Глава 8

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРАПИИ СРЕДОЙ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ И ДО 3Х ЛЕТ

ТЕРАПИЯ ПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ

Для того, чтобы полностью охватить тему, сюда, в описание методов терапии, была включена возможность предотвращения беременности в семьях, относящихся к группе высокого риска.

ЕВГЕНИЧЕСКАЯ (ГЕНЕТИЧЕСКАЯ) ТЕРАПИЯ

ЦЕЛИ Предотвращение тенденций НП, передаваемых по наследству, следующему поколению. Следует избегать беременности, если мать не в состоянии ухаживать за ребенком.

МЕТОДЫ Аборт, различные методы контрацепции, обучение контрацепции для молодых людей.

ПРЕПЯТСТВИЯ Методы евгеники имеют славное прошлое и непредсказуемое будущее (теории евгеники получили широкое распространение в Европе в 30-е и 40-е годы, но после злоупотребления ими нацистами, они были преданы забвению).

Диагноз психопат до сих пор не получил определения на генетическом уровне, и, следовательно, методы евгеники, основывающиеся на родительской психопатии, не разработаны. В некоторых странах закон требует стерилизации в тех случаях, когда у матерей наблюдается умственная отсталость, психопатия, психоз, или, если они не могут ухаживать за своими детьми.

Тем не менее, психопатия считается синдромом (набором симптомов), а не четко обозначенным биологическим образованием, и любое лечение на основе методов евгеники не имеет научной базы. Взрослая психопатия была блестяще описана RobertD.Hare (1993). Если будет сделан прорыв в области генетики в будущем, который выявит вероятность развития НП, то аборт после анализа амниотической жидкости станет возможной мерой. Но даже тогда большинство детей с НП будут иметь проблемы ввиду нарушения человеческих контактов на раннем этапе жизни.

ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА И ДО ВОЗРАСТА 3-Х ЛЕТ

Если мать принадлежит к группе повышенного риска, о которой упоминалось в части 1, то инструкции по использованию противозачаточных средств и возможность убедить ее сделать аборт должны проводиться одним человеком, который достаточно хорошо знает мать.

Существуют очень эффективные, но не получившие широкого распространения методы, которые позволяют не травмировать плод во время беременности. Однако, по моим наблюдениям, они практикуются только в нескольких местах (смотрите следующие параграфы).

ЦЕЛИ

Обеспечить заботу о матери с тем, чтобы ребенок родился с нормально функционирующей центрльной нервной системой, был в состоянии принимать и реагировать на контакт. Обеспечить развитие взаимоотношений между ребенком и воспитателем.

МЕТОДЫ

Lier (1990) рекомендует оградить от обычных предродовых и больничных процедур матерей, относящихся к группе повышенного риска. Они должны проходить специальную программу подготовки к родам во время беременности.

Мать должна быть прикреплена к опытному специалисту, который будет встречаться с ней часто и регулярно. Этот человек является членом команды (опытная медсестра, акушерка, психолог/психиатр и гинеколог). Любая проблема, касающаяся питания, злоупотребления психоактивными веществами, образа жизни и т.д., обсуждается в команде, и специалист, поддерживающий контакт, снабжается планом будущих действий. Этот человек проявляет высокую степень сдержанности и предъявляет умеренные требования к изменению образа жизни во время беременности. Однако во время беременности всегда следует предоставлять практическую помощь, давая необходимые советы, устанавливая границы, обучая на практике, ритуализируя родительские навыки путем повторения и демонстрации. Цель состоит в том, чтобы мать выполняла эти ритуалы (например, пеленала ребенка) сама, при этом постоянно имея обратную связь со специалистом. Этот человек должен полностью игнорировать неудачи, но проявлять положительную реакцию даже на малейший успех.

Одна из целей диалога с матерью состоит в том, чтобы легализовать отрицательные чувства по отношению к беременности, рождению и уходу за детьми у матери и выработать адекватное поведение независимо от неадекватных чувств.

