Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства

Сообщение:  первичное  повторное (дата первичного ___________________)

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО: Марзаева Тамила Валерьевна

Должность и место работы: КБСОГМА

Адрес учреждения: Титова 11

Телефон:

Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы: Ломидзе З. Г.

Лечение:  амбулаторное  стационарное

№ амбулаторной карты или истории болезни ___№ 6009

Возраст: 54 года

Пол:  М  Ж

Вес (кг): ____80 кг______

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Фуросемид

Торговое название (ТН)

Лазикс

Производитель, страна

«Aventis Pharma Linited». Индия.

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

в/в

2.0

25./ 08 /16

30/ 08 / 16

Артериальная гипертензия

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

Изосорбида динитрат

изокет

внутрь

3 / 10/16

13 /10 /16

ИБС. Стенокардия напряжения.

Ацетилсалициловая кислота+магнезия гидроксид

кардиомагнил

внутрь

3 / 10 /16

16 /10 /16

ИБС. Стенокардия напряжения. Профилактика инфаркта миокарда.

Пирацетам

Пирацетам

внутрь

10 / 05 /16

11/ 06 /16

Сосудистые заболевания головного мозга

симвастатин

симвастатин

внутрь

3/10 /16

16 / 10/16

ИБС. ПИКС.

Бисопролол

конкор

внутрь

3 / 10 /16

13/ 10 /16

АГ

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Гипокалиемия, гипонатрийемия

Дата начала НПР:

10/11/16

Дата разрешения:

10 /11 /16

Предпринятые меры:

Отмена подозреваемого ЛС

Дополнительная лекарственная 1. Заменен на верошпирон 50 мг

терапия

Исход:

Выздоровление без последствий

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Извещения высылать одним из следующих способов:

• По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.

• По факсу: (499) 190-34-61

• По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru