Глава 7

КАК ПРИМЕНЯТЬ ТЕРАПИЮ СРЕДОЙ?

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СРЕДОЙ

В части 1 мы исследовали вопрос, почему у детей развивается нарушение привязанности. В дальнейшем мы будем изучать, как можно предотвратить это аномальное развитие, или, если ребенок старше 3х лет, как свести к минимуму последствия НП, обучив его компенсирующим стратегиям.

Лечение средой можно проводить в разных условиях. Оно может быть успешным при совсем небольших финансовых затратах.Требуются прежде всего сильная воля, эффективная групповая работа и много терпения.

Основная идея второй части состоит в том, что после её прочтения вы сможете составлять и обсуждать планы лечения этих детей или семей, используя общие положения терапии средой в соответствии с возрастом и конкретными проблемами отдельного ребёнка. Так как вы вероятно знакомы с принципами психотерапии, лечение средой описывается в дальнейшем как сравнение.

ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОТ ТЕРАПИИ СРЕДОЙ

Терапия средой отличается от психотерапии как средствами, так и целями.

В психотерапии ваша работа всегда основывается на трёх предпосылках

1. Личная мотивация. Ребёнок или родитель ребёнка осознанно испытывает страдания, что является главной мотивацией для начала лечения. Это страх, невроз или проблемы в социальных отношениях.

2. Возможны взаимоотношения и некоторая привязанность с пациентом. Предпосылкой успешной психотерапии в данном случае является способность пациента вступать в эмоциональный контакт с терапевтом. Эта способность основывается на детском опыте пациента по созданию эмоциональной связи с одним или двумя родителями, хотя иногда трудными и проблематичными, но приводит к появлению постоянства объекта у пациента. Как описывалось ранее, у ребёнка должно быть внутреннее представление об объекте, которое можно перевести в установление взаимоотношений с терапевтом.

Если данное взаимоотношение не присутствует, то пациент не будет привязан в достаточной степени к терапевту, и это эмоциональное сопротивление привязанности возьмет вверх над желанием помощи.

Даже при трудных взаимоотношениях с пациентом вы можете помочь, но если у пациента нет эмоциональной реакции по отношению к вам, психотерапия здесь бессильна.

3. В психотерапии вы работаете на психологическом уровне с помощью социального контакта.

При терапии средой вы пользуетесь более широким диапазоном теоретических подходов и методов. Обычно вы работаете на более базовых уровнях, чем психологический, для того, чтобы установить предпосылки психологического и социального контакта.

Очень часто физический контакт будет поначалу более важным, чем попытки установить психологический контакт.

При лечении средой вы начинаете с предпосылки, что пациент имеет мало или вообще не имеет личных границ, отделяющих его или её от окружающих. Следовательно, личность - это целое пространство или комната, где ребёнок присутствует в течение 24 часов в день. Другая предпосылка состоит в том, что вы можете влиять на пациента эмоционально, пока вы физически находитесь в комнате, так как способность пациента удерживать вас в эмоциональной памяти очень ограничена.

Для ребёнка или взрослого с НП любопытство не является достаточной мотивацией, которая помогает переносить фрустрации, неизбежные при эмоциональной реорганизации. Пациент с НП обнаруживает, что другие не правы и будет пытаться изменить их поведение, считая, что ему или ей незачем меняться. Если терапевту удастся установить более тесный эмоциональный контакт, то очень негативное восприятие объекта может спровоцировать пациента к физической борьбе или разрушению терапевта.Хотя это может выглядеть как интеллектуальная игра в прятки. Пациент с НП будет имитировать поведение и мнение терапевта и проявлять себя как хамелеон. При успешной длительной психотерапии со стабильным профессионаломможно создать некоторую близость, что может помочь взрослому психопату преодолеть новые проблемы, с которыми он сталкивается ввиду своего импульсивного поведения.

При психотерапии акцент делается на личностное и эмоциональное развитие, при лечении средой – на компенсацию эмоциональных ограничений и их последствий. При терапии средой следует быть более умеренным в своих ожиданиях развития личности. Тяжелые случаи НП не позволяют надеяться на быстрый темп изменений.

Применяя внешнюю структуру, мы можем помочь пациенту функционировать в настоящем. Кратко говоря, нельзя реорганизовать психологическую структуру в человеке после трёх лет (установить отсутствующую связь объектов), и, следовательно, психотерапию можно, в целом, исключить. Однако, после детского периода длительная, терпеливая психотерапия может принести пользу, если существует хотя бы маленькая возможность установления контакта с терапевтом. Так бывает особенно если пациент старше 25 лет, когда зрелостьпациента находится на эмоциональном уровне, сопоставимом с уровнем двенадцатилетнегоподростка.

