Билет№10.

1Общее обезболивание. Виды наркоза. Показания и противопоказания.

Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты, используемые для наркоза, обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое действие – при передозировке анестетика. Терапевтическое действие – дозировка анестетика, при котором достигается обезболивание. Диапазоном терапевтического действия называют разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты анестетиков. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути:

а) масочный;б) интубационный.

Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.

Неингаляционный наркоз.

Различают внутривенный, внутримышечный, ректальный наркоз, нейролептанальгезию, атаралгезию.

Внутривенный наркоз – осуществляется введением анестетиков в венозное русло. Используют препараты:

Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. Выпускаются в виде порошка по 1 г, перед применением их растворяют в физрастворе, готовят 2 – 5% растворы. Вводятся медленно, в дозе 3 – 10 мг/кг веса больного. Барбитураты, особенно тиопентал-натрия, могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Поэтому при внутривенном наркозе обязательно иметь под рукой аппарат для ИВЛ. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. Длительность внутривенного наркоза 10 – 15 минут.

Пропанидид (сомбревин) – вводят медленно внутривенно в дозе 5 — 10 мг/кг массы тела. Длительность 4 – 6 минут. Используют для непродолжительных вмешательств. В последнее время используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.

Внутримышечный наркоз – путем введения анестетика (чаще всего калипсол) внутримышечно, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике. Доза калипсола для внутримышечного введения – 6-8 мг/кг массы тела.

Ректальный наркоз – путем введения анестетика (в виде свечи) ректально. Применяют при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков и анальгетиков. Нейролептик – дроперидол, используют 5 – 10 мл 0,25% раствора. Анальгетик – фентанил, это наркотический анальгетик, превышает действие морфина в 100 раз, поэтому используют его слабую концентрацию – 0,005% раствор, вводят 1 – 2 мл. Продолжительность действия – 15 – 30 минут.

Атаралгезия – это анестезия, в основе которой лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивание») и выраженной анестезии. Используют атарактик – сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) в дозе 10 – 20 мг внутривенно, и анальгетик – дипидолор, в 2 раза сильнее морфина, действует в течение 4 – 6 часов.

Ингаляционный наркоз

Масочный наркоз – используется редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.

Интубационный наркоз – основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз).

Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация.

Премедикация: начинается накануне операции с назначения седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл – с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие – для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие – с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов.

Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз).

Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия – дитилин (листенон, миорелаксин) 1 – 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 – 5 минут; миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан – действие их начинается через 3 – 5 минут и длится 30 – 45 минут.

Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.

Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.

Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.

Препараты для наркоза.

Жидкие ингаляционные препараты:

Эфир для наркоза – обладает широким диапазоном терапевтического действия, малотоксичен.

Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира, однако настолько же и токсичен.

Газообразные ингаляционные препараты:

Закись азота («веселящий газ») – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1, малотоксичен.

Циклопропан – используется в смеси с кислородом. В смеси с закисью азота и кислородом взрывоопасен, поэтому применение электрокоагулятора или лазера невозможно.

Стадии ингаляционного наркоза

1 стадия – стадия анальгезии: наступает через 3 – 5 минут от начала анестезии. Характеризуется снижением уровня болевых реакций и потерей сознания (так называемый «рауш-наркоз»). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций.

2 стадия – стадия возбуждения: наступает через 6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты. Характеризуется полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.

3 стадия – хирургическая: подразделяется на уровни.

Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.

Второй уровень (3/2) – характеризуется поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.

Третий уровень (3/3) – характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.

4 стадия – стадия пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.

Специальные методы анестезии

1. Искусственная гипотермия – позволяет выполнять операции на «открытом сердце».

2. Электроанальгезия – воздействие на головной мозг электрическим током определенных параметров.

2.Раневой процесс. Фазы течения, их характеристика, чистые и гнойные раны.

Раневой процесс - процесс заживления раны, который начинается сразу же после повреждения тканей и включает три основные фазы: воспалительную, фазу образования грануляционной ткани, фазу эпителизации и организации рубца.

Воспалительная фаза.

