Госпитальная (нозокомиальная) пневмония: определение, этиопатогенез, диагностический алгоритм, стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония - это пневмония, развившаяся через 48 и больше часов госпитализации больного в стационар, при условии отсутствия признаков воспаления на момент госпитализации. В зависимости от срока развития НП принято выделять раннюю НП возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым аб и позднюю НП развивающуюся не ранее 5 дня

госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий

Факторы риска: • пожилой возраст; • бессознательное состояние; • аспирация; • экстренная интубация; • длительная (более 48 ч) ИВЛ; • зондовое питание; • горизонтальное положение; • проведение операций и анестезии; • ОРДС; • хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Этиология:

Эндогенные факторы • аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП; • аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка; • гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции.

Экзогенные факторы: воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, бронхоскопы) etc

К числу диагностических критериев НП следует отнести: 1. Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких. 2. Два из приведённых ниже признаков: • лихорадка > 38,3°С; • бронхиальная гиперсекреция; • РаО2/FiО2 < 240. 3. Два из приведённых ниже признаков: • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; • лейкопения (< 4,0 × 109/л) или лейкоцитоз (> 12,0 × 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%); • гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении – × 100).

Возбудители: Без риска – S.pneumoniae, H.Influenzae, A.aureus, с риском грам -, P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp.

S. maltophilia и B. cepacia – резистентные, L. pneumophila - у иммунодефицитных пац.

Лечение: При ранних НП у пациентов, не получавших антибактериальной терапии/профилактики и не имеющих факторов риска: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), или фторхинолоны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), или пиперациллин\тазобактам

С риском рв: мерапенем\дорипенем или пиперациллин\тазобактам, цефолеразон-сульбактам. В случае с MRSA –линезолид или ванкомицин.

Внебольничная пневмония: особенности клинической картины пневмонии в зависимости от возбудителя.

Фактор риска	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (К. pneumoniae и др.)
Хронический бронхит, ХОБЛ, курение	S. pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет	S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae
Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза	Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы	S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, рак легкого)	Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды	Legionella pneumophila
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)	S.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

Пневмококковые пневмонии Сезонность — зима или ранняя весна. По форме (типу) пневмония чаще крупозная, очаговая или очагово-сливная. Классическая клиническая триада симптомов пневмококковой пневмонии (остро развившиеся лихорадка с ознобом, боль в боку, кашель). Типичные осложнения: плеврит, отит, реже менингит. Прогноз благоприятный, хотя у 1-5% развиваются легочные гнойные осложнения.

Стрептококковая пневмония. Поражение органов дыхания при стрептококковой инфекции может быть и в виде трахеита, некротического (с образованием язв) бронхита, очаговой или очагово-сливной пневмонии. Вовлечение в процесс лимфатических сосудов, регионарный лимфаденит, склонность к затяжному течению, гнойным осложнениям, эмпиеме плевры, абсцессам легких, отитам. Клинически пневмония протекает как очаговая и может начинаться как внезапно, бурно (чаще), так и постепенно. Обычно стрептококковые пневмонии характеризуются выраженной интоксикацией с ознобом, лихорадкой, отчетливыми очаговыми изменениями в легких, мелкопузырчатыми хрипами, кашлем. Прогноз зависит от характера течения. Если возникли метастатические, септические очаги, то летальность достигает 50%. Обычно полное выздоровление наступает медленно, через 1,5-2 мес.

Стафилококковая пневмония. Эта пневмония может быть первичной и вторичной (метастатическая, вследствие септикопиемии). Развивается преимущественно у детей 1 -го года жизни или у иммуно компрометированных больных. Вызывает тяжёлые формы стафилококковых пневмоний золотистый стафилококк. Клинические симптомы ярко выражены. Стафилококковая инфекция представляет собой либо односторонний массивный очаговый процесс, либо двусторонний, но с явным преобладанием очаговости на одной стороне (чаще справа). Болезнь быстро прогрессирует, и закономерно развиваются различные легочные и внелегочные гнойные осложнения: буллы, абсцессы, пневмоторакс, пиопневмоторакс и септический шок. Прогноз при стафилококковой инфекции серьезный. Летальность при первичных формах составляет 5-15%, а при вторичных — 10-20%.