В исследовании Lier отмечается, что матери, проходившие программу, развивали более реалистический взгляд на свои шансы ухаживать за ребенком и были более склонны отдать своего ребенка на усыновление после рождения, если понимали, что их навыки совсем не развиты. Самое важное, что дети, рожденные по этой программе, не страдали от преждевременного рождения, пониженного веса и значительных осложнений при рождении в значительно большей степени, чем дети здоровых матерей.

Другая возможность состоит в том, чтобы легально заставить некомпетентных родителей отдать своего ребенка в государственные учреждения по дневному уходу за ребенком, где профессионал будет развивать у ребенка привязанность. Это нововведение успешно используется в Дании.

ПРЕПЯТСТВИЯ

Матери с НП часто идеализируют материнство, пока не столкнутся с препятствиями и практическими, скучными обязанностями. Психотические матери имеют сильнейшие проблемы с организацией поведения и большие затруднения с тактильным, близким физическим контактом, они не могут справиться с естественной грязью и беспорядком, производимым ребенком.

Человек, контактирующий с матерью, принимает на себя ответственность за все ситуации, включая провалы, не выдвигая эмоциональных требований к матери (хорошей подсказкой специалисту будет являться вопросна какой эмоциональной дистанции контакт является оптимальным). Это может, конечно, измениться со временем, но специалист всегда должен осознавать недопустимость слишком близких эмоциональных контактов, даже если его к этому приглашают. Мать часто пытается установить симбиотический, предельно зависимый или воинственный контакт, и специалист должен регулярно наблюдать пациента с помощью команды, чтобы справиться с амбивалентными чувствами. Следует помнить о том, что у матери часто была враждебно относившаяся к ней мать, и поэтому она воспринимает специалиста в этом качестве. Иногда специалист мужчина вызывает меньше беспокойств, если мать испытывает меньше страха к мужчинам.

Ключ к контакту – это стабильность, неиссякаемая доброта и четкие, простые, практические требования к поведению пациентки.

Рождение ребенка – это обычно трудный период, особенно для матерей с НП и психозами.

На практике эти матери плохо интерпретируют внутренние сигналы организма, они могут не заметить признаки беременности и начавшихся родов.

Как создать систему мониторинга, которая могла бы до некоторой степени справляться с этой проблемой

Матери, переживающиекризис, но с нормальным психическим развитием, также должны наблюдаться в рамках похожей программы.

Специфическая проблема (когда применяется системная семейная терапия или психотерапия, если мать достаточно мотивирована и способна извлечь пользу от лечения) состоит в том, что Madsen называет (Madsen 1996) привидениями в детской.

Другими словами, фантазии и эмоции по поводу материнства у таких пациентов часто очень отрицательные, они основываются на их собственных ранних впечатлениях детства. Цель данного диалога состоит в том, чтобы помочь матери пересмотреть свои эмоциональные реакции по отношению к плоду/ребенку и взглянуть на отношения матери и ребенка с точки зрения перспективы. Не менее важная задача состоит в том, чтобы не допустить, когда примитивные психологические механизмы защиты подавят потенциал привязанности.

Механизмы психологической защиты примитивны. Мать может видеть все отношения в негативном свете -«менявсененавидят/яненавижувсех». Мать может отрицать наличие проблем, невзирая на факты. Например, после акта агрессии в адрес ребенка, мать может сказать «Мы любим друг друга, он – чудесный ребенок, мы всегда будем вместе». Мать может интроецировать агрессивные импульсы, постоянно чувствуя вину («Я – плохой человек, я всем приношу боль, я хочу умереть») или проецировать свою агрессию на ребенка («он – уродлив, бесполезен, тупица, он постоянно хочет причинить мне боль, я должна наказать его»).

Такие механизмы, как отрицание, интроекция и чувство вины,проекция агрессии на ребенка, активны во всех взаимоотношениях родитель-ребенок, но они обычно подавляются более сильными импульсами привязанности.

ПЕРИОД ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ДО ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ

ЛЕЧЕНИЕ РЕГРЕССИЕЙ

(Лечение регрессией также применяется для более взрослых, но менее травмированных детей и взрослых)

Даже с детьми в возрасте до 5 лет, всегда следует начинать с попытки установить эмоциональную связь. Для этого и предназначено лечение регрессией. Регрессия означает возврат, т.е. возврат к отношениям нетребовательная, любящая мать (терапевт) и ребенок (пациент). Однако, если это не помогает, то следующий шаг – это лечение средой. Лечение средой – это фактически вид лечения регрессией в широком смысле, только она направлена на уменьшение повседневного мира до такого маленького размера, что ребенок может функционировать в нем.

ЦЕЛИ Главное заключается в том, чтобы помнить, что травмированный ребенок на данной стадии еще не вступил в фазу развития НП. Это означает, что ребенку нужно то, что нужно другим детям, но только в большей степени. Если контакт уже прерывался несколько раз, или если ребенок (вследствие органических проблем) имеет трудности с восприятием контакта, то следует обратиться к лечению регрессией, которая на практике означает контакт, который необходим только с момента рождения до нескольких месяцев, пока внутренние системы не заменятся внешними системами. Лечение регрессией является мягким, дающим, концентрируется на взаимном физическом и визуальном контакте. В следующем тексте термин мать включает также и заменяющих ее людей. Важными целями лечения регрессией являются

МЕТОДЫ

1. Обеспечить хорошее питание

Почти у всех детей, испытавших депривацию, наблюдаются аномальные пищевые паттерны. Они или отвергают пищу или едят до тех пор, пока их не стошнит. Если у ребенка отсутствует интерес или внимание, стимулируйте его лаской перед приемом пищи. Легкий массаж пальцем на губах и вокруг рта также поможет вызвать рефлекс сосания. Если ребенок ест очень мало, можно кормить его почаще, но давать меньшие порции, чем обычно.

2. Обеспечить эмпатическую тактильную и вестибулярную стимуляцию.

Это означает, что ребенок должен получать регулярную сенсорную стимуляцию. Если это вообще возможно, ребенок должен находиться на груди у матери или контактного лица или на ее теле большую часть времени. Самые опасные виды сенсорной депривации – это динамическая (прикосновение) и вестибулярная (движение) депривация. Прикосновение, сосание и контакт через кожу являются обязательным условием нормального эмоционального развития, как и движения, такие как поворот, ускорение или замедление, что обычно происходит при уходе.

Метод кенгуру - держать ребенка близко к телу все время – великолепный метод. Если ребенок должен находиться в инкубаторе по медицинским причинам, то он должен быть помещен на стерилизованную овечью шкуру (это заменит опыт прикосновения, и ребенок будет прибавлять в весе на 15% быстрее). Также желательно, чтобы инкубатор можно было слегка покачивать.

При этом желательно массировать спину и шею ребенка в течение нескольких минут ежечасно, начиная с затылка и двигаясь вниз к шее и плечам.

Зрительный контакт широко приветствуется в нашей визуальной культуре как начальная точка отсчета эмоций. Это абсолютно справедливо. Но визуальному контакту должны предшествовать контакт кожи и контакт баланса. Это активирует систему ретикулярной формации и помогает ребенку сфокусировать глаза на вас.

Старомодная колыбель обеспечит хорошую вестибулярную стимуляцию при очень небольших усилиях со стороны взрослого. Колыбель обладает тем преимуществом, что ребенок получает заметную обратную связь практически от любого движения. Дети, имеющие проблемы релаксации или засыпания, получат большую пользу от мягко качающейся колыбели. Можно также использовать гамак. Тяжелоепуховое одеяло, начиненное тяжелыми пластмассовыми шариками, может помочь, если ребенок спит неспокойно и ворочается всю ночь. Оно было разработано датскими физиотерапевтами (можно посмотреть в интернете, задав в поисковой строке “kugledyne”.Такая cтимуляция кожи помогает ребенку расслабиться и спать более спокойно.

