9.2.6. Ведение последового и раннего послеродового периода. Профилактика и борьба с кровотечением. Программы инфузионной терапии

Особого внимания у рожениц с гестозом заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться массивное кровотечение.

Маточные кровотечения при гестозе обусловлены: глубоки­ми нарушениями в системе гемостаза, снижением сократи­тельной способности матки и нередко патологией плацента-ции (низкое расположение плаценты, истинное врастание ворсин хориона в миометрий).

Для профилактики кровотечения при гестозе необходимо применять не бкситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или соче­тание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят од­номоментно внутривенно.

Следует помнить о большой опасности повышенной крово-потери при полиорганной и полисистемной патологии, свой­ственной гестозу. Реакция на кровопотерю у больных с гесто­зом и здоровых женщин разная. У здоровых имеет место ис­ходная гиперволемия и гемодилюция, которые носят защит­ный характер. Гиперволемия у здоровых беременных в 1,3— 1,5 раза выше, чем у небеременных; гематокритное число со­ставляет 30—32 % (у небеременных 40—42 %).

У женщин с гестозом кровопотеря возникает на фоне дли­тельно существующей гиповолемии, гипопротеинемии и на­рушений в системе гемостаза.

Беременные с гестозом относятся к категории пациентов с высоким риском угрозы развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При этом кровотечения не­редко носят непредсказуемо тяжелый характер не только из-за массивности, но и за счет неадекватной реакции (значительно более тяжелой, нежели учтенная кровопотеря). Это вызвано рядом обстоятельств.

1. Продукты нарушенного метаболизма и деградации фиб­риногена подавляют синтез и ресинтез сократительных белков в миометрии и оказывают токсическое влияние на сосуды и вегетативные узлы.

2. Хронический ДВС-синдром может молниеносно перейти в стадию гипокоагуляции, что сопровождается рядом еще бо­лее глубоких нарушений со стороны системы микроциркуля­ции, снижением кислородной емкости крови и нарушением ее реологических свойств.

3. Активизация адренокортикальной секреции в родах про­исходит на фоне сниженного органного кровотока (особенно в чревной области, почках, печени, плаценте), тканевой ги­поксии и ацидоза.

4. Всегда имеет место исходная гиповолемия в сочетании со спазмом артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапил­лярных венул.

5. При длительно текущем и тяжелом гестозе наблюдается увеличение печеночного сосудистого сопротивления, сниже­ние печеночного кровотока и печеночного метаболизма, что не позволяет печени интенсивно продуцировать прокоагу-лянтные белки крови.

6. При хронической гиповолемии резко снижена адаптаци­онная способность сосудистого русла, нарушены функцио­нальные системы саморегуляции ("малый запас прочности" в организме).

7. Истинная кровопотеря значительно превышает наружное кровотечение из-за патологического депонирования крови.

В связи с этим даже умеренная кровопотеря в пределах 10— 15 % от ОЦК (800 мл), которая у здоровых родильниц легко компенсируется, у женщин с гестозом может вызвать децен­трализацию кровообращения: паралич капилляров и прека-пилляров, гипотензию, переход на бескислородный метабо­лизм тканевого обмена.

При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах следует соблюдать следующую последовательность в лечебных мероприятиях.

I этап (кровопотеря "тревожная", составляющая свыше 0,5 % от массы тела пациентки, до 1 л).

Основные задачи этого этапа борьбы с кровопотерей сле­дующие:

1. Остановить кровотечение, не допуская большей кровопо-тери.

2. Обеспечить адекватную по времени и объему инфузион-ную терапию.

3. С самого начала проводить точный учет кровопотери, от­ражая его во времени и в соответствии с методами остановки кровотечения.

4. Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл (гарантируемый "запас прочности" при гестозе).

Мероприятия:

• повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введе­ние метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным капельным введением окси­тоцина (1,0 мл);

• дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку по 30 с каждую минуту. Лед на жи­вот;

• ручное отделение плаценты или ручное контрольное ис­следование послеродовой матки;

• определение целостности стенок матки;

• удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остат­ков плаценты;

• оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже;

• осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов (шей­ки, влагалища, области клитора, промежности). Кетгуто-вый поперечный шов накладывают на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.

Проводят внутривенное капельное (60 капель в 1 мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического ком­плекса: раствора глюкозы 40 % — 150 мл (подкожно — инсу­лин 15 ЕД), аскорбиновой кислоты 5 % — 15,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл, АТФ 1 % — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП).

Контролируемые параметры: самочувствие (жалобы), окра­ска кожных покровов, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, частота сердеч­ных сокращений и дыхания. Лабораторные показатели: гемо­глобин, число эритроцитов, гематокритное число, белок кро­ви, коагулограмма.

При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении воз­мещение производят только растворами кристаллоидов (изо-

тонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Ринге-ра—Локка, 5 и 10 % растворы глюкозы).

При неостановленном кровотечении и большой кровопоте-ре (более 1 л) возмещение производят не только кристаллои­дами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2:

• кристаллоидные растворы до 1 л;

• растворы на основе ГЭК — 400,0—600,0 мл;

• реополиглюкин 400,0 мл;

• свежезамороженная плазма 2—3 дозы (1 доза — 250 мл).

Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением (кровопотеря 1—2 л).

На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na⁺, K⁺), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты.

Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5—6 см выше ма­точного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е₂ и F_2a). Эти сильнодействующие препараты, особенно препараты простагландина Е₂, сокращают матку на 2—3 ч.

В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз — экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2—2,5 раза превышаю­щего учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1.

Торопиться с операцией удаления матки необходимо, пото­му что с большой потерей крови "уходит" фибриноген и про-коагулянты, "лавинообразно" нарушается регуляция агрегат­ного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остано­вить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры.

Инфузионная терапия, проводимая с целью предупрежде­ния развития реакции децентрализации кровообращения и ге­моррагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500—700 мл (2—3 дозы).

При большой кровопотере применяют препараты, подав­ляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзи-лат).

При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (пред-низолон — не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут).

Через 8—10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.

Основные положения в инфузионно-трансфузионной терапии

следующие.

▲ Необходимо принимать во внимание, что свежезаморо­женная плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели ге­модинамики. Ее вводят для восполнения факторов свертыва­ния крови, но не для повышения артериального давления при его снижении.

▲ Введение эритроцитной массы при гестозе необходимо при кровопотере около 1 л при неостановленном кровотечении и свыше 1 л при остановленном.

▲ Предельно допустимые дозы препаратов на основе декст-рана составляют 800,0—1000,0 мл. Большими дозами не удает­ся добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.

▲ Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка до 50 г/л и ниже). Альбумин не при­меняется для стабилизации гемодинамики.

▲ Ведущими препаратами для инфузионной терапии при гестозе и кровотечении являются растворы на основе гидро-ксиэтилированного крахмала (инфукол ГЭК 6 % — 10 % и др.).

Показаний для переливания цельной консервированной до­норской крови нет, за исключением случаев острых массив­ных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители.

Показанием для переливания эритроцитной массы (пере­носчика газов крови) при острой кровопотере является потеря 25—30 % от объема ОЦК и снижение уровня гемоглобина ни­же 70—80 г/л, а гематокритного числа ниже 25 %.