Хірургічні методи лікування захворювань пародонта(відкритий кюретаж,клаптева операція).

Хірургічне лікування

На певних стадіях розвитку ураження пародонта повноцінно проведене лікування може значно поліпшити стан пародонта. І тому можливе виключення запланованих на етапі первинного обстеження пацієнта хірургічних методів лікування або проведення лише незначної хірургічної корекції ясен. На цьому етапі проводять оцінювання стану зубів - визначають, які з них підлягають екстракції. Багато в чому подальший прогрес лікування (або захворювання) та зміни плану лікування залежатимуть від бажання пацієнта виконувати необхідні рекомендації лікаря-стоматолога.

В комплексному лікуванні захворювань пародонта хірургічні втручання посідають важливе місце. Вони приходять на зміну консервативній терапії в тих випадках, коли виникає необхідність видалення патологічного вогнища, а також у разі реконструктивних, пластичних операцій на пародонті і на слизовій оболонці порожнини рота.

Раціональне використання хірургічних методів помітно підвищує якість і ефективність лікування, знижує кількість рецидивів захворювань пародонта. Їх виконують традиційним хірургічним методом чи з використанням низьких (кріодеструкція) або високих (діатермокоагуляція) температур.

Тепер вже можна впевнено констатувати, що без застосування хірургічних методів лікування неможливо повністю усунути такий симптомокомплекс генералізованого пародонтиту як пародонтальну кишеню. Раціональне використання різноманітних хірургічних методів суттєво підвищує ефективність лікування, подовжує період стабілізації захворювання та зменшує кількість рецидивів.

Перед проведенням того чи іншого методу хірургічного лікування обов’язковим є видалення всіх подразників тканин пародонта, усунення травматичної оклюзії та шинування, медикаментозна терапія. Окрім того, у разі атрофії міжкоміркових перегородок у межах половини їх висоти, показаним є депульпування (видалення пульпи) зубів. Депульпування зубів є одним із патогенетичних методів лікування генералізованого пародонтиту, який перериває потік імпульсів подразнення із патологічно зміненої пульпи. Також руйнуються і симпатичні зв’язки між нервовими структурами пульпи та пародонта. Усе це сприяє інтенсивнішим процесам реабілітації та підвищує ефективність комплексного лікування. Як правило, видалення пульпи проводять за методикою вітальної екстирпації.

У передопераційний період рекомендовано призначати вітаміни з мікроелементами, антибактеріальну терапію, гіпосенсибілізувальні засоби тощо. І уже важливим є профілактичне призначення антибактеріальних препаратів, оскільки оперативне втручання призводить до бактеріємії. Ці засоби обов'язково призначають хворим на ревматизм, ендокардит, артеріальну гіпертонію, цукровий діабет у стадії компенсації, з вадами серця. У разі зниження щільної реактивності призначають імуностимулятори(обов’язково під контролем відповідних проб). Безпосередньо перед оперативним втручанням проводять премедикацію та седативну підготовку якість лікування.

Лікування пародонтальної кишені

Оскільки основний симптом пародонтиту - наявність пародонтальної кишені, часто із гнійним ексудатом, ліквідація його стає головним завданням клініциста. На думку В.О.Кісельова ліквідація кишені веде до видалення токсичного вогнища із організму, виключенню негативних місцевих факторів і дію на трофіку тканин, а також до перебудови імунологічних реакцій всього організму.

Планові хірургічні втручання на пародонті, являючись складовою частиною комплексного лікування, можуть бути наступними:

1. Втручання на яснах:

a) кюретаж (закритий, відкритий);

b) проста гінгівектомія.

2. Втручання на яснах і кісткових тканинах:

a) радикальна гінгівектомія;

b) клаптеві операції.

із корекцією краю ясен - гінгівопластика;

із застосуванням середників, що стимулюють репаративні процеси в пародонті - остеогінгівопластика (із використанням трансплантатів: ауто,-алло,-ксенотрансплантантів та штучних імплантатів).

3. Мукогінгівальна хірургія - френулоектомія, вестибулопластика.

Окрім методик власне радикального хірургічного лікування, за наявності генералізованого пародонтиту часто виникає потреба видалення рухомих зубів, розкриття пародонтальних абсцесів тощо. Іноді хірургічні втручання на пародонті поділяють на: втручання, спрямовані на корекцію дефектів м’яких тканин і втручання, спрямовані на корекцію дефектів кістки коміркового відростка. Виділяють також оперативні методики, які використовують за неможливості збереження зуба або його частини: гемісекція, ампутація кореня зуба, одонтопластика тощо.

Необхідно відзначити, що окремі пацієнти можуть мати певні протипоказання до проведення хірургічних втручань, а саме:

· вагітність,

· активні форми туберкульозу,

· захворювання крові (лейкози),

· декомпенсований цукровий діабет,

· онкозахворювання,

· захворювання серцево-судинної системи у декомпенсації тощо.

Власне в порожнині рота можуть бути лише відносні протипоказання (наприклад виразковий гінгівіт, незадовільна гігієна порожнини рота, травматична оклюзія тощо). Після їх усунення можна проводити хірургічне втручання.

Кюретаж

Кюретаж — видалення усього вмісту пародонтальних кишень та вишкрібання його стінок. Це один з найбільш поширених методів хірургічного лікування. Його метою є видалення з кишені тканини, що розпалася, під’ясенного зубного каменю, ураженого цементу, скупчення мікробів, грануляцій, вегетуючого епітелію. Уперше був запропонований J.W. Riggs у 1867 р., згодом був удосконалений W.J.Yonger (1893) H.Sachs (1909), а в Росії його вперше застосував М.М.Знаменський у 1902 році.

