Етапи проведення відкритого кюретажу:

1. Проведення адекватного знеболювання (рекомендують інфільтраційне або провідникове). Пародонтальним зондом визначають топографію кишені і виявляють найбільшу глибину кишені, яку відзначають точкою (протикаючи зондом ясна) на присінковій стінці кишені.

2. Дуже точно й обережно скальпелем проводять перший навскісний розріз ясенної стінки від її вільного краю до дна кишені таким чином, щоб розсікти її на дві половинки: внутрішню і зовнішню. Продовжують розріз у міжзубних проміжках з пристінкового та язикового боків, намагаючись максимально зберегти міжзубні сосочки. Такий розріз проводять уздовж усієї пародонтальної кишені .

Метою такого розрізу є повне висікання внутрішньої частини ясенної стінки пародонтальної кишені навколо зуба. Не можна відсепарувати ясна від глибше розміщеної коміркової кістки. Можна проводити внутрішньо борозенковий розріз із

максимальним збереженням інтерпроксимальних тканин ясен. Це потрібно для того, щоб потім зашити рану без значного натягу м’яких тканин. У цьому разі розріз проводять на один зуб медіальніше і дистальніше оброблюваного дефекту. За потреби проводять вертикальні розрізи.

3. Вторинний розріз проводять від основи кишені через волокна коміркового гребеня до гребеня коміркової кістки.

4. Вирізання та видалення висіченої тканини ясен, ретельне оброблення кюретками поверхні кореня зуба до щільної здорової поверхні цементу. Оброблення кюретками дна кишені й гребеня коміркової кістки.

5. Промивання кишені розчинами антисептиків і зупинки кровотечі.

6. Додаткове оброблення поверхні кореня лимонною кислотою, тетрацикліну гідро хлоридом.

7. Зіставлення країв рани і закриття кишені легким притисненням пальцями обробленої ясенної стінки до поверхні кореня та коміркової кістки. Якщо краї рани не можна зіставити без натягу, слід провести реконтурування кістки до пасивного зіставлення тканин. За потреби можна накласти шви через міжзубні проміжки. Змоченою в ізотонічному розчині натрію хлориду марлевою салфеткою протягом 2-3 хв стискають ясенні клапті з пристінкового та язикового боків для зменшення кровяного згустка. Накладання захисної пародонтальної пов’язки.

Пов’язку знімають через 7-10 днів. Промивають поверхню зубів, акуратно видаляють наліт, зубні бляшки, полірують поверхні зубів. За допомогою даної методики можна отримати чисту різану рану на внутрішній поверхні ясенної стінки пародонтальної кишені, що полегшує її загоєння і подальше рубцювання кишені

Протипоказаннями до проведення такого оперативного втручання є глибокі кісткові кишені, які потрібно усунути, ураження біфуркації багатокореневих зубів, недостатня ширина ділянки прикріплених ясен.

I.F. Fredi, W.J. Rosenfeld y 1977 p. модифікували методику відкритогo кюретажу. Вони запропонували проводити розріз до гребеня коміркової кістки і висікати всі тканини над пародонтальною зв’язкою. Рану потім зашивають швами.

Одним із варіантів методики відкритого кюретажу є усунення пародонтальних кишень у ретромолярній ділянці шляхом висікання дистального клина слизової оболонки. З дистального боку проводять розріз ясенної стінки до дна кишені. Потім його продовжують у ретромолярному напрямку вздовж гребеня щелепи двома паралельними розрізами, які об’єднують поперечним розрізом. Це зумовлює утворення своєрідного клина. чи прямокутника. Обмежений розрізами клапоть захоплюютьзажимом і підсікають від кісткового гребеня разом із внутрішньою стінкою кишені. Обробляють кишеню, поверхню зуба, зіставляють краї рани і і зашивають.

1. Проведення розрізу по краю кістки

2. Видалення внутрішньої стінки до краю гребеня коміркової кістки

3. Кінцевий результат. Біомеханічне оброблення поверхні коренів зубів.

У пародонтальних кишенях і на поверхні коренів зубів міститься чимало різноманітної пародонтопатогенної мікрофлори. Вони виділяють багато різноманітних ендотоксинів (ліпосахаридні комплекси), які у великій кількості скупчуються в цементі або оголеному дентині коренів зубів (S.E. Mergenhagen et al., 1966; В. Simon cl al., 1970, 1971; R. Synderman, 1972).

