Билет №11

1.Антибиотики в хирургии. Основы рациональной антибиотикотерапии.

Арсенал средств антимикробной терапии и профилактики инфекций чрезвычайно велик и включает большое число препаратов различных групп, охватывающих большинство возбудителей инфекций человека. Многие из них близки по спектру действия, отличаясь по степени антибактериальной активности; скорости формирования устойчивости, переносимости и др.К антибиотикам, применяемым в профилактике послеоперационных осложнений, предъявляется ряд требований,к основным из которых относятся: спектр действия, включающий большинство предполагаемых возбудителей раневой инфекции, сравнительная степень активности, скорость наступления бактерицидного эффекта, эффективность и переносимость.Цефалоспорины являются в настоящее время основной и наиболее эффективной группой антибиотиков, применяемых для профилактики гнойной инфекции в хирургии. Эти препараты характеризуются широким спектром действия, активностью в отношении чувствительных и устойчивых к бензилпенициллину штаммов S.aureus, S.epidermidis, большинства энтеробактерий (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), клостридиальных и неклостридиальных анаэробов. Цефалоспорины бактерицидны, малотоксичны и хорошо переносятся больными, особенно при коротких курсах антибиотикопрофилактики. Частота возникновения аллергических реакций на цефалоспорины ниже, чем при назначении пенициллинов. Среди цефалоспоринов I- III поколений, применяемых с профилактической целью, предпочтение следует отдавать препаратам I-II поколений, которые характеризуются высокой антистафилококковой активностью, за исключением метициллинорезистентных S.aureus икоагулазонегативных стафилококков, и действием на многие виды энтеробактерий, за исключением неферментирующих бактерий, меньшей стоимостью по сравнению с цефалоспоринами III поколения.

Для профилактики раневой инфекции при операциях в области головы и шеи и в оперативной гинекологии, целесообразно применять цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефокситин), а также комбинированные препараты ингибиторов бета-лактамаз и полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавулановая кислота). Эти препараты высокоактивны против пенициллиназообразующих стафилококков, энтеробактерий, и при этом обладают выраженным антианаэробным действием.

Дозы и интервалы дозирования при профилактическом применении антибиотиковПервоначальная доза антибиотика (или комбинаций препаратов) должна быть оптимальной (средней) из рекомендуемых инструкцией по применению или максимальной (при тяжелых процессах), обеспечивать эффективный уровень препарата в крови и тканях, перекрывающий значение его МПК в отношении предполагаемых возбудителей. Введение антибиотиков осуществляется за 30-60 мин до разреза тканей и к моменту начала операции в крови и тканях создается и поддерживается в течение 3-4 часов после разреза кожи эффективная концентрация препарата (период защитного действия антибиотика). По истечении этого времени защитное действие антибиотика снижается (для препаратов с непролонгированной фармакокинетикой).

Выбор интервалов дозирования при введении повторных доз антибиотиков определяется значением их периода полувыведения (Т1/2). При коротком периоде полувыведения, например у цефуроксима, цефокситина, антибиотики вводят внутриоперационно однократно, при продолжительности операции 2-4 часа вводят дополнительные дозы каждые 2-3 часа. Препараты со среднепролонгированной фармакокинетикой (цефотетан, цефазолин с Т1/2 - 2-3 часа) повторно вводят с интервалом 4-6 часов; препараты пролонгированного действия (цефтриаксон, доксициклин, метронидазол) назначают через 12 часов после введения первой дозы.Продолжительность интервалов между введениями антибиотика во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде определяется временем, необходимым для поддержания эффективных концентраций в крови и тканях с целью предупреждения интенсивного размножения возбудителя (фаза логарифмического роста - 4-6 часов для большинства микробных видов). Для закрепления эффекта в послеоперационном периоде (особенно при большом объеме операций и травматизации тканей) необходимо 2-3 дополнительных введения антибиотика с обычным для данного препарата интервалом дозирования.

Способы введения препаратов при антибиотикопрофилактике

Предпочтительным способом профилактического введения антибиотиков в предоперационном периоде является быстрая внутривенная инфузия, обеспечивающая создание необходимых концентраций препарата в крови и тканях в короткие сроки.

Внутримышечно для профилактического введения обычно используют препараты, растворяющиеся в малых объемах растворителя (2-3 мл), не вызывающие местно резких болевых ощущений (например, аминогликозиды). Перорально антибиотики для профилактики инфекционных осложнений в хирургии назначают редко. Это обусловлено медленным и неполным всасыванием многих оральных лекарственных форм антибиотиков, а также может быть обусловлено влиянием на их биодоступность патологических (нарушение всасывания в кишечнике) или физиологических факторов (беременность, пожилой возраст, взаимодействие с другими лекарствами и др.).

Типы операций, при которых применяется антибиотикопрофилактика.Антибиотикопрофилактика является обязательной вследствие высокого риска контаминации и развития инфекции в колоректальной хирургии, оперативной гинекологии; сердечно-сосудистой хирургии, при артропластике и др. Во всех этих случаях опасность развития тяжелых послеоперационных инфекций обусловливает необходимость проведения повторной операции.