Мета кюретажу: усунення або зменшення пародонтальних кишень шляхом перетворення гнійної рани з грануляціями (якою є пародонтальна кишеня)в різану з подальшим її рубцюванням.

Покази до кюретажу — пародонтит легкої і середньої тяжкості за наявності пародонтальних кишень завглибшки до 4—5 мм, при щільних яснах і відсутності кісткових кишень.

Протипоказами до кюретажу є

· гострий запальний процес

· наявність абсцесу, кісткових кишень

· стоншені стінки кишені

· фіброзно змінені ясна

· глибина пародонтальних кишень більше 5 мм

· значна рухомість зуба,

· аномалійне положення

· наявність гострих інфекційних захворювань слизової оболонки рота і загальних захворювань.

Деякі автори вважають, що найефективнішим є проведення кюретажу пародонтальних кишень завглибшки близько 3 мм. Якщо їх глибина більша, то можливість ретельного видалення під’ясенного зубного каменю і оброблення поверхні кореня зуба утруднюється.

Кюретаж проводиться спеціальними інструментами, в набір яких входять зуболікарські гачки різних форм і розмірів, кюретажні ложечки, екскаватори, напилки, рашпілі і ін.

В результаті кюретажу повинна бути отримана чиста ранева поверхня. Під час операції у порожнину кишені виливається кров, яка організується у кров'яний згусток, що сприятливо впливає на процес заживлення рани. Кров'яний згусток зорганізується у сполучну тканину, проходить рубцеве зморщення кишень і вростання сполучних волокон у шар новоствореного цементу кореня, зменшення ясенної кишені (при умові бездоганно видаленого імпрегнованого цементу).

Кюретаж є закритим хірургічним пародонтальним втручанням, оскільки лікарю важко візуально орієнтуватися і маніпулювати інструментами у глибині пародонтальної кишені, тому йому слід більше покладатися на свої тактильні відчуття. Розрізняють ясенний (простий) та під’ясенний кюретаж.

Ясенний кюретаж полягає у видаленні патологічно змінених м’яких тканин у межах епітеліального зубо-ясенного прикріплення без глибоко проникнення у сполучнотканинну основу (власну пластинку) ясен.

В разі під ’ясенного кюретажу видаляють частину сполучнотканинної основи ясен, розміщену глибше зубо - ясенного з’єднання, тверді тканини зубів і обробляють гребінь коміркової кістки.

Основними принципами кюретажу є:

1. повна анестезія оперованих тканин;

2. старанне відношення до тканин у зоні маніпуляції:

3. організація кров'яного згустку та його захист:

4. бездоганне дотримання правил гігієни у післяопераційний період.

Етапи кюретажу:

1. іригація порожнини рота слабкими розчинами антисептиків;

2. знеболення аплікаційне і інстиляція в пародонтальну кишеню, наприклад, офіцинальної 5 % тримекаїнової мазі; або ін’єкційне.

3. Застосовують переважно безголковий ін'єктор. Хворим з емоційною напруженістю, відчуттям боязні і страху за 30—40 хвилин до операції проводиться премедикаціятранквілізаторами;

4. обробка операційного поля йодвмісними розчинами;

5. видалення зубного каменя і зруйнованого цементу зуба. Видаляти зруйнований цемент краще екскаватором, здійснюючи легенькі зішкрябування по його поверхні, не ушкоджуючи здорового цементу, без якого не можна розраховувати на відновлення волокнистих структур пародонту;

6. кюретаж кісткової тканини краю альвеоли. За допомогою невеликих кюреток обережно зіскоблюють на дні пародонтальної кишені поверхневий розм'якшений шар краю кістки альвеолярного відростка і міжальвеолярної перегородки;

7. видалення грануляцій і врослого в кишеню епітелію (деепітелізація кишені) —

найбільш відповідальний етап операції. Він вимагає від лікаря особливої обережності і навиків. Проводиться маленькими кюретками і екскаваторами з гострими ріжучими гранями. Для цього кюретку, робоча частина якої звернена до ясен, вводять на всю глибину пародонтальної кишені. Великим пальцем лівої руки притискують ясна до кюретки і зуба і безперервним рухом кюретки у напрямку до коронки зуба під контролем пальця зрізають грануляцію і епітеліальне вистилання кишені.

Кюретаж пародонтальної кишені

1. - видалення під’ясенного зубного каменю,

2. - видалення розрушеної кісткової тканини,

3. - вискоблювання грануляцій і врослого епітелію

При цьому необхідно добре фіксувати робочу руку, уникаючи зісковзування інструментів і пошкодження здорових тканин.

В результаті кюретажу внутрішня поверхня кишені перетворюється на операційну рану із залишками м'яких тканин і уламків зубного каменя.

8) промивання пародонтальної кишені антисептичними розчинами під тиском вимивають залишки зубного каменю, грануляцій і ін. Одночасно проводять заходи, що зупиняють кровотечу. При цьому необхідно зберегти кров'яний згусток, що заповнює колишню кишеню, що сприяє швидкому загоєнню рани і створенню оптимальних умов для рубцювання. Після кюретажу кишеню можна заповнити емульсією і пастами з біологічно активними речовинами, які сприяють регенерації. Закінчується кюретаж накладенням лікувальної пов'язки.