Ці ендотоксини проявляють цитотоксичну дію: активують медіатори запалення, пригнічують ріст фібробластів, необхідних для утворення сполучної тканини і вторинного прикріплення.

Для утворення такої нової сполучної тканини й усунення пародонтальної кишені слід повністю видалити уражений цемент (H.S. Cogen et al., 1983, 1984). Проте в разі механічного видалення розм’якшеного цементу і дентину з поверхні кореня повністю видалити з них мікроорганізми й ендотоксини неможливо, що перешкоджає повноцінному рубцюванню пародонтальної кишені (T.J. O’Leary, A.M. Kaliwy, 1983).

Для повного видалення ендотоксинів з поверхні цементу і дентину оголених коренів зубів були запропоновані хіміотерапевтичні засоби, і в першу чергу різні кислоти. Ще в середині XIX ст. існували дані про ефективне використання кислот для оброблення поверхні коренів зубів (W.J. Younger, 1897; Н.Т. Stewart, 1899). Згодом (A.A.Register, F. Burdick, 1975). Було доведено, що оброблення поверхні кореня або коміркової кістки кислотою сприяє цементогенезу й остеогенезу. Найчастіше з цією метою часто застосовують лимонну кислоту (pH 1,0), яку наносять на поверхню кореня на 2-3 хв. Вона розчиняє поверхневі гіпермінералізовані утворення, і після такого оброблення утворюється демінералізований шар цементу (кістки) з вивільненими колагеновими волокнами. До такої поверхні легко приєднуються новоутворені волокна періодонта.

Нині вважають, що оброблення поверхні кореня зуба лимонною кислотою дає антибактеріальний ефект, забезпечує детоксикацію поверхні кореня, видаляє забруднений шар, відкриває дентинні трубочки, сприяє утворенню нового прикріплення. Аналогічну дію на поверхню кореня справляє також тетрацикліну гідрохлорид.

Для оброблення поверхні застосовують розчин у концентрації 100 мг/мл. Після демінералізації поверхні на неї можна нанести фібронектин (високомолекулярнийглікопротеїн), який сприяє більш активній адгезії клітин на поверхню кореня та утворенню нового прикріплення. Крім того, він сприяє приклеюванню м’яких тканин ясен до поверхні кореня.

Демінералізація поверхні кореня (коміркової кістки) лимонною кислотою зумовлює детоксикацію їх поверхні, видалення забрудненого шару, виділенню колагенових волокон, справляє антибактеріальну дію і сприяє стабілізації кров’яного згустку. Таким чином, демінералізація поверхні кореня поліпшує зв’язування з нею протеїнів, сприяє прикріпленню фібробластів а також проростання вглиб рани епітелію (контактне пригнічення). Подібна активація поверхні поліпшує проліферацію специфічних клітин, хемотаксис, клітинне прикріплення і утворення нового прикріплення.

Таке біомеханічне оброблення поверхні кореня і коміркової кістки лимонною кислотою чи іншим препаратом рекомендують проводити під час усіх хірургічних маніпуляцій на тканинах пародонта, оскільки вона суттєво підвищує їх ефективність. Кріохірургія, кріокюретаж.

Кріохірургія – деструкція тканин пародонта за допомогою низької температури.

Переваги методу – чітко обмежене руйнування тканини, безболісність операції, гемостатичний ефект тощо. Як заморожувальну рідину використовують рідкий азот, фреон, вуглекислоту, кисень. Нині в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту застосовують методи кріообдування і контактної кріодеструкції, а також кріокюретаж.

Кріообдування можна проводити за допомогою автономних кріозондів (В.О.Нікітін,1971, М.Ф.Данилевський, 1975). Принцип дії таких апаратів полягає в тому, що під час випаровування заправленого в них рідкого азоту утворюється парорідинний струмінь. Він витікає із голки наконечника апарата і , потрапляючи на тканини заморожує їх.

Для кріокюретажу запропоновано спеціальний кріозонд (Данилевський М.Ф., 1977), в якому холодоагент охолоджує його робочу частину. Це плоскоовальна вигнута лопатка, яка за формою нагадує гладилку. Для кріодеструкції використовують апарат АКВ- 1, який перед оперативним втручанням заповнюють рідким киснем. Усі ці апарати потребують значних витрат дуже дорогих рідинних холодоагентів.

Економічніша в цьому відношенні автономна стоматологічна кріогенна установка – КУАС-01-МТ. Це апарат замкнутого циклу, що працює від електромережі. Наконечник установки обладнаний спеціальними насадками , які сконструйовані з урахуванням топографо – анатомічних особливостей ротової порожнини.