Ребенка следует стимулировать постепенно, настолько, чтобы он не чувствовал себя одиноким, но не следует допускать избыточной стимуляции. Стимуляция должна иметь стабильныйрежим и по возможности, выполняться одним и тем же человеком. Работники учреждения должны синхронизировать паттерны движений, тона голоса, скорости речи и движения, ритуал укладывания спать и т.д. По возможности, подберите одного или двух человек, чтобы не перегружать ребенка случайными контактными паттернами.

Помните о том, что такие дети поначалу часто избегают нормального контакта тела. Это следует иметь в виду, и постоянную стимуляцию можно заменить на более частые контакты (программа массажа для ребенка), пока у ребенка не появится нормальноеотношение к стимуляции. Единственным исключением из правила являются дети-эпилептики – неожиданная стимуляция может спровоцировать эпилептический припадоки дети, страдающие от алкогольного синдрома плода, которые также нуждаются в высокой степени защиты от избыточной стимуляции.

3. Усиливать выражение лица и упрощать эмоциональный контакт.

Взаимный контакт должен быть экспрессивным и отчетливым с вашей стороны. Предпочтительно ослабить другие источники стимуляции перед контактом. Во время контакта вы должны быть уверены, что никто другой не пытается контактировать с ребенком. Сконцентрируйте все свои усилия. Не разговаривайте с ребенком до прикосновений.

У обездоленных детей бывают трудности со зрительным контактом, и прикосновение способствует привлечению внимания. С ребенком одновременно должен контактировать только одинчеловек.

Намеренно усиливайте язык тела, мимику и тон голоса. При этом вы можете почувствовать неловкость, но попытайтесь действовать как энергичная бабушка, которая впервые видит своего новорожденного внука. Показывая ребенку выражение лица или разговаривая с ним, дайте ребенку время проявить ответную реакцию (до 30 секунд), прежде, чем стимулировать его снова. Вы приятно удивитесь, когда заметите медленное ответное движение к контакту – и отвечайте в ритме, который выбрал ребенок.

Голландская тренинговаяпрограмма MarteMeo может оказаться великолепным помощником также и при работе с биологическими родителями. Суть данной программы обучения состоит в том, чтобы записывать на видеокассету взаимодействие между матерью и ребенком. Просматривая затем пленку вместе с матерью, наблюдающий подчеркивает только положительные моменты, когда успешно достигнуты естественный контакт и общение (например, зрительныйконтакт, держание ребенка в правильной, близкой позиции, правильное распознавание сигналов голода и реакция на них, разговор с ребенком при смене пеленок и др.). Такие удачные моменты могут (при дисфункциональной взаимосвязи) длиться от 10 секунд до 10 минут. Независимо от этого, контактное лицо дает только положительную обратную связь, если мать успешно реализует эмпатическое и адекватное поведение. Профессиональный воспитатель или приемный родитель могут также освоить методы развития привязанности по этой программе.

4. Поддерживать регулярность ритмов организма.

У детей, страдающих от органической дисфункции и депривации, имеются проблемы со сном, кормлением, вниманием, показателями ЭЭГ. Физический контакт (например, заворачивание в мягкую ткань) всегда оказывает стабилизирующий эффект. Регулярность извне способствует регуляции ритмов у ребенка. Составьте расписание на день и следуйте ему как можно точнее. Не ожидайте, что ребенок легко приспособится к этому расписанию нужно проявлять гибкость и терпение,учитывать индивидуальность ребенка и его способность к контакту.

5. Защищать ребенка от инфекций.

Депривация вызывает понижение функции иммунных систем организма. Ребенка следует особенно тщательно оберегать от болезней путем вакцинации, изоляции от других детей с более серьезными инфекционными болезнями и т.д.

6. Отрегулировать уровень стресса у ребенка во избежание проблем с иммунной системой.

