2.3.1. Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени

Это осложнение является крайне тяжелым, так как почти все­гда приводит к летальному исходу. В основе его лежат сосуди­стые нарушения, типичные для гестоза: острая субкапсуляр-ная гематома печени, симптоматика которой вполне типична (острые или нарастающие боли в правом подреберье, анемия).

При гестозе происходит отложение фибрина в стенках сосу­дов и в синусоидах печени. Это приводит к затруднению кро­вотока и набуханию печени (напряжение капсулы, боли в эпигастральной области).

Предполагается такая последовательность развития подкап-сульной гематомы и спонтанного разрыва печени: некроз средней оболочки артериальной стенки, затем аневризматиче-ское расширение этой артерии, при перепадах артериального давления — разрыв, что чаще всего наблюдается во время оперативного вмешательства (кесарево сечение). Образуется расслаивающая гематома, доходящая до фиброзной оболочки (капсулы Глиссона) с перфорацией гематомы в брюшную по­лость.

Гематомы печени локализуются на верхней или нижней по­верхности печени справа и почти никогда не наблюдаются на поверхности левой доли. Повышение кровяного давления в портальной системе вызывает задержку кровотока в системе венечной (коронарной) связки. Серповидная связка отграни­чивает правую долю от левой и препятствует распростране­нию гематомы на левую долю, поэтому гематома может по­крывать всю правую долю или оставаться вначале ограничен­ной у выпуклой поверхности печени на уровне VIII сегмента.

Разрыв печени у больных с тяжелым гестозом отличается от травматического разрыва тем, что при гестозе ткань печени диффузно поражается геморрагическим процессом.

Учитывая, что разрыв гематомы чаще всего происходит во время оперативного вмешательства (кесарева сечения), требу­ется особая подготовка к операции у больных с преэклампси-ей или эклампсией. Приводим клиническое наблюдение.

Больная 34 лет поступила в родильный дом в сроке беременности 28 нед с жалобами на нарастающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту. С 22 нед беременности имели место патологическая прибавка массы тела, следы белка в моче, пе­риодическое повышение артериального давления. От госпитализации отказалась, поэтому лечилась амбулаторно (ограничение жидкости, мочегонные, дибазол, папаверин, эуфиллин). В последнюю недел появились тошнота, головная боль, бессонница, ноющая боль в пра­вом подреберье. В женскую консультацию не обращалась, накануне поднимала тяжести (занималась сельскохозяйственной работой).

При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки голеней и стоп. АД 110/70 мм рт.ст. В течение часа АД снизи­лось до цифр 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 ударов в 1 мин, мягкий, лег­ко сжимаемый. Матка увеличена до размеров 24 нед беременности (при уточненном сроке 28 нед). При УЗИ имеет место внутриутроб­ная задержка роста плода на 4—5 нед, признаки асфиксии плода. В анализах мочи белка 7 г/л, цилиндры. В анализе крови — эритроци­тов 2,5 • 10¹²/л, лейкоцитов — 21,2 • 10⁹/л.

Установлен диагноз: беременность 28 нед, головное предлежание. Тяжелая нефропатия. Преэклампсия. Подозрение на преждевремен­ную отслойку плаценты. Внутриутробная задержка роста и асфиксия плода.

Произведена „нижнесрединная лапаротомия. Операция кесарева сечения. Извлечен мертвый глубоко недоношенный мальчик массой тела 920 г. Началось кровотечение. При ревизии брюшной полости обнаружена огромная подкапсульная гематома, захватывающая всю правую долю печени до серповидной связки и уже перфорированная в брюшную полость. Произведены удаление матки, попытка зашива­ния и тампонады разорванной печени. Смерть наступила во время операции. На вскрытии выявлены признаки дистрофического пора­жения почек, геморрагический инфаркт правой доли печени, разрыв гематомы и ткани печени длиной 7 см. При морфологическом иссле­довании печени выявлены увеличение ее массы, подкапсулъные кро­воизлияния, некрозы, внутрипеченочные кровоизлияния ("эклампси­ческая печень").

Наиболее характерными микроскопическими признаками поражения печени при гестозе являются:

• резко выраженная белковая или жировая дистрофия гепатоцитов;

• некроз гепатоцитов;

• подкапсульные и внутрипеченочные кровоизлияния;

• тромбоз капилляров.