Кріодеструкцію проводять за температури – 60-140 С. Лікування здійснюють методом контактної кріодеструкції або кріокюретажу.

Дію низьких температур можна розглядати як метод, що поліпшує процеси регенерації. З цією метою проводять одномоментне обдування рідким азотом протягом 7—10 с, у разі побіління тканини обдування припиняють.

Показанням до кріохірургічного лікування є глибокі пародонтальні кишені завглибшки 5—7 мм, рясні розростання грануляцій, гіпертрофічний гінгівіт, пародонтальні абсцеси, папіліт, пародонтоми тощо.

Методика проведення кріокюретажу пародонтальних кишень складається з п'яти етапів:

1. Підготовка хворого до операції, зрошення порожнини рота слабким розчином антисептиків, видалення над- і під’ясенних зубних відкладень, ретельна ізоляція операційного поля стерильними ватними валиками, введення в порожнину рота слиновідсмоктувача.

2. Знеболювання, вид якого залежить від обсягу та складності втручання. Можна застосовувати загальновідомі та доступні методи анестезії (аплікаційне, інфільтраційне, провідникове, загальне знеболювання).

3. Підготовка кріохірургічного приладу: заповнення його холодоагентом, підключення до електромережі (апарат КУАС-01-МТ) і вихід на необхідний температурний режим.

4. Кріокюретаж. Оперативне втручання розпочинають з уведення робочої частини приладу безпосередньо в пародонтальну кишеню з одночасним включенням охолодження кріозонда. Час кріодеструкції залежить від об’єму тканини, яка зазнає руйнування — від 3—5 до 10—15 с. За необхідності коагулювати основу ясенного сосочка тривалість процедури збільшується.

5. Догляд за операційною раною. Це дуже важливий період і його проведення залежить від перебігу і стану ранового процесу. Кріонекроз настає через 24-48 год, а регенерація триває 6—12 днів. У перші 24—48 год, коли настають явища кріонекрозу, хворому зазвичай рекомендують ретельний гігієнічний І догляд за порожниною рота.

Для найшвидшого лізису некротизованих тканин призначають розчини протеолітичних ферментів з антибіотиками. Потім у міру відторгнення кріонекротизованоїтканини призначають лікувальні засоби, які поліпшують захисні властивості пародонта, посилюють метаболічні процеси і регенерацію, сприяють швидшому загоєнню операційної рани. Після відторгнення ділянки некрозу накладають лікувальні пародонтальні пов’язки.

У процесі кріодеструкції виділяють низку стадій:

1) обмежене локальне зблідніння тканин, які заморожують;

2) відновлення забарвленої слизової оболонки з елементами гіперемії і набряку тканин (через 3-5 хв після відставання кріозонда ), кріонекроз тканин, що

3) зазнали деструкції (протягом 24 год. після заморожування);

4) регенерація тканин (через 3-6 днів).

Недоліком методу є відсутність чітких критеріїв визначення меж пошкодженої та непошкодженої тканин.

Гінгівотомія

Гінгівотомія — це лінійне розсікання стінки пародонтальної кишені з метою розкриття пародонтального абсцесу або відкритого кюретажу під візуальним контролем.

Показаннями є глибокі та важкодоступні для огляду пародонтальні кишені в ділянці одного або кількох зубів, окремі рецидивні абсцеси.

Для цього застосовують різні за формою розрізи: вертикальні по осі зуба, зміщені дистально, через міжзубний сосочок, півмісяцеві. Півмісяцевий розріз надзвичайно зручний для застосування апарата для вакуум-кюретажу: через нього можна легко видалити грануляції з глибокої пародонтальної кишені не пошкоджуючи розрізом край ясен. Згодом при загоєнні такої рани ретракція ясен внаслідок рубцювання кишені виражена набагато менше.

Після розкриття кишені її промивають антисептичними розчинами, проводять ретельний кюретаж, потім рану знову обробляють розчинами антисептиків, уводять біологічно активні речовини (наприклад суміш інгібіторів ферментів протеолізу), заклеюють медичним клеєм, вкривають плівкою або лікувальною пародонтальною пов’язкою на 2—3 дні. У разі розкриття абсцесів шви не накладають, у порожнину вводять біологічно активні речовини (ферменти, інгібітори тощо).

Гінгівектомія

Гінгівектомія - висічення ясен на глибину пародонтальної кишені, одночасно з патологічно зміненим ясенним краєм і вмістом кишені. Розрізняють просту і радикальну гінгівектомію.