Мы снова повторяем мысль о том, что прикосновение и вестибулярная стимуляция очень важны, чтобы сбалансировать активность иммунной системы. Если у ребенка болят уши или он легко подхватывает инфекции, применяйте массаж как дополнение к медикаментозному лечению. Те же самые меры рекомендуются при сыпи, астме, аллергиях или ювенильном артрите. В исследовании Fieldetal. (1997) группа детей с ювенильным артритом получала массаж от родителей в течение 15 минут каждый день. Контрольная группа получала терапию релаксацией без касания. При измерении уровня кортизола (показатель уровня стресса) оказалось, что стресс почти немедленно исчезал у детей, получавших массаж, и дети, семейный врач и родители сообщали об уменьшении боли, частоте и остроте приступов боли.

7. ИспользоватьДневник ребенка и видеозаписи.

Полезно иметь Дневник ребенка, содержащий ваше расписание и повседневные реакции ребенка и его ответы на контакт. В дневнике также следует отмечать, как долго ребенок может оставаться в контакте с вами, с материальными объектами или оставаться активным. Это дополняется видеозаписями. Часто ребенок делает медленный прогресс, и поэтому дневник и записи будут для вас моральной поддержкой, и вы сможете заметить даже незначительные улучшения и изменения.

Старайтесь описать и сделать видео одних и тех же ситуаций для сравнения, таких как смена пеленки или утренняя еда или укладывание спать. Когда ребенок уже достаточно взрослый для понимания, позвольте ему помогать вам в заполнении дневника, начиная с событий, которые только что произошли, и постепенно охватывайте весь день. Это и есть то, что вы должны делать систематически в семье.

Как будет описано позднее, более взрослые дети должны иметь свою историю, куда они вносят данные о себе и, по возможности, о своих родителях. Как дневник, так и своя история имеют цель поддержать хрупкое чувство идентичности у ребенка.

Пример из семьи, удочерившей ребенка

Энн было 2 года, когда она появилась у нас. Ее мать страдала шизофренией, она кормила ребенка чем попало, главным образом шипучими напитками и всем тем, что оставалось от еды, которую она употребляла. У нее была сухая и морщинистая кожа, она была очень худая и весила на 15% меньше нормы. Глаза ее казались большими, отчасти из-за того, что голова у нее была меньше, чем у нормального ребенка ее возраста. Она не могла концентрироваться визуально, она не проявляла инициативы вступить в контакт, когда мы пытались с ней заговорить.

Мускулы у Энн были неразвиты, она не могла ходить и разговаривать. При стимуляции она кричала или хныкала и проявляла активность, только когда ей давали молоко в бутылочке. Она сосала его слишком быстро и часто ее рвало. Вскоре мы поняли, что нам надо знать, когда и сколько она сможет съесть. Она была в ужасном отчаянии, когда мы убирали бутылочку. Девочка успокоилась тогда, когда узнала, что бутылочку ей вернут. Мускулы губ и языка у нее были слабыми.

Мы начали с того, что завернули ее в мягкую ткань и носили по комнате, иногда в течение нескольких минут, и через неделю мы начали массировать ей спину, руки и кисти, когда она лежала на животе, четыре раза в день с использованием масел для тела (позиция на животе помогает стимулировать позотонические рефлексы, помогая сжиматься мускулам спины и плеч и при сидении и при вставании принимать вертикальное положение). Впоследствии, когда она лежала, мы стали вращать бутылочку на некотором расстоянии от нее, что заставляло ее практиковать поднятие и поворот головы. Также до кормления мы стимулировали ей губы и язык пальцем.

Энн в основном воспринимала контакт как нечто болезненное и шокирующее и старалась по возможности избегать его. Нам приходилось быть осторожными, чтобы не делать резких движений, быстро менять свет или громко разговаривать, т.к. она пугалась и начинала плакать. Постепенно она привыкла и стала прижиматься к нам, когда мы носили ее, завернув в хлопчатобумажную ткань.

