Глава 3

ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА У ДЕТЕЙ ДО ДВУХ ЛЕТ-

СИМПТОМЫ ФИЗИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА И НЕСПОСОБНОСТЬ ФОРМИРОВАТЬ ПОСТОЯНСТВО

Я дал определение контакта как непрерывной взаимнойсвязи между матерью и ребенком, включая физический обмен питанием и кислородом во время беременности и родов. Цель этого контакта состоит в том, чтобы помочь ребенку организовать первые элементарные внутренние функциональные системы. Чем больше ребенок может сделать сам, тем скорее контакт переходит в соответствующую фазу, где ребенок раскрепощает себя, колеблясь между зависимостью и возможностью полагаться на себя. В конечном итоге контакт становится выбором обеих сторон, но не обязательно всегда так. Контакт более не является решающим с точки зрения выживания, поскольку функция обеспечиваемая ранее извне, теперь стала внутренней функцией. Внешнее постоянство служит инструментом саморегуляции.

По моему мнению, этот принцип также применим к эмоциональным процессам, процессу обучения, а также к формированию психологических функций для того, чтобы сформировалось понятие о матери, ребенок должен иметь стабильный опыт общения с ней, для того, чтобы научиться разговаривать, он должен иметь сенсомоторный диалог, для того, чтобы научиться воспринимать, он должен переживать измененные и упрощенные восприятия.Для того, чтобы научиться ездить на велосипеде или танцевать, он должен изначально иметь внешний пример.

В случае прогрессивной модели развитие постоянства, очевидно, проходит три фазы

ВНУТРЕННЯЯ ФУНКЦИЯ ВНЕШНЯЯ СРЕДА

(РЕБЕНОК) (МАТЬ)

ФАЗА I (симбиоз)

Слабо организованная, низкоепостоянство	Организованная, ритуализированная, прогнозируемая, повторение модели с небольшими вариациями, умеренной дифференциацией и сдвигами в стимулирующем фоне.
Готовность нервной системы к обучению
Восприимчив к контакту.	Защита от разрушительных и ненужных стимулов.

ФАЗА II (переход от внешних к внутренним функциям)

Выстраивание постоянства	Организованная, стабильная, повторение моделей, если они необходимы для функционирования ребенка.
Непредсказуемая и переменчивая функция. Поведение методом проб и ошибок. Двойственностьпри контакте	Принимает противоречивые потребности. Приспосабливается и корректирует. Меняет деятельность.

ФАЗА III (автономия)

Постоянство достигнуто. Предсказуемая функция. Учится применять модель в различных ситуациях. Независимая, вступление в контакт при необходимости.

Создает новые ситуации для проверки и развития постоянства ребенка. Переменное руководство Постепенное отлучение

Основываясь на этой модели можно сказать, что контакт прерывается в том случае, если внешняя среда не является достаточно постоянной или надежной в течение первой и второй фазы приобретения внутренней функции. Либо если вследствие внутренних недостатков ребенок не в состоянии воспринимать внешние модели, которые мать использует в общении, такие как, жесты. Например, если у матери психоз и/или новорожденный страдает от легких эпилептических припадков, нарушающих внимание, общениебудет постоянно нарушенным и нечетким с обеих сторон. Взаимный аспект общения исчезает.

Таким образом, использование терминапрерывание контакта следует ограничить ситуациями, где не происходит нормального взаимногообщения, и по этой причине ребенок не способен достичьпостоянствав данной области. Это обычно то, что постоянно происходило с детьми с нарушенной привязанностью до двухлетнего возраста.

Одним из важныхпоследствий вышеизложенных обстоятельств становится то, что такие дети могут справляться только с очень простыми и стабильными внешними условиями (что и является нормой в фазе 1).

Пример

Роберт поступил в наше учреждение из семьи, где он был депривирован, в возрасте 7 лет. Он отличалсякрайне повышенной активностью, не знал даже простейших повседневных действий, таких как подъем, т.е. не умел вставать, одеваться, чистить зубы и т.д. В течение 6 месяцев Роберта обучали тому, как нужно вставать один и тот же человек будил его каждый день в одно и то же время, все предметы одежды, от первого до последнего, всегда были сложены на его кровати, его провожали в ванную комнату и постепенно он учился умываться и вытираться, смотреть на свое отражение в зеркале, чтобы оценить собственную внешность, и после того как он оденется, его уже провожали к столу на завтрак, где он встречался с остальными 10-ю детьми своей группы.

Спустя 6 месяцев он начал медленно понимать, как делать все это самостоятельно. Однако неожиданно возникла одна проблема постоянства в течение двух месяцев он уже умывался самостоятельно, как вдруг он все разломал в ванной комнате.

Причиной послужило то обстоятельство, что кто-то положил в ванную комнату коричневое полотенце вместо обычного белого. Это маленькое изменение фонастало причиной того, что Роберт оказался не в состоянии узнать ванную, а подумал, что он приземлился на Луне. Он немедленно впал в психоз, и потребовалоськакое то время чтобы объяснить и убедить его в том, что, даже при наличии другого полотенца, это та же самая ванная комната.

Этот пример показывает насколько ранимы многие дети с нарушениями привязанности в своем понятии о «враждебном» окружающем их мире.

ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА И ДЕТИ С НП

При наличии стабильных и пригодных условий все живые существа имеют склонность к организации своих элементов в более сложные модели, раскрывая собственные возможности, определенные генетическим кодом, физическимиусловиями и социальнойсредой.

Однако стресс или события различного рода могут затормозить или даже остановить это развитие. Конкретное событие необязательно должно быть деструктивным –влияние зависит от механизмов защиты и степени функционирования организма. Так, Талидомид может вызвать серьезные повреждения плода, в то время как для взрослого это довольно безвредное средство против тошноты. В голоде, в холоде или в изоляции грудничок способен выживать лишь несколько часов, тогда как взрослый человек –несколько дней или даже недель. У грудного ребенка разлука продолжительностью в 14 дней может вызвать задержку развития мозга, а для 12-летнего вполне может оказаться в порядке вещей.

Мы не знаем наверняка, что вызывает развитие нарушенийпривязанности у личности.Небольшая доля всех детей с нарушениями привязанности может страдать ими даже по исключительно генетическим причинам. Механизмы, лежащие в основе таких проблем, все еще в начальной стадии определения. Кпримеру, некоторые гены контролируют в мозге вещества, блокирующие нервные импульсы, таким образом ребёнок уже рождаетсягенетическив большей или в меньшей степени импульсивным. Однако мы можем привести целый ряд типовых явлений в возрасте до двух лет, характерных для детей с нарушениями привязанности, в жизни здорового ребёнка эти явления также могут происходить, но, обычно, гораздо позднее, либоне происходят вообще. Возможно, вопрос лишь в количестве количество событий, приводящих к нарушению контакта,достигает той точки, с которой эмоциональное развитие задерживается на ранних стадиях.

Если физические или эмоциональные потребности ребёнка игнорируются, либо отвергаются, то ребёнок направляет свою энергию с развития и игр на защиту, выживание или удовлетворение простых нужд. Развитие – это, образно говоря, дополнительная ценность, ускоряющаяся в своем движении вперед всякий раз, когда ребёнок доволен,либопребывает в состоянии внутреннего равновесия. Умеренное препятствование удовлетворению потребностей (как, например, обучение спать одному), может быть действительно нужнодля развития независимости. Но дети с нарушениями привязанности, к сожалению, обычно были вынуждены справлятьсяс лишениями на неприемлемом для них уровне, в то время, как их потребности удовлетворялись крайне недостаточно.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ контакт МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И РЕБЕНКОМ --- результатЫ исследований

Матери детей с нарушениями привязанности имеют общие черты - это пониженная чувствительность к потребностям ребёнка, отсутствие сочувствия (понимание в чем ребенок нуждаетсяи насколько острой и срочной является его потребность). Они также не способны поддерживать стабильный режим дня, которому мог бы научиться ребенок (режим сна, режим кормления, время смены пелёнок и т.д.). Как правило, их не оказывается рядом с ребенком, когда ему требуется мамина помощь.

Эти неудовлетворительные контакты на ранней стадии жизни детей с нарушением привязанности являются общими, и обычно мы имеем дело с комбинацией вышеперечисленных недочетов. Два основных механизма адаптации, описываемыхПиаже (1936), ассимиляция (уподобление, усвоение) и аккомодация (приспособление), разрушаются, и вместо них ребёнок практикует избегание и защиту. У ребёнка не развивается способность приспосабливаться к условиям окружающей среды (аккомодация), и он навязчиво пытается изменить окружающие его условия (ассимиляция). Обычно он имитирует окружающую среду, не понимая ее, и агрессивно разрушает все вокруг, если чувствуетугрозу по отношению к себе. А некоторые депрессивные дети отказываются от контакта и позволяют всё решать другим или случаю.

