Тема 8. Диффузные заболевания соединительной ткани у детей

(4 часа)

Программные вопросы: 1. Определение понятия «диффузные заболевания соединительной ткани» (ДБСТ). 2. Системная красная волчанка у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Клинико-лабораторная диагностика. Диагностические критерии. 3. Системная склеродермия у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Клинико-лабораторная диагностика. Диагностические критерии. 4. Дерматомиозит у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Клинико-лабораторная диагностика. Диагностические критерии. 5. Узелковый периартериит у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Клинико-лабораторная диагностика. Диагностические критерии. 6. Ювенильный хронический артрит. Ювенильный ревматоидный артрит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Клинико-лабораторная диагностика. Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика. 7. Прогноз при ДБСТ. 8. Основные принципы лечения детей с ДБСТ. 9. Диспансерное наблюдение детей с ДБСТ.

Диффузные заболевания соединительной ткани (ДБСТ) представляют из себя заболевания иммунопатологической природы с обязательным присутствием аутоиммунного компонента, которые характеризуются системными поражениями, рецидивирующим характером и, как правило, прогрессированием.

Особенностью ДБСТ является мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммунопатогенетических факторов, связанных с 6-й хромосомой.

Традиционно к ДБСТ относят системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит, узелковый периартериит.

Общие иммунопатологические механизмы позволяют отнести к ДБСТ ювенильный ревматоидный артрит.

Системная красная волчанка у детей

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления (Насонова В.А.).

В настоящее время становится все более очевидным, что СКВ уже не относится к редким заболеваниям: заболевание встречается с частотой 2-4 на 10.000 населения во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. В детском возрасте чаще заболевают девочки пубертатного возраста (соотношение к мальчикам 9:1).

Этиология СКВ. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен (вероятно, играет роль мультифакториальное воздействие). Среди имеющихся гипотез возникновения заболевания наибольшего внимания заслуживают следующие:

Факторы окружающей среды. Существует мнение, что вирусы, токсины и лекарственные средства могут быть причиной развития СКВ, но убедительных данных нет. О вирусной природе свидетельствуют клинические проявления (эритема, энантема, панцитопения), сходство иммунных нарушений при СКВ и СПИДе (лимфоцитопения, снижение Т-хелперов), выявление маркеров хронической вирусной инфекции (лимфоцитотоксические антитела).

Генетические факторы. Исследование семейных случаев заболевания и заболеваемости близнецов выявляют генетическую предрасположенность к развитию СКВ. Многочисленными исследованиями доказана связь определенных комбинаций антигенов HLA-системы (системы генов, регулирующих высоту иммунного ответа на конкретный антиген, локализованных в 6-й хромосоме) - А11, В7, В35, DR2, DR7, причем разные комбинации антигенов определены при различных типах течения СКВ, а также при превалировании того или иного поражения (нефрита или поражения ЦНС).

Аутоиммунитет. Утрата толерантности к аутоантигенам (компонентам соединительной ткани) с выработкой аутоантител (антинуклеарных АТ против ДНК клеток соединительной ткани) является следствием генетически детерминированного нарушения иммунорегулирующей функции, следствием которого является избыточная активность В-лимфоцитов.

Эстрогенная стимуляция. Рядом клинических исследований подтверждено стимулирующее влияние эстрогенных гормонов на развитие СКВ (недаром, в педиатрии она определяется как болезнь девочек в пубертатном периоде). Более того, описано снижение тестостерона и относительное повышение эстрадиола у мальчиков с СКВ.

Патогенез СКВ. Пусковым фактором срыва аутоиммунитета с продукцией антинуклеарных АТ против ядер (ДНК) клеток соединительной ткани (фибробластов) могут быть вирусная инфекция, инсоляция, обветривание, переохлаждение, влияние химических факторов (в том числе медикаментов).

