Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое системное соединительно-тканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности.

В современной педиатрии для обозначения артритов в детском возрасте длительностью более 3-х месяцев принят термин ювенильный хронический артрит (ЮХА). Диагноз ЮХА выставляется в начале заболевания и объединяет все формы хронических артритов у детей. Диагноз ювенильного ревматоидного артрита выставляется в дальнейшем при наличии следующих условий:

1. Прогрессирование заболевания (генерализация суставного синдрома, вовлечение в патологический процесс внутренних органов).

2. Появление признаков разрушения суставов (разрушение хрящевой ткани, мелкокистозная перестройка структуры эпифизов, узурация суставных поверхностей, анкилозирование).

3. Стойкое нарушение и особенно прогрессирование нарушений функций суставов.

При иммунологическом подтверждении и соответствующей клинической картине могут выставляться диагнозы болезни Бехтерева, псориатического артрита и другие. Для всех других относительно доброкачественных форм сохраняется диагноз ЮХА.

Собственно ревматоидный артрит встречается у детей в 0,05% случаев, наибольший пик заболеваемости приходится на возраст 2-5 лет, затем до пубертатного возраста заболеваемость остается приблизительно на одинаковом уровне, после чего вновь отмечается повышение частоты заболевания.

Во все возрастные периоды чаще болеют девочки (в 2-3 раза чаще мальчиков).

Этиология ЮРА. Об аутоиммунной природе поражения соединительной ткани (преимущественно) суставов при ЮРА свидетельствует ряд фактов: выявление ревматоидного фактора (антител, реагирующих с Fе-фрагментом Ig G или Ig М) у 70-80% больных; выявление различных аутоантител, иммунокомплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов; сходство патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления; невозможность обнаружения инфекционного агента; безрезультатность противоинфекционной терапии; эффективность иммуномодулирующей терапии.

В то же время роль инфекции в возникновении ЮРА продолжает изучаться – вирусы Эпштейна-Барра (инфекционного мононуклеоза) способны локализоваться в В-лимфоцитах и нарушать синтез Ig G.

О генетической предрасположенности к ЮРА свидетельствует повышение частоты заболевания у родственников больных и у монозиготных близнецов, а также более частое обнаружение у больных антигенов гистосовместимости локусов D и DR по системе HLA.

Провокатором заболевания являются вирусные и бактериальные инфекции (пусковой механизм иммунопатологической реакции).

Патогенез ЮРА. В основе развития ЮРА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток по типу иммунокомплексной болезни.

На фоне генетической предрасположенности и провоцирующих воздействий происходит иммунодефицит Т-лимфоцитов-супрессоров, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител (Ig G). Местом поражения при этом служат синовиальные оболочки суставов – именно здесь В-лимфоциты синтезируют в большом количестве агрегированные (измененные) Ig G, обладающие аутореактивностью.

Воспринимающие измененные Ig G как чужеродные антигены плазмоциты синовиальной оболочки и В-лимфоциты вырабатывают антитела к FC1-компоненту Ig G – ревматоидный фактор (РФ) - Ig М.

При взаимодействии РФ и измененного Ig G образуются иммунокомплексы с активизацией системы свертывания, выделением из лимфоцитов лимфокина (медиатора воспаления), активизацией системы комплемента. Последнее вызывает хемотаксис (приток в полость суставов) нейтрофилов.

Нейтрофилы фагоцитируют иммунокомплексы, разрушаются сами, освобождая при этом ряд медиаторов воспаления – лизосомальные протеолитические ферменты, простагландины, кинины, гистамин, что ведет к развитию воспаления, а затем и к деструкции в тканях суставов, сосудах и внутренних органах.

Патологический процесс при ЮРА развивается в суставах и околосуставных тканях. В синовиальной оболочке сустава воспаление приобретает хронический характер и сопровождается разрушением хряща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза (ankylosis, с латинского – неподвижность).

Классификация ЮРА. При постановке диагноза используется классификация, предложенная А.В.Долгополовой, А.А.Яковлевой и Л.А.Исаевой (1980), с дополнениями.

Клинико-анатомическая характеристика заболевания включает в себя:

1. ЮРА, преимущественно суставная форма (с поражением или без глаз) – полиартрит, олигоартрит (поражение 2-3 суставов), моноартрит.

2. ЮРА, суставно-висцеральная форма – с ограниченными висцеритами (поражения РЭС, сердца, сосудов, почек, легких, нервной системы, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов).

3. ЮРА в сочетании с ревматизмом или другими ДБСТ.

Клинико-иммунологическая характеристика заболевания дается по результатам исследований сыворотки крови и/или синовиальной жидкости – серопозитивный ЮРА (РФ+) или серонегативный ЮРА (РФ+).

Течение болезни характеризуется как:

1. Быстро прогрессирующее (характерно для больных с суставно-висцеральной формой) – заболевание начинается в раннем возрасте , дебют системный с вовлечением внутренних органов, поражение суставов по типу полиартрита с вовлечением в основном мелких суставов и быстрым развитием деструктивных процессов и функциональной недостаточности суставов, характерны высокие показатели СОЭ и СРБ, нарастание концентрации Ig G.

2. Медленно прогрессирующее (характерно для больных с преимущественно суставной формой) – развитие постепенное, воспаление и деструкция выражены слабо, функции суставов нарушены минимально, нет реактивных изменений внутренних органов.

3. Без заметного прогрессирования (на адекватной терапии).

Степень активности процесса (в активной фазе заболевания) устанавливается на основании критериев М.Г.Астапенко (Институт ревматизма, 1979):