При психотерапии лечение часто бывает кратковременным. В основе его лежит способность пациента понимать и удерживать суть. Приобретая однажды новый опыт, пациент будет использовать его далее и в новых ситуациях. Внутренняя реорганизация происходит вместе с приобретением этого опыта.

Безусловно, в виду того, что ребёнок с разрушенной психикой имеет очень слабую способность учиться на опыте, вы должны повторять этот опыт бесконечно, пока он не усвоится. Это означает, что лечение является продолжительной 24-часовой работой, и одной из его целей является достижение постоянного контроля над ребёнком на протяжении многих лет.

Цели психотерапии сфокусированы на внутренней, психологической реорганизации, воспитывая личность, которая сможет лучше функционировать в обществе, стать более критичной и поступать более размеренно.

Целями терапии средой является, кроме помощи пациенту, защита общества и непосредственной окружающей среды от последствий его проблем. Она также поможет пациенту функционировать как можно более стабильно, компенсируя эмоциональные дефициты.

На индивидуальном уровне целью этой терапии является предотвращение развития НП до трёх лет и помощь ребёнку в организации социального поведения в той или иной степени с минимальным количеством проявлений антиобщественного поведения.

ВНЕШНЕЕ ПОСТОЯНСТВО ЗАМЕНЯЕТ ОТСУТСТВИЕ ВНУТРЕННЕГО ПОСТОЯНСТВА

При лечении средой вы концентрируетесь на создании простой и стабильной среды и внешней мотивации (исходящей от терапевта). Если среда, в которой находится ребенок или взрослый с НП не содержит больших и резких изменений, большого количества людей и хорошо упорядоченна, то пациент в конечном итоге сможет многому научиться и использовать свой по большей части нормальный интеллект. Если вы всегда находитесь с ним (объект всегда присутствует) с твёрдым намерением обучить чему-то ребёнка и преодолеть его сопротивление новому опыту, то он сможет научиться без большой внутренней мотивации (которая, как мы знаем, зависит от очень ранней эмоциональной связи с матерью). Повседневная функция ребёнка может быть значительно улучшена, сводя к минимуму эпизоды насилия, воровства, бродяжничества иногда до уровня, который очень напоминает нормальную жизнь. Этот положительный эффект является ценным сам по себе, но всегда следует иметь в виду, что положительная функция это не то же самое, что постепенное эффективное взросление. Другими словами, положительные результаты не должны соблазнить вас прекратить эту внешнюю помощь слишком быстро.

При лечении средой в идеале любой стимул, полученный ребёнком, фильтруется, фокусируется и преобразуется терапевтом в нечто, что ребёнок может понять и чем может управлять, точно также как мать обеспечивает условия для взаимосвязи со своим ребёнком.

Если вы хотите, чтобы ребёнок по возможности хорошо функционировал (например, в группе с другими детьми или в классе) в данный момент, то вам следует сократить стимуляцию и перемены, и вы должны создать для ребёнка очень спокойную и заранее запланированную ритуальную среду. Обычно, если вы хотите, чтобы ребёнок развивался, вы должны усилить стимуляцию и ослабить контроль, таким образом, пытаясь повысить способность ребёнка удерживать и трансформировать неудовольствие. У ребёнка с НП нормальное функционирование занимает важное место, а развитие посредством усиленной стимуляции сохраняется на очень умеренном уровне. Всегда существует очень хрупкий баланс введения новых задач без сильного нарушения функционирования.

В последующих параграфах описывается терапияна различных стадиях, описанных в части первой, начиная от беременности и заканчивая взрослением. На каждом уровне определяются важные задачи, методы и препятствия. Главными задачами в лечении средой являются 

1. СОКРАТИТЬ КОЛИЧЕСТВО СОБЫТИЙ, ПРЕРЫВАЮЩИХ КОНТАКТ

Как указывалось ранее, у детей с НП часто наблюдались физические увечья или интоксикация нервной системы во время беременности и рождения. Если вы сможете сократить частоту и тяжесть этих эпизодов, вы повысите вероятность эмоциональной восприимчивости после рождения. Если вам также удастся отдалить травматические события до тех пор, пока у ребёнка полностью не разовьётся внутренняя функциональная система, то ребёнок сможет оправиться от травмы (например, определённая доза алкоголя может оказаться летальной для плода, но относительно безвредной для двухлетнего ребёнка). Больному ребёнку, который учится играть, понадобится ваша помощь и защита, для того, чтобы не оказаться поглощенным социальными конфликтами. Впоследствии можно позволить ребёнку испытать социальный конфликт, так как сейчас он умеет играть и владеет средствами диалога вместо припадков ярости. Одиночество и депривация в возрасте одного года – это главное препятствие для развития постоянства объекта, но менее деструктивное событие для девятилетнего ребёнка.