Патогенетическое значение антинуклеарных АТ состоит в их способности образовывать циркулирующие иммунокомплексы (ЦИК): в качестве АТ здесь выступает антинуклеарные АТ (Ig G и М), в качестве АГ – нативная ДНК ядер фибробластов (н-ДНК). ЦИК фиксируются в кровеносных сосудах и почечных клубочках, приводя к их повреждению: под влиянием комплексов и в процессе их удаления образуется ряд медиаторов, основная роль которых заключается в обеспечении условий, способствующих фагоцитозу ЦИК и их перевариванию (комплемент, лизосомальные ферменты, кинины, гистамин, серотонин, супероксидный анион-радикал), однако избыток их вызывает формирование очага аутоиммуного воспаления.

Одним из путей, с помощью которых ЦИК оказывают свое повреждающее действие, является активация сывороточного комплемента со снижением его ранних компонентов и исчезновением С3-компонента (одновременно последний выявляется в гломерулах). Существует прямая связь между уровнем С3-компонента комплемента и активностью люпус-нефрита (последняя тем выше, чем ниже уровень С3-компонента в крови).

В местах повреждения соединительной ткани патоморфологически определяются аморфные массы ядерного вещества, окрашенные в пурпурно-синий цвет гематоксилином. Эти продукты ядерного распада (кариорексиса) носят название гематоксилиновых телец.

Фагоцитоз продуктов ядерного распада (гемотокслиновых телец) нейтрофилами приводит к образованию ЛЕ-клеток (от Lupus Erythematodes) – нейтрофилов, цитоплазма которых заполнена фагированным ядром клетки соединительной ткани (гемотоксилиновым тельцем), а ядро самого нейтрофила сдвинуто к периферии (распластано над гемотоксилиновым тельцем). Диагностическое значение имеет и феномен розеткообразования – окружение гемотоксилинового тельца нейтрофилами.

Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеет как аутоиммунный механизм (образование антинуклеарных АТ при внешних воздействиях на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляции), та и динамически связанный с ним иммунокомплексный механизм с активацией системы комплемента и других медиаторов воспаления в местах фиксации иммунокомплексов.

Классификация СКВ основана на определении активности болезни, особенностей ее развития и последующего течения.

По активности выделяют активную (трех степеней активности) и неактивную (ремиссия) фазы СКВ.

По течению выделяют острое, подострое и хроническое (первично-хроническое).

Последним в диагнозе выносятся поражения различных органов и систем (см. ниже).

Клиническая картина СКВ определяется типом течения и активностью заболевания.

При остром течении больные могут указать день, когда начались лихорадка, острый полиартрит, серозит (плеврит, перикардит), появилась «бабочка» на лице. В ближайшие 3-6 месяцев от начала заболевания отмечается выраженная полисиндромность, развитие люпус-нефрита или поражение ЦНС.

Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет, но при раннем распознавании и активном подавляющем (а впоследующем и поддерживающем) лечении прогноз улучшается, описываются случаи полной клинико-лабораторной ремиссии.

В настоящее время такой вариант течения СКВ выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин (но значительно реже, нежели 20-30 лет тому назад).

Подострое течение встречается наиболее часто: болезнь начинается исподволь, с общих симптомов, артральгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Особенно отчетлива волнообразность течения, причем при каждом обострении в процесс вовлекаются другие органы и системы: в течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность, с частым развитием люпус-нефрита и энцефалита. По М.С.Игнатовой, при подострой СКВ почечный синдром возникает реже (у ½ больных) и позже, на 3-4 году болезни.

При этом варианте чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лечение большими дозами стероидов и цитостатиков и практически постоянная поддерживающая терапия, однако нередко развивается ХПН.

Хроническое (первично-хроническое) течение длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов – полиартрита, полисерозита, синдрома кожной дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиморфными синдромами, но на 5-10 году болезни присоединяются другие органные поражения (нефрит, пневмонит) с развитием характерной для СКВ полисиндромности.

Хроническое течение является наиболее доброкачественным, с редким развитием тяжелого люпус-нефрита и поражений ЦНС, однако, по М.С.Игнатовой, поражение почек при этом варианте может развиться у ¼ больных даже спустя многие годы от начала болезни. Следует отметить также, что стойкий синдром Рейно (по существу васкулит) является ранними признаком системного волчаночного васкулита с опасностью быстрого развития как цереброваскулита, так и люпус-нефрита с гипертензией.

В активной фазе СКВ выделяют три степени активности по следующими критериям: