Прогноз при авб ухудшается при сочетании блокады с кардитами, наилучший – при врожденных авб.

Внутрижелудочковые блокады

Внутрижелудочковые блокады (ВЖБ) возникают в результате замедления или перерыва в проведении импульса по ветвям пучка Гиса, а также волокнам Пуркинье, через которые они анастомозируют.

ВЖБ могут возникнуть в результате анатомического перерыва (порок развития, воспаление, дегенерация) или функционального блока (при суправентрикулярных тахиаритмиях, экстрасистолиях) при интактных структурах.

По локализации поражения различают блокады односторонние (правой, передней левой, задней левой или двух левых ветвей пучка Гиса) и двусторонние (правой ветви + передней левой ветви, правой ветви + задней левой ветви, трифасцикулярная блокада).

Клинически без ЭКГ диагностировать ВЖБ нельзя. Полную блокаду одной из ветвей можно заподозрить по стойкому трехчленному ритму. При диффузном поражении проводящей системы и редком ритме возможно появление приступов Морганьи-Адамса-Стокса и рефрактерной сердечной недостаточности.

Лечение ВЖБ направлено на основное заболевание. Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности не противопоказаны. При редком ритме и приступах слабости или потери сознания необходимо проконсультировать ребенка с кардиохирургом (на предмет подшивания искусственного водителя ритма).

Комбинированные аритмии

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Синдром преждевременного возбуждения желудочков или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ–синдром) развивается при проведении импульса через дополнительные проводящие пути, минуя атриовентрикулярное соединение. Здесь нет физиологической задержки импульса в АВУ, и миокард желудочков частично или полностью активизируется раньше, чем его достигает импульс, идущий по нормальному пути. ВПВ-синдром связывают с проведением импульса по пучку Кента (идет в стороне от АВУ, соединяет предсердия с нижней частью АВУ или пучком Гиса). Причина ВПВ-синдрома в 70% случаев неизвестна, в остальных случаях – ВПС, КМП, кардиты. Диагноз ставится по ЭКГ:

* укорочение PQ менее 0,1 сек.;

* расширение QRS более 0,10 сек.;

* наличие -волн (отражают преждевременное возбуждение части желудочков), предшествуют комплексу QRS или сливаются с ним, продолжительность их 0,04 сек.

Синдром ВПВ относится к заболеваниям, потенциально опасным по риску внезапной смерти, особенно при развитии его на фоне предсердной ПТ. В целом, долгосрочный прогноз благоприятный. Необходимо своевременно купировать и проводить профилактику по ПТ.

Тема 6. Сосудистые дистонии у детей

(2 часа)

Программные вопросы: 1. Артериальное давление у детей. 2. Понятие о сосудистых дистониях. 3. Классификация сосудистых дистоний у детей. 4. Первичная артериальная гипертензия (ПАГ) у детей. Этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика. 5. Вторичная артериальная гипертензия у детей (ВАГ). Ренальные ВАГ. Эндокринные ВАГ. Кардиоваскулярные ВАГ. Нейрогенные ВАГ. Редкие ВАГ. 6. Первичная артериальная гипотензия (ПаГ) у детей. Этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 7. Вторичная артериальная гипотензия у детей (ВаГ). Острая ВаГ: обморок, коллапс, шок. Хроническая ВаГ. 8. Диспансеризация детей с сосудистыми дистониями.

Артериальное давление у детей. Повышение артериального давления (АД) с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с понижением тонуса этих сосудов.

Показатели АД тесно коррелируют с физическим развитием детей: имеет значение не только достигнутый уровень размеров или массы тела, но и их динамика (темпы роста). Наивысшие нормальные показатели АД определяются в те периоды, когда имеется наиболее интенсивное увеличение размеров тела, но еще не произошло соответствующее нарастание массы миокарда.

Рост АД более интенсивно происходит в первые 2-3 года жизни, в препубертатном и пубертатном периодах. С возрастом растет преимущественно систолическое АД (максимальное), диастолическое (минимальное) имеет только тенденцию к повышению.

У старших школьников и подростков изменения АД отражают не только количественный рост, но и созревание эндокринной системы (увеличение активности надпочечников с увеличением выработки минералкортикоидов и катехоламинов) - при акселерации с быстрым темпом полового созревания величины АД выше.

Различие АД на правой и левой руках в пределах 10 мм является нормальным (как правило, справа давление несколько выше).

При выявлении отклонений АД через 2-3 дня рекомендуется повторное измерение, При подтверждении измененных показателей необходимо тщательное обследование в стационаре. В качестве нормативов при этом используются центильные распределения систолического и диастолического АД: если результат измерения попадает в зону ниже 10-го или выше 90-го центиля, ребенок берется на учет с регулярными повторными измерениями АД.