2. «ОЧИСТИТЬ ЛУКОВИЦУ» ЕСЛИ НЕ УДАЕТСЯ УСТАНОВИТЬ КОНТАКТ, ПЕРЕЙТИ НА БОЛЕЕ РАННИЙ УРОВЕНЬ

Трагедия детей с НП состоит в том, что они кажутся более зрелыми, чем они есть на самом деле. В результате этого требования социальной повседневной жизни могут оказаться для них невыносимыми или невозможными для осуществления. Социальное обучение может быть важным для функционирования, но бесполезным для взросления - ребёнок просто имитирует поведение, не понимая его. Ребёнок часто реагирует на вербальные социальные требования деструктивным образом или избегает контакта.

Если это происходит, перейдите на уровень двигательных или сенсорных упражнений, пока вы не достигнете момента, когда ребёнок сможет принять цели и учиться из опыта. Если ребёнку 12 лет, то вы можете обнаружить, что уровень его познания эквивалентен уровню второй фазы, а это значит, что надо начинать с конца первой фазы.

3. ПОСТЕПЕННО И ПОСТОЯННО ПРОДЛЕВАТЬ И РАСШИРЯТЬ КОНТАКТ

Будь то зрительный контакт, пищевой контакт, социальный контакт, контакт с предметами – делайте всё возможное, чтобы замедлить скорость переработки информации помогите ребёнку сконцентрировать внимание и сохранять его как можно больше.

Пролонгируйте контакт постепенным выдвижением большего количества требований и критериев к контакту. Например, при пищевом контакте ребёнок ест быстро и невнимательно. Обучите ребёнка медленно пережёвывать каждый кусочек и спустя несколько дней потребуйте, чтобы ребёнок описал вкус и запах пищи или описал разницу между различными блюдами на столе.

Не отказываясь от прежних требований, расширяйте новые требования по поводу выбора пищи. И так далее. Всегда концентрируйтесь на более незначительных деталях или новых аспектах в любом процессе. Ребёнок должен научиться оставаться в контакте и дифференцировать или оценивать контакт как можно точнее.

4. ПЕРЕВЕСТИ НА БОЛЕЕ ПОЗДНИЕ СРОКИ ВСЕ ОБЩЕПРИНЯТЫЕНОРМЫ РАЗВИТИЯ

Ребёнок с НП подвержен серьёзным травмам и следовательно, не способен к нормальному функционированию. Вам следует отложить его поступление в детский сад, в школу, начало образования и так далее. Нужно снизить требования и позволить ребёнку иметь уютную и понятную ему среду. Чем старше становится ребёнок, тем больше будет видна разница между развитием и возрастом, как и при других формах задержки психического развития.

5. НАЙТИ СЕБЕ ПОДДЕРЖКУ – СОХРАНЯТЬ ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ РАВНОВЕСИЕ

Длительное пребывание с ребёнком или подростком с НП поглощает все силы. Успех лечения зависит от вашей способности поддерживать свое эмоциональное состояние и отношение, которое отличается от состояния ребёнка. В противном случае эмоции могут захлестнуть вас, и вы станете жертвой защитных механизмов, идентичных защитным механизмам ребёнка (расщепление, проекция). Тот факт, что другие, вероятно, недооценивают сложность проблем ребёнка, может заставить вас изолировать себя. Это снова может привести вас к мысли, что вы - единственный человек, который понимает ребёнка и его потребности, и вы можете оказаться в одиночестве. Найдите кого-нибудь, с кем бы можно было регулярно общаться. Разделите ответственность с другими, займитесь проблемами сотрудничества и не ожидайте от других, что они будут понимать и сопереживать на вашем уровне. Объясняйте другим снова и снова, что такое НП и чеготребует эта проблема. Сделайте копии частей этой книги и раздайте их другим. Не забывайте о собственных потребностях.

6.ОПРЕДЕЛИТЬ КОНКРЕТНЫЕ ТОЧКИ КОНЦЕНТРАЦИИ УСИЛИЙ

Не пытайтесь работать со многими задачами одновременно. Выберите один маленький аспект поведения, который, как вы считаете, поможет ребёнку, и работайте с ним до тех пор, пока он его не освоит. Составьте план по часам, дням, неделям и месяцам. Используйте японское определение качества маленький,но постоянный прогресс.