Некоторые из следующих данных собраны из различных исследований, в особенностииз лонгитюдногоисследованиясорока восьми детей с нарушением привязанности, проведенного автором этой книги. Исследование было начато в 1988 в государственном детском доме в “ Himmelbjergarten “ в Дании, где главный упор делается на лечениие детей с НП. Онозавершилось в 1991 году. Эти дети в возрасте 7-14 лет были отправлены в детский дом родителями, властями и детскими психиатрическими лечебницами, и всем им перед этим был поставлен диагноз нарушение привязанности.

Все дети, участвовавшие в данном исследовании,вышли из семей, принадлежащих к более низкому уровню среднего класса или бедным семьям. Более богатые родители пользуются услугами частных врачей или справляются с проблемами детей самостоятельно.

За отсутствием других исследований, посвященных именно путям развития детей с нарушениями привязанности, читатель, надеюсь, простит мне частые ссылкина это исследование. Само по себе, оно может дать лишь намёки в отношении возможных причин. С другой стороны, довольно много исследований было проведено для изучения взрослых с нарушениями привязанности, диагноз которых в самых тяжёлых случаях звучит как психопатическое или  асоциальное расстройство личности.

Существует много разных психологических теорий о причинах асоциального поведения. Основное различие между ними – в масштабе их видения. Т.е. смотрят ли они в масштабе микрокосма (что происходит с ребенком на клеточном уровне, что приводит его к асоциальному поведению) или макрокосма (что происходит в группе или социуме, заставляющее ребенка действовать асоциально). Надо сказать, что некоторые ученые достаточно близки к нашей теме (генетики), в других ребенок рассматривается дистанцированно, как часть большей системы (семья, школа и т.д.). Рассматривая процесс роста ребенка, будет уместно исследовать начало его жизни с точки зрения генетических данностей, первые годы – с точки зрения неврологии, и дальнейшее развитие – основываясь на личностных и социальных аспектах. Текст, посвященный нашему исследованию, построен в данном порядке.

Читатель должен принимать во внимание, что все эти теории не имеют общего знаменателя, хотя исследователи и стараются найти пути сопоставления данных одной теории с другой. «Нарушение привязанности», например, может быть определено большинством из них как чисто неврологическая проблема. Но все сходятся в том, что основной причиной являются последствия недостатка заботы во взаимодействии между воспитателем и ребенком.

Принимая во внимание несовершенный и фрагментарный научныйматерал, при чтении выводов следует понимать их как верю в то, что кажется разумным.

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ

Эмбрион имеет 23 пары хромосом, содержащих шифр формирующегося индивидуума пол, строение тела и органов, цвет глаз и волос и т.д. Каждая пара хромосом состоит из многочисленных генов (специфической информации), каждый из которых закодирован четверным набором в различных комбинациях. Гены свёрнуты в двойную спираль, образующую хромосому. На этой спирали определённые гены осуществляют контроль над другими генами. После оплодотворения определённая группа генов, называемая организаторами, захватывает бразды правления над развитием эмбриона. Для нас особенно важно то, чтогенетический код клетки эмбриона определяетструктуру нервной системы и метаболизм. Определённый гормональный баланс или недостаток нервной системы могут быть врождёнными.

Общеизвестно, что генетические нарушения могут быть причиной задержки психологического развития, например, ребёнок с синдромом Дауна страдает от генетического дефекта, и его психологическое развитие редко выходит за рамки пятилетнего возраста.

Вопрос о влиянии генетики на развитие нарушений привязанности ещё недостаточно изучен, но определенные ссылки на это имеются. Schalling(1968) и другие установили низкое или нестабильное формирование серотонина у некоторых взрослых людей с психопатией. Серотонин является ингибитором (веществом подавляющим или задерживающим течение процессов) мозговых процессов, и его низкий уровень может вызвать импульсивное и агрессивное поведение, что, в свою очередь, является характерным для лицс нарушениями привязанности (Coleman 1971, Higley 1990).

Schulsinger (1972) исследовал 57 взрослых с диагностированной психопатией, принятых в хорошо функционирующие приемные семьи в возрасте до одного года. Затем он разыскал их биологических родителей и обнаружил, что 58 из них были госпитализированы и у них были диагностированы нарушения привязанности. После этого он нашёл контрольную группу из 57 нормальных взрослых людей, которые также проживали в приемных семьях,начиная с первого года жизни. В этой группе только 37 биологических родителей имели диагноз психопатия.