Пневмонии Haemophilus influenzae. Пневмония обычно начинаются постепенно, клинические симптомы, позволяющие диагностировать заболевание, достаточно четкие, ибо процесс протекает как очаговая, или долевая пневмония (нередко двухсторонняя), возможны деструкция межальвеолярных перегородок. Кашель — почти всегда без мокроты. Лихорадка чаще высокая. Эмпиема, перикард менингит, сепсис и другие осложнения бывают лишь у ослабленных пациентов. Бактериемия выявляется редко. Протекает заболевание в течение нескольких недель. Прогноз при неосложненных формах благоприятный. Клебсиеллёзная пневмония. Она вызывает инфекционный процесс у лиц с дефектами иммунитета, ослабленных каким-либо тяжелым заболеванием (туберкулез, лейкоз и др.), новорожденных, детей с бронхоэктазами. Часто встречается как госпитальная инфекция, передаваемая через инструменты. Клинически клебсиеллезная пневмония характеризуется интоксикацией, острым началом, медленным развитием уплотнения легочной ткани с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссудацией слизи, буквально забивающей альвеолы и мелкие бронхи. В легких развиваются обширные некротические и геморрагические изменения. Чаще поражена верхняя доля справа. Возникают абсцессы, пневмоторакс. Отмечаются лихорадка, выраженные признаки интоксикации. Нередко инфицируются мочевыводящие пути, образуются другие метастатические очаги. Летальность — 10-15%. Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa. Попадает в организм при дефектах тканевых барьеров (ожоги, пункции, катетеризация и т.д.), а в легкие нередко через инфицированные респираторы. Пневмония развивается у больных муковисцидозом, пороками развития легких, дефектами иммунитета, вызванными, в частности, лекарственными препаратами. Пневмония протекает с некротическими изменениями бронхов, легких, выраженными явлениями интоксикации (заторможенность, снижение мышечного тонуса и рефлексов, кома, судороги и др.) и ДН, с большим количеством слизисто-гнойной или гнойной мокроты зеленоватого цвета. Микоплазменная пневмония. Инкубационный период — 1-3 нед. Начинается чаще постепенно с умеренных катаральных явлений и подъема температуры тела до высоких цифр на 4-6-й день болезни. Типичным симптомом является частый, изнурительный, длительно держащийся (не менее 2-3 нед) кашель с небольшим количеством мокроты. Выраженные интоксикация и дыхательная недостаточность нехарактерны. На рентгенограмме в острый период доминируют очажковые или очаговые тени. Пневмония имеет склонность к затяжному течению. Типичен длительный субфебрилитет по окончанию лихорадки. Течение пневмонии затяжное. Прогноз благоприятный. Хламидийная пневмония. Chlamydia pneumoniae — штамм хламидий, отличающийся от других штаммов этого вида. Источник инфекции — больной человек или носитель. Клинически характеризуется тяжелым фарингитом, охрипшим голосом, лихорадкой, продуктивным кашлем, увеличением шейных лимфатических узлов. К концу недели могут появиться хрипы в легких и укорочение перкуторного тона, а рентгенологически — интерстициальные изменения, очаги инфильтрации. Общее состояние обычно средней тяжести. Легионеллёзная пневмония. Часто в кондиционерах, аэрозольных аппаратах и т. п. Инкубационный период при респираторной инфекции без пневмонии от 5 до 66 ч, а при пневмонии может увеличиваться до 11 дней. Пневмония характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С), ознобом, рано развивающимися неврологическими нарушениями (головная боль, прострация или делирий, и др.), сухим кашлем, ДН. Тяжелое течение называют болезнью легионеров. Вирусные пневмонии. Эти пневмонии клинически протекают как сегментарные, интерстициальные или очаговые. Они могут быть ранними ( первые 2-3 дня болезни) и поздними. Ранние пневмонии, как правило, являются вирусными сегментарными отеками, физикальные данные при них скудные. Клинических и рентгенологических критериев дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных пневмоний нет. Неспецифическими симптомами вирусной пневмонии являются непродуктивный кашель, лихорадка, миалгии, головная боль, сладость, одышка, гипоксемия. Наличие кожных высыпаний, характерных для ветряной оспы, кори или герпеса, может помочь в диагностике. Диагностика возможна при вирусологических исследованиях мазков из носоглотки и зева, трахеальных аспираторов и мокроты. У иммунокомпетентных больных высока частота самоизлечения вирусных пневмоний. Антибиотикотерапия — неэффективна. Пневмоцистные пневмонии. Вызываются Pneumocystae carinii — грибом, близким к дрожжевым грибам. Инфицирование этим грибом здоровых лиц, нормальной иммунологической реактивностью клинически выраженной болезни не вызывает. У иммунонекомпетентных вызывает тяжелую пневмонию с обильным экссудатом и выраженной инфильтрацией интерстициальной ткани легких.Типичны резкая одышка, мучительный приступообразный кашель с пенистым отделяемым изо рта, при микроскопии которого и обнаруживают пневмоцисты. Температура тела нормальная, физикальные данные скудные: хрипов мало, перкуторный тон укорочен лишь в межлопаточных областях. На рентгенограмме легких видны обильные очаговые сливные тени по обоим легочным полям («ватные легкие») интерстициальные изменения. Певмоцистная пневмония - типичное проявление СПИДа, а потому все больные ею подлежат соответствующему обследованию.