Показаннями до гінгівектомії є пародонтальні кишені завглибшки 4—5 мм при рівномірній резорбції коміркового краю, гіпертрофія ясен, розростання грануляцій. Іноді її застосовують для створення фізіологічного ясенного контуру в разі некосметичного розростання ясен і з метою і утворення умов для протезування (оголення шийки зуба в разі значного руйнування коронки зуба).

Оперативне втручання дає змогу швидко ліквідувати пародонтальні кишені, проте залишається значний дефект тканин і розвивається оголення шийок зубів. Ураховуючи це, гінгівектомію не проводять у ділянці фронтальних зубів, а зазвичай лише на бічних ділянках шелеп.

Розрізняють просту та радикальну гінгівектомію. Просту гінгівектомію проводять при пародонтальних кишенях завглибшки 4—5 мм і горизонтальній, рівномірній резорбції коміркового краю, у разі гіпертрофічного гінгівіту, підвищеної десквамації епітелію, відсутності рубцювання після кюретажу. Обсяг оперативного втручання обмежують 2-3 бічними та 4—6 передніми зубами. Після передопераційної підготовки (знеболювання, оброблення операційного поля) уточнюють межі патологічно змінених ясен, які дорівнюють глибині пародонтальних кишень

Для цього вимірюють глибину кишень і відзначають її на пришийковій поверхні

ясен. Можна використати спеціальний пінцет з браншею- пічком. Браншу без гачка

вводять у кишеню, а з її зовнішнього боку браншею з гачком прокушують ясна.

Власне оперативне втручання складається з таких етапів:

1) висікання краю ясен з присінкового та язикового боків паралельно до ясенного краю і урахуванням нерівномірної глибини пародонтальних (ясенних) кишень. Цю смужку можна висікати одним неперервним розрізом уздовж кількох зубі в або аркоподібними розрізами у вигляді кількох смужок, які розрізають біля кожного зуба. Лінію розрізу дещо скошують у верхівковому напрямку під кутом близько 45°;

2) видалення під’ясенного зубного каменю, розм'якшеного цементу (дентину), оброблення і полірування поверхонь коренів зубів;

3) відкритий кюретаж грануляцій дна пародонтальної кишені, за потреби — додаткове вирівнювання ясенного краю скальпелем;

4) зупинка кровотечі й накладання на операційну рану захисної пародонтальної пов’язки .

Для поліпшення процесів регенерації та епітелізації тканин пародонта під пов’язку на операційну рану можна нанести емульсію чи рідку пасту з біологічно активними речовинами.

Радикальна гінгівектомія

Радикальна гінгівектомія (її ще називають гінгівопластика) подібна до простої і включає в себе видалення ясенної стінки пародонтальних кишень, оброблення (нівелювання) кістки гребеня коміркового відростка і краю ясен. Горизонтальний розріз ясен проводять дещо нижче відзначеного рівня дна пародонтальних кишень (на

1—1,5 мм).

Оголену кістку гребеня коміркового відростка обробляють кюретками, екскаваторами, борами, фрезами тощо, видаляючи патологічно змінену розм’якшену кістку, грануляції . При цьому відбувається деяке вирівнювання коміркового гребеня.

Проводять зупинки кровотечі; у кишені можна вводити речовини, які стимулюють регенерацію кістки (ліофілізована кісткова мука, хрящ, сорбенти тощо). Остаточний фестончастий контур яснам надають за допомогою ножниць, щипців для висікання тканин, алмазних борів. Таке контурування або власне гінгівопластику проводять для стоншення пласта тканин ясен у міжзубних проміжках і створення більш плавного контуру маргінального краю ясен. Операційну рану закривають пародонтальною захисною пов’язкою.

Гінгівектомія є ефективним і простим у виконанні хірургічним методом усунення пародонтальних кишень. Проведена своєчасно і за показаннями вона дає змогу досягти хороших функціональних результатів усунення явищ запалення пародонтальних чи ясенних кишень, зменшення рухомості зубів та їх укріплення в комірковій кістці.

Недоліком такого оперативного втручання є оголення шийок зубів і міжзубних проміжків. Висікання всіх сосочків у ділянці операційного поля створює косметичний дефект, після оперативного втручання часто виникає гіперестезія оголених коренів зубів від температурних, хімічних і тактильних подразників.

Ураховуючи це, виправданим вважають застосування гінгівектомії лише на бічних ділянках щелеп.