Гінгівектомія

схема операції (границі видаляємих ясен заштриховані)

В.Є. Крекшина (1973) пропонує проводити так звану часткову гінгівектомію. На відміну від простої під час цієї модифікації горизонтальний розріз проводять на 1,5—2 мм вище дна пародонтальних кишень. Після видаленої відсіченої смужки ясен обробляють поверхню коренів зубів, проводять відкритий кюретаж пародонтальних кишень, зупинки кровотечі й накладення захисної пов’язки.

Перевагою даної модифікації є менш виражена рефракція ясен після рубцювання. Окрім звичайних хірургічних методів, для гінгівектомії можна використати кріодеструкцію і діатермокоагуляцію.

Кріодеструкція - руйнування тканин ясен під дією низької температури. Використовують ті ж препарати, що і для кріокюретажу. Відмінність полягає в більшій тривалості процедури заморожування тканин – до 1 хв, яка спричиняє в подальшому їх руйнування.

Діатермокоагуляція.

Діатермокоагуляція — зсідання білків та руйнування тканин під дією струму високої частоти. Її застосовують для руйнування грануляцій та епітелію, який проростає в пародонтальні кишені, розростань (гіпертрофії) темних сосочків та в разі інших гіперпластичних процесів.

Показаннями для даного методу лікування є гіпертрофічний гінгівіт, фіброматоз ясен, генералізований пародонтит при пародонтальних кишенях завглибшки не більше між 3 мм, пародонтальний абсцес.

Для цієї мети застосовуються апарати ДКС-2М, ДКГ-1 і спеціальні до них електроди у

вигляді голки, скальпеля, петлі і інших форм. Температура тканин безпосередньо під

електродами досягає 80— 900.

Під впливом високої температури відбуваються незворотне згортання тканинних білків, коагуляція судинних стінок, згортання крові. Операція протікає безкровно, завдяки тромбуванню судин в рані, яке запобігає кровотечі і проникненню бактерій в кров'яне русло.

Застосовується моно- і біактивна методика коагуляції.

За біактивним методом застосовують апарати ― електроніж та УДЛ-200. Температура тканин безпосередньо під електродами сягає +80°... +90°С. Під дією високої температури відбувається незворотне зсідання тканинних білків, згортання крові, коагуляція стінок судин. Тому оперативне втручання перебігає практично безкровно завдяки тромбуванню судин у рані, що запобігає кровотечі й проникненню бактерій у кров’яне русло. За біактивним методом менше уражуються прилеглі тканини, межі розрізу чіткіші й рани загоюються швидше.

За моноактивним методом активний електрод у вигляді голки вводять на всю глибину кишені, потім включають апарат і голкою обводять навколо зуба, уникаючи контакту з його твердими тканинами. Тривалість коагуляції пародонтальної кишені при силі струму до 15 мА —4 с. Щоб захистити від опіку цемент кореня зуба, активний електрод вкривають ізоляційним лаком, залишаючи вільною ту його частину, яка безпосередньо контактує з тканинами, що підлягають коагуляції.

Гіпертрофовані міжзубні сосочки обробляють за тією ж методикою, що й грануляції. Як активний електрод використовують тонке лезо, заточене в вигляді списа. Інструмент занурюють в основу ясенного сосочка і відсікають його.

За біоактивним методом діатермокоагуляції електроди розміщують з боків оперованої ділянки тканин на відстані 1 см один від одного, що дає змогу концентрувати центрувати силові лінії високочастотного струму між електродами. Для досягнення ефекту коагуляції і розрізання тканин потрібна значно менша ніж у разі застосування однополюсної (моноактивної) методики, потужність струму, а, крім того, термічна дія на прилеглі тканини набагато нижча. Міжзубні сосочки коагулюють з язикового та пристінкового боків. Некротизовані тканини видаляють кюретажною ложечкою чи екскаватором і промивають розчином антисептика, обробляють 1—2 % настоянкою йоду, на 1 —2 доби накладають лікувальну пародонтальну пов’язку із додаванням до неї біологічно активних речовин (вітаміни, гормони, ферменти тощо).