Когда она стояла на полу, она слишком широко расставляла ноги. Поэтому, поддерживая ее, мы помогали ей подпрыгивать на кровати или на полу (это помогает ингибировать рефлекс растяжения) – и вскоре мы могли щекотать ей ноги. Когда она оставалась одна, она практиковала самостимуляцию, такую как постоянное почесывание ушей. Когда она это делала, мы брали её и носили по комнате. Когда мы разговаривали с ней, мы или обнимали её или пытались заговорить с неё, массируя ей пальцы рук одновременно (центр речи и моторный центр тесно взаимосвязаны в мозге – стимуляция одной функции активирует другую).

Спустя два месяца она стала смотреть на нас и отвечать, имитируя наше выражение лица. Мы использовали песенки, которые включают движение пальцев.

Сейчас произошло радикальное изменение в её поведении - от интроверта, пассивного ребёнка она превратилась в почти гиперактивную маленькую девочку. Она уже казалась решительной для освоения затерянного мира, ползала вокруг, кладя всё в рот, открывая клозеты и сбрасывая вещи. Она всё ещё отвергала всё, что не выходило из бутылочки и яростно протестовала, когда мы пытались научить её жевать. Она очень боялась воды, поэтому мы мыли её влажной тряпкой, но затем она начала экспериментировать с молоком, водой и другими жидкостями, и вскоре мы могли усаживать её в ванночку, где она с удовольствием оставалась, хлопая по воде и визгливо крича. Ей понравилась собака, но симпатия не оказалась взаимной - она хватала и чуть ли не разрывала её. Она начинала разговаривать, если что-либо хотела и постепенно мы заставили её разговаривать, ожидая, пока она что-либо не произнесёт.

Спустя шесть месяцев, она даже наслаждалась дневным массажем и часто мурлыкала и понемногу болтала, иногда демонстрируя довольный взгляд, который можно заметить у нормальных людей. Поведение её стало более нормальным, но внимание её всё ещё было непродолжительным, и она не проявляла страха перед лицом опасности. Она могла стоять на самом краю бассейна и просто шагнуть в воду или выскочить перед машиной. Это начало меняться, когда однажды её испугал звук гудка машины, которая поехала неожиданно для неё, и она стала плакать, прижимаясь ко мне. Это был один из моих счастливых дней. В возрасте пяти лет она всё ещё оставалась очень маленькой девочкой, отставая на один – два года в социальном развитии. Ей позволили остаться в местном детском саду до семи лет.

Сегодня она совсем нормальная, но ей надо постоянно знать, что за ней присматривают. Если происходит много событий, она теряет внимание и становится беспокойной. Она всегда боится, когда мы уходим или приводим няню, и ей надо постоянно говорить, что произойдёт дальше.

ПРЕПЯТСТВИЯ По возможности, позвольте ребёнку добровольно подойти к сенсорной стимуляции, имейте в виду, что легкая, медленная стимуляция являются более эффективной для формирования интереса и хорошего самочувствия у ребёнка. Начинайте с очень коротких периодов стимуляции (возможно в течение нескольких секунд).

Возможно, при планировании работы вам понадобиться рекомендация терапевта по сенсорной интеграции.

Примечания вышеупомянутые методы могут быть полезными для детей до девяти лет, хотя их эффект бывает самым эффективным у детей до трёх лет.

РЕГРЕССИЯ И ПРОЦЕСС УСЫНОВЛЕНИЯ

Мы внесли специальный раздел, посвященный усыновленным детям. Большинство усыновленных детей это дети с возраста младенчества до двух лет. Мы попытаемся коснуться тех классических проблем, которые встречаются в процессе развития привязанности, будь это приемные родители или же профессионал, такой как фостерный родитель, планирующий свою первую встречу с депривированным ребенком.

Если вам болееинтересно продолжить чтение о терапии средой для детей дошкольного возраста, перейдите к следующей главе.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СВЯЗЬ И НАРУШЕНИЕ ПРИВЯЗАННОСТИ У ПРИЁМНЫХ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПЕРЕХОДА В СЕМЬЮ

Преодоление отчуждения, адаптация ипривязанность