Viding et al. (Viding 2005) исследовавший 3687 пар семилетних близнецов,

выделил две группы детей, демонстрировавших асоциальное поведение.Специфические черты особенно жестокого и бездушного поведения имели сильный генетический фон, в то время какболее общие виды асоциального поведения не были связаны с наследственностью. Вообще говоря, можно сказать, что большинство детей с нарушениями привязанности имеют проблемы с контролированием эмоций (проблемы появились из-за отсутствия правильного ухода и социализации). В то же время есть незначительная часть детей, испытывающих проблемы с мобилизацией эмоций и эмпатии, что имеет генетическое происхождение. Они демонстрируют поведение охотника (preyingbehavior), не проявляя какого-либо волнения при совершении актов насилия.

Эти и другие результаты не доказывают существованиянаследуемого генетического компонента в психопатии, но, в то же время, и не исключают такую возможность. Мы не знаем, какие конкретно гены могут оказаться определяющими.

Имеем ли мы в виду один или несколько факторов Следует ли нам учитывать метаболизм, определённые аномальные черты в строении нервной системы, тенденцию в организме матери к недостаточной функции плаценты или что-тоеще Только один генетический факт не вызывает сомнений около 75% извсех психопатов - мужчины и 25% -женщины. Причиной этому, вероятно, является то обстоятельство, что у мальчиков две различные хромосомы (XY), в то время как у девочекдве одинаковые (ХХ) хромосомы. А это означает, чтонарушение в одной хромосоме у мальчиков не будет иметь возможности применить «резервную копию». Несколько исследований ссылаются на тот факт, что мальчики больше подвержены многим детским заболеваниям, а такжев некоторых сферах имеют более длительный период развития, чем девочки. Поэтому, периоды уязвимости и зависимости в раннем детстве у мальчиков, вероятно, более продолжительны (Zlotnik 1984, и другие).

Также мальчики могут иметь больше склонности к агрессивному и импульсивному поведению, чем девочки.

Мы можем заключить, что генетическая предрасположенность в некоторых случаях может усиливатьразвитие нарушения привязанности. Этот момент ещё следует изучить с большей точностью. Основной же причиной представляется отсутствие взаимного контакта на первом году жизни.

ПРОТЕКАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В проведенном автором исследовании из общего числа 44-х матерей у 24-х зарегистрировано длительное злоупотребление одновременно алкоголем и наркотиками, что является одной из причин для поднятия вопроса о контакте матери и плода. Именно злоупотребление алкоголем может оказывать особенно разрушительное действиена тонкие сенсорные центры обработки информации, находящиеся в мозгу (фетальный алкогольный синдром - ФАС). Вследствие этого может быть нарушена способность младенца воспринимать контакт и стимулы, так как результатом ФАСявляется повышенная чувствительность к стимуляции. Эти дети плачут при сенсорном воздействии обычного уровня. Они часто теряют вес, так как не в состоянии сосать нормально, и часто имеют серьёзные проблемы с пищеварением. Они плачут, если кто-то громко говорит или хлопает дверью, они неадекватно реагируют на прикосновения. Позднее в жизни, они часто становятся гиперактивными и имеют проблемы с учёбой.

Стресс во время беременности не изучен в достаточной степени, но тем не менее Mirdal (1976) отмечал такие явления, как повышенная чувствительность, преувеличенные реакции страха, проблемы с приёмом пищи у новорождённых, матери которых подвергались чрезмерному стрессу в течение беременности.

Birch (Lou 1976) изучалпоследствия недоедания. У животных были обнаружены доказательства уменьшения черепа, снижение количества нервных клеток, склонность к повышенной чувствительности и чрезмерный уровень активности.

В действительности многие обстоятельства, препятствующие формированию отношений,прослеживались в жизни 44-х матерей. В особенности именно матери с психотическими симптомами и нарушением привязанности не могли регулярно спать и отдыхать или есть в соответствии с потребностями беременности. Они часто становились жертвами насилия илисобытий насильственногохарактера и не были способныпозаботиться о себе.

Я проводил опрос одной матери о ее беременности и ее ответыочень хорошо иллюстрируют отношение матери с нарушением привязанности к уходу и заботе о себе. Я спросил ее, испытывала ли она стресс во время беременности, и она ответила, что не испытывала. Затем я спросил ее, были ли у нее какие-либо повреждения, и она ответила«Ну, один раз я упала, когда ехала на мотоцикле, потому что была пьяна – это случилось на пятом месяце… и потом,еще позже, сосед чинил нашу электроплиту, и когда я включила ее, то получила почти смертельный удар током…Я была без сознания 20 минут…Это было за неделю до родов – Вы это подразумеваете под стрессом»

Одним из выводов может стать то, что матери детей с нарушениями привязанности подвергают себя и плод экстремальным жизненным условиям, имеют более выраженнуюсклонность к злоупотреблению алкоголем и не питаются во время беременностикак следовало бы. В результате этого у ребенка могут возникнуть серьезные проблемы с контактом и пониженная чувствительность к стимулам в сочетании сосклонностью к гиперактивности, а также снижение способности учиться из опыта.