Для видалення гіпертрофованих розростань ясен чи стінки пародонтальної кишені один електрод уводять у кишеню, а другий залишають на зовнішній поверхні. Після включення апарата електрод просувають паралельно до дна кишені до повного зрізання вільного краю ясен. Під час діатермокоагуляції тканин за допомогою моноактивного методу безпосередньо в кишені виникає загроза того, що коагуляції зазнають не лише грануляції, а й здорові ділянки ясен. Контакт електрода із твердими тканинами зуба може спричинити пошкодження тканин пульпи і періодонта (опік, термічний некроз).

У разі передозування діатермії можливе виникнення некрозу тканин із подальшим значним рубцюванням.

Як варіант такого виду хірургічного втручання є застосування лазерів (лазерна гінгівотомія, кюретаж, гінгівектомія). Використовують неодимітрій алюміній-гранатовий лазер, еробієвий лазер, лазерну установку "Скальпель", діодний лазер "Diopalm DLM-980-W з гнучкими світоводами.

Одночасно із розсіканням тканин пародонта лазерний промінь дає коагуляцій ний ефект. Випромінювач підводять на відповідну відстань до оперованої ділянки та проводять оперативне втручання так, як і за моно активного методу коагуляції.

До недоліків методу відноситься утруднений контроль за глибиною і інтенсивністю пошкодження навколишніх тканин. Процес загоєння проходить триваліше (10—14 днів), іноді з утворенням рубця. При контакті з твердими тканинами зуба можливі опіки пульпи.

Клаптеві операції.

Клаптеві операції були запропоновані для ліквідації пародонтальних кишень і корекції дефектів кістки коміркового відростка щелеп. Уперше на початку XX ст. такий тип або вид операції під назвою ― радикальна операція пародонтозу, ― радикальна гінгівектомія незалежно один від одного розробили R. Neumann (1912), A. Cieszynsky(1914) та L. Widman (1917), тому в літературі її часто називали ― операція

Цешинського—Відмана—Неймана.

Суть даного методу полягає в утворенні та відкиданні слизово-окісного клаптя (два вертикальні розрізи від перехідної складки до краю ясен і на горизонтальні розрізи паралельно до ясен з присінкового і язикового боків), кюретажі пародонтальних кишень і подальшій фіксації клаптя на тому самому місці. Це дає змогу ліквідувати пародонтальні кишені та уникнути значної ретракції ясен.

Під час проведення оперативних втручань на тканинах пародонта слід дотримуватися певних принципів:

1. ретельного видалення місцевих подразнювальних тканини пародонта чинників;

2. економного висікання м’яких тканин з метою захисту коміркового відростка і трансплантаційного матеріалу;

3. збереження розм’якшених ділянок кісткової тканини коміркового відростка;

4. повного видалення врослого епітелію і грануляцій пародонтальних кишень;

5. бережного ставлення до цементу кореня і окістя;

6. ретельного гемостазу;

7. адекватного кровопостачання клаптів.

Клаптеві операції проводяться для ліквідації пародонтальних кишень і корекції дефектів альвеолярного відростка верхньої щелепи або альвеолярної частини нижньої щелепи.

Показами до клаптевої операції є пародонтит середнього і важкого ступеня при глибині пародонтальних кишень більше 5 мм, деструкція кісткової тканини не більше ніж на 1/2 довжини кореня зуба, стоншені і фіброзно змінені ясна.

При клаптевих операціях, після гінгівотомії відшаровується і формується слизово - надкісний клапоть з язикової (піднебінної) і вестибулярної сторін.

Розрізняють повні і розщеплені пародонтальні клапті. Повний клапоть включає епітелій, сполучну тканину, окістя, розщеплений — складається з епітелію і сполучної тканини. Іноді розрізняють незміщені й зміщені клапті. Незміщені після проведення оперативних втручань укладають на те саме місце, яке вони мали до операції. Зміщені клапті в кінці оперативного втручання переміщують по вертикалі або горизонталі на нову ділянку тканин пародонта.

При одних операціях від сепарований клапоть вкладають на місце, при інших —переміщають в кінці операції на нову ділянку.

Клаптикова операція (операція Війдмана — Неймана — Цешинського) показана за наявності глибоких пародонтальних кісткових кишень з вертикальним типом деструкції кістки, рухливістю зубів I—II ступеня, при стоншених яснах.

Передопераційна підготовка: за 2-4 тижні:

1. навчання догляду за порожниною рота;

2. санація порожнини рота: заміна неякісних пломб (особливо ІІ, III, V класів);

3. консервативне лікування пародонтиту, після якого оперативне втручання здійснюється не раніше ніж через 2 тижні і не пізніше ніж через 3 місяці (Модіна Т.Н., 1996);

4. фізіотерапія;

5. виготовлення іммедіат-протезу при множинному видаленні зубів;

6. депульпування зубів при підозрі на оголення судинно-нервового пучка в результаті деструктивного процесу в пародонті;

7. усунення травматичної оклюзії;

у день операції:

1. іммобілізація рухомих зубів;

2. ретельний туалет порожнини рота.

Техніка операції:

Порожнину рота зрошують розчинами антисептиків і проводять знеболювання, краще провідникове. Операційне поле обробляють йодовмісним розчином. По краях обраної ділянки оперативного втручання ділянки зубного ряду проводять два вертикальних розрізи до кістки. Вони обмежують операційне поле і йдуть від краю ясен у напрямку до перехідної складки (розрізи не повинні проходити безпосередньо по верхівках міжзубних ясенних сосочків). Рекомендують уникати вертикальних розрізів на язиковому (піднебінному) боці. Горизонтальний розріз проводять по верхівках міжзубних сосочків, від межі одного вертикального розрізу до іншого, економно висікаючи патологічно змінені частини ясен.

Основні етапи проведення клаптевої операції:

1 проведення вертикальних розрізів;

2 — відшарування клаптя і кюретаж;

3 — оброблення внутрішньої поверхні клаптя;

4 — зашивання операційної рани

N.Friedman (1962) пропонує проводити горизонтальний розріз у три етапи.

На першому етапі близько на 0,5 мм нижче краю ясен проводять горизонтальний розріз до рівня коміркового гребеня, який немовби розщеплює ясна клапоть планують застосувати для операції — слизово-окісний або лише слизовий, розріз продовжують через окістя до кістки або окістя не розсікають.

На другому етапі частину ясен, яка залишилася біля шийки зуба відрізають від твердих тканин зубів.

На третьому — внутрішню розщеплену частину ясен відсікають навскісним розрізом від комірковою гребеня і роблять розрізи в міжзубних проміжках . Таке поетапне проведення розрізів дає змогу досягти видалення внутрішнього вистилання пародонтальної кишені (епітелію та грануляцій, які вросли в кишеню При цьому утворюється гладенька різана поверхня ясенного клаптя, яка в разі мобілізації утворює добре прикріплення до твердих тканин зубів і коміркової кістки.

Потім тупим способом відсепаровують слизово-окісний клапоть з присінкового та язикового боків. Присінковий клапоть беруть на гачки, язиковий відсепаровуютьна глибину не більше ніж 0,5 см. Після цього видаляють зубний камінь, висікають змінений край ясен, грануляції, проводять кюретаж, обробляють і згладжують кістку коміркового відростка, полірують. поверхню коренів зубів.

Операційне поле промивають антисептичними розчинами і припиняють кровотечу. Ножицями або скальпелем обробляють, видаляючи епітелій, внутрішні поверхні клаптів. Клапті укладають. на місце, накладають шви в кожному міжзубному проміжку і на вертикальні розрізи. На прооперовану ділянку накладають захисну пародонтальну пов’язку, бажано еластичну, для запобігання стисканню тканин ясен. Під пов’язку можна нанести емульсії або лініменти з біологічно активними речовинами.