часов.

Ингаляционный наркоз1)Масочный наркоз –редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.

2)Интубационный наркоз –введение паров или газообразного анестетика в дыхательные пути.Препараты для наркоза.Жидкие ингаляционные препараты:Эфир для наркоза ,Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира,.Газообразные препараты:Закись азота – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1, малотоксичен.

Стадии ингаляционного наркоза

1 стадия –анальгезии: через 3 – 5 минут от начала анестезии. снижением уровня болевых реакций и потерей сознания. Дыхание спокойное, глазные рефлексы сохранены.небольшие операции

2– возбуждения: через6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты, полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.

3 стадия – хирургическая:.Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.Второй уровень (3/2) –поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.Третий уровень (3/3) – учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.

4 стадия –пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.

Осложнения наркоза

1. при вводе– повреждение надгортанника, голосовых связок, интубация пищевода.

2. Внезапная остановка сердца. Причинами являются нарушения ритма сердца, асистолия, фибрилляция желудочков. необходимо прекратить операцию, начать непрямой массаж сердца, внутрисердечно ввести 1 — 2 мл раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, провести дефибрилляцию сердца. При неэффективности – прямой массаж сердца

3. Острый отек легких – за счет острой левожелудочковой недостаточности. Характеризуется учащением дыхания, цианозом кожи и слизистых оболочек, появлением из трахеи пенистой жидкости. необходимо отсасывание жидкости из трахеи, ингаляция кислорода через спирт, ИВЛ, гормонотерапия, мочегонные, наркотические анальгетики.

4. Механическая асфиксия с острой гипоксией – возможна за счет обструкции трахеи или бронхов рвотными массами, сломанным зубом, зубным протезом, коронкой и другими. Характеризуется цианозом кожных покровов, кровь из раны вытекает темная, падает АД.

Осложнения после наркоза

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания.

4. Западение языка с асфиксией.

5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению.

6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого.

7. Тромбозы, тромбофлебиты.

2. Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. 3 фазы:1) фаза воспаления :Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией; Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов из кровеносного русла;Набухание коллагена и синтез основного вещества; Ацидоз за счет кислородного голодания. идет и всасывание токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Процесс резорбции из раны продолжается до закрытия её грануляциями.

2) фаза регенерации – это формирование грануляций с новообразованными капиллярами.

3)фаза организации рубца и эпителизации,

Выделяют виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран– при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6–8 суток

2. Вторичное заживление – при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом рана заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран1)ХОР:1. Первичная (ПХОР) –при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная–уже на фоне развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения ХОР выделяют:

1. раннюю ХОР –в течении первых 24 часов с целью предупреждения инфекции;

2. отсроченная ХОР – в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

3. поздняя ХОР –после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану необходимо перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

Различают:

1. первичный шов – сразу после ХОР;

2. отсроченный шов – после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24–48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.

3. вторичный шов – после очищения гранулирующей раны спустя 10–12 суток.

2) медикаментозное лечение

В первой фазе:Удаление гноя и некротических тканей;Уменьшение отека и экссудации; Борьба с микроорганизмами.

Методы лечения:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гипертонические растворы: 10% хлорида натрия

3. Мази: водорастворимых мазей – левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики

4. Энзимотерапия (применение протеологических ферментов)– трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение и заживление ран.

5. Использование растворов антисептиков.йодопирон ,диоксидин

6. Физические методы лечения.кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическую оксигенацию.

7. Применение лазера.

во второй фазе : Противовоспалительное лечение, Защита грануляций от повреждения, Стимуляция регенерации.

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая – для стимуляции регенерации; мази на жировой основе – для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази – оказывают противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения – сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.

в) применение лазера – в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе : облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин–желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах можно проводить (пересадку кожи).

3. Анаэробная инфекция Большинство погибает в присутствии кислорода,чаще всего ассоциируют газовую гангрену и столбняк.

Классификация:По этиологии:1. Клостридиальные (образующие споры)2.Неклостридиальные:бактериоидные,пептострептококковые,фузобактериальные.

По характеру микрофлоры:1. Моноинфекция – вызванная одним видом анаэроба2. Полиинфекция – вызванная 2 или несколькими анаэробами3. Смешанная инфекция – вызванная ассоциацией анаэроба и аэроба.

По источнику инфекции:Экзогенная (стобняк, газовая гангрена )Эндогенная инфекция (послеоперационная ползучая флегмона, гангрена Фурнье ).

Клинические особенности анаэробных инфекций

1. Неприятный гнилостный запах экссудата.

2. Гнилостный характер поражения.

3. Грязный скудный экссудат.

4. Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).

5. Близость развития анаэробного процесса к местам естественного обитания анаэробов.

Клостридиальная инфекция

Клостридиальная инфекция (или газовая гангрена) – это инфекция, вызываемая спорообразующими анаэробами (клостридиями): Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum.

По форме развития различают:

– Тканерасплавляющую форму;

– Отечную форму;

– Эмфизематозную форму;

– Некролитическую форму;

– Флегмонозную форму;

– Смешанную форму.

По характеру и локализации поражения различают:

1. Клостридиальный целлюлит – инфекция, развивающаяся в жировой клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах). Всегда сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц не наблюдается. Боль выражена незначительно, местно определяется грязная рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в клетчатке.

2. Клостридиальный мионекроз – более тяжелая инфекция, развивающаяся в мышцах. Характеризуется бурным развитием, интоксикация выраженная и опережает местные проявления заболевания. Клиника характеризуется нарастающими болями, отеком и напряжением тканей. Отмечается эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется некроз мышц: мышцы в виде «вареного мяса», при иссечении практически не кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для больных.

Неклостридиальная анаэробная инфекция

Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками. Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита(массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при расскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium).

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы:

эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи.

анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости).

анаэробный перитонит.

анаэробная гангрена легких.

Диагностика анаэробных инфекций

1. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей.

2. Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы.

3. Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции.

4. Бактериологический метод – выделение возбудителя инфекции. Необходимо отметить, что выделение возбудителя затруднено, так как при контакте с кислородом анаэробы погибают, и в обычных питательных средах они не растут, поэтому большое значение имеет правильность забора материала. Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и быстро доставить в баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены бескислородной газовой смесью (азот – 80%, водород – 10%, углекислый газ – 10%). В баклаборатории материал высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени. Посевы помещают в анаэростаты, инкубируют в течение 48 часов. При получении роста проводят идентификацию возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам.

Лечение анаэробной инфекции

1. Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции, включающее:

– Полноценную хирургическую обработку ран без их ушивания;

– Широкое дренирование ран;

– Некрэктомию;

– Обработку ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия.

– Антибактериальную терапию: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, трихопол.

– Специфическую сыворотку (противогангренозная сыворотка 150000 МЕ).

– Энзимотерапию – обработку ран протеолитическими ферментами.

– Применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация).

2. Стимуляция защитных сил организма:

– Гемотрансфузии, переливание плазмы.

– Применение иммуностимуляторов.

– Общеукрепляющее лечение.

3. Обезвреживание токсинов:

– Введение специфических анатоксинов.

– Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

– Применение гепарина.

4. Методы гравитационной хирургии:

– УФО-крови.

– Лимфосорбция.

– Внутривенное лазерное облучение крови.

– Ксеноспленосорбция — подключение свиной селезенки.

5. Хирургические методы:

– Снятие швов и полное раскрытие ран.

– Широкие разгрузочные «лампасные» разрезы.

– Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием.

– Полная некрэктомия до «чистой» раны.

– Высокая ампутация конечности без ушивания культи.