При изучении динамики воспалительного процесса в настоящее время пользую¬тся классификацией A . M . Чернуха (1979), предложившего выделять пять стадий:

первая стадия - двухфазная сосудистая реакция, приводящая к активной гиперемиии и начинающемуся повышению локальной проницаемости со¬судов;

вторая стадия - замедление кровотока, значительное повышение проницае¬мости посткапиллярных венул, адгезия лейкоцитов к эндотелию сосудов;

третья стадия - полная остановка кровотока, экссудация жидкости через стенки капилляров и венул, миграция лейкоцитов из сосудистого русла;

четвертая стадия - развертывание внесосудистых процессов - хемотаксиса, фагоцитоза продуктов распада тканей и возбудителей воспаления;

пятая стадия - репаративные процессы.

Фаза образования грануляционной ткани.В случаях благоприятного течения раневого процесса через 3-5 дней от момента травмы происходит воспалительная демаркация нежизнеспособных тканей, кото¬ рые затем отторгаются и лизируются в ране. Одновременно происходит очищение ра¬ны от микроорганизмов, особую роль в этих процессах играют реакции фагоцитоза. Воспалительная реакция постепенно стихает и раневой процесс переходит в период репарации, клиническим признаком которого служит появление в ране грануляцион¬ ной ткани, в построении которой решающую роль играют фибробласты

Фаза эпителизации и организации рубца.Переход второй фазы заживления в третью - фазу эпителизации характеризуется началом краевой эпителизации. Эпителий нарастает с краев на поверхность грану¬ляционной ткани в виде белесоватой каймы. Нормальная человеческая кожа содержит волокна коллагена, которые делают ее упругой и эластичной. Шрам состоит из частично разрушенных и беспорядочно ориентированных коллагеновых волокон.

1. Первичное повреждение кожи и воспалительный процесс.В начальной стадии, сразу же при повреждениях кожи (ранах, любых других деструктивных изменениях кожи) и первичной обработка дезинфицирующими вещест¬ вами (напр, обработка перекисью), применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно ( при крупном раневом повреждении, когда есть опасность попадания инфекции внутрь и распространение ее по кровеносной и лимфосистеме), применение бальзама обеспечит защитный покров поврежденному участку кожи..

Однако в воспалительный процесс вовлекается не только сам поврежденный участок, а и рядом находящаяся поверхность кожи; гиперемия, повышенная проница¬емость покровов распространяется и на нее. Вторичная инфекция может проникнуть через эти «полуоткрытые двери» в ослабленные слои кожи.

2. Фаза образования грануляционной ткани.Это фаза восстановительного процесса. При затихании воспаления и развитии регенерации все действия должны быть направлены на усиление регенеративных про¬ цессов. В этой фазе рана заполняется грануляциями, требуется защита их от травмы и вторичного инфицирования. В это время нельзя применять повязки с гипертонически¬ ми, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны..

3. Фаза эпителизации.Регенерация эпителия осуществляется, как правило, полно, поскольку он обла¬дает высокой регенераторной способностью. Образующиеся эпителиальные клетки сначала покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт эпителия становится многослойным, клетки его дифференцируются и он приобретает все признаки эпиде¬ рмиса. В период формирования эпителия, проницаемость кожи в этих местах повы¬ шена для неблагоприятного воздействия внешних факторов. Не сформированный ли- пидный барьер, слабая кератинизация поверхностного слоя делают кожу проницае¬ мой для инфекций и чувствительной к аллергенам. В этих условиях защита вновь об¬ разующегося эпителиального слоя необходимое условие процесса заживления повре¬жденного участка кожи.

3.Пластика кожи. Виды, показания.

Ко́жная пла́стика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Классификация по ВОЗ

Пересадка органов и тканей (трансплантация) по предложению ВОЗ классифицируется следующим образом:

аутотрансплантация (пересадка собственных тканей и органов)

аллотрансплантация (пересадка органов и тканей другого объекта того же вида)

ксенотрансплантация (пересадка органов и тканей другого вида)

эксплантация (вживление искусственных материалов)

Хирургическая классификация способов кожной пластики

Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)

Местными тканями

Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

С перемещением кожных лоскутов

По Ю. К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

По А. А. Лимбергу (встречными треугольниками)

Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба)

Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

Отдаленная — с перемещением лоскута

Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика — К. Тальякоцци — взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут.

Мигрирующий кожный лоскут

Плоский

стебельчатый по В. П. Филатову

Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

Сочетание различных способов Позволяет более эффективно проводить пластику дефекта в сложных случаях.

Свободная кожная пластика

Полнослойным лоскутом.

Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.

По В. К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б. В. Парину — А. К. Тычинкиной

Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю. Ю. Джанелидзе.

Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.

Цельным лоскутом

Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

Марочным способом по Ж. Ревердену — С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм толщиной около 1 мм)