9.2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути

Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более фи­зиологично для матери и плода:

• отсутствуют отрицательные последствий наркоза, опера­ционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;

• снижен риск послеоперационных воспалительных ослож­нений;

• плод лучше адаптирован к новым условиям существова­ния в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеме­нению;

• меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600—800 мл, при естественных родах — 150—200 мл).

Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации ("зрелая" шейка матки, головное предлежание, от­сутствие рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при нормальном физио­логическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.

9.2.1. Основные положения о роли простагландинов