ПРОЦЕСС РОДОВ

Один из путей определения качества беременности – это критерий веса новорожденного. В период проведения исследования средний вес детей, рожденных в Дании, составил 3344г, в исследуемой группе – 3028г, разница составилав среднем 316г. Никто из 47 детей из исследуемой группы не весил больше 4000г, по сравнению с 11% в среднем среди населения. 17% исследуемых весили меньше 2500г, по сравнению с 6% в среднем среди населения. Разница оказаласьеще большей по сравнению с контрольной группой из 23 нормальных детей. На рис.1 показан вес исследуемого новорожденного по сравнению с контрольной группой и средним весом среди новорожденных детей в Дании, за тот же самый период.

Kruuse (1984) наблюдал 340 детей с низким весом при рождении (менее 2500г) по сравнению с контрольной группой из 240 детей с нормальным весом при рождении. Дети родились в 1959-1961гг и в период 1977-1978гг прослеживалось их обучение в школе. Исследование показало, что дети, имевшие низкий вес при рождении, уходили из школы раньше, и окончивших школу среди них было меньше, чем в контрольной группе.По сравнению с контрольной группой этим детям в 8 раз чаще приходилось посещать специальные курсы дополнительного обучения. Как и в других исследованиях, мальчики оказались наиболее уязвимыми мальчиков, покидавших школу преждевременно, оказалось в два раза больше, чем девочек.

Процесс рождения имеет решающее значениедля последующей жизни. Ребенок должен отказаться от многих форм внешней поддержки и активизировать внутренние функциональные системы. Из 48 детей у многих были серьезные родовые осложнения по сравнению со средним показателем в Дании

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РОДАХ И ИСКУССТВЕННЫЕ РОДЫ

Выборочная группа % Здоровые дети %

Поздний токсикоз беременных	8.5	1.3
Преждевременные роды (> 3 недель)	11.0	4.0
Родоразрешение при помощи щипцов	2.1	0.7
Эпизиотомия	12.5	
Разрыв плодного пузыря	10.5	
Прокол плодного пузыря	6.2	

Из документов следует, что у многих детей имелись вторичные проблемы. У 3-хпосле рождения были постоянныефебрильные судороги (иногда предвестник эпилептических судорог). Один умер от удушья, у 2х – были проблемы с дыханием, 5 заболели менингитом в течение первого года жизни, 2х пришлось поместить в инкубатор на несколько недель.

Zachau (1975) наблюдал за группой детей с родовыми осложнениями и выявил несколько вторичных осложнений, таких как высокая частота заражения инфекциями, что еще сильнее препятствовало развитию ребенка.

Hansen (1977) исследовал группу из 110 детей, принятых в детскую психиатрическую больницу. Он обнаружил, что дети, у которых было задокументировано нарушение функции органов, вызванное проблемами при рождении и беременности,и также имевшие недостаточное социальное и эмоциональное воспитание, получили диагноз нарушение привязанности. По этой причине он называл данное состояниеорганическимпсихо-синдромом. Дети, имевшие лишь одну из этих характеристик, имеличаще другие диагнозы.

Мы можем сделать вывод, что контакт мать-ребенок у детей с нарушениями привязанности часто нарушается уже в период беременности и родов, что во многих случаях становится причиной органических функциональных нарушений, и что первые годы жизни такие дети часто страдают от болезней и функциональных расстройств. Эти проблемы детства еще больше усиливаются при ограниченном контакте с матерью и неспособности матери заботиться о ребенке.

Одна из матерей рассказывала нам о своих трудных родах и своих реакциях следующее: «Я сказала им в больнице, что мальчик маленький, красный и некрасивый (ребенок родился преждевременно), и, чтобы они оставили его у себя до тех пор, пока он не станет выглядеть как нормальный ребенок. Таким образом, я вернулась на две недели домой. Когда я пришла за ним, он все еще был маленьким и плакал все время – не думаю, что я ему понравилась, да и он мне тоже не очень нравился. Я попыталась накормить его, потому что он почти не ел,и положила в его бутылочку больше порошка, чем мне сказали в больнице – в результате, у него случилось расстройство желудка, и мне пришлось вести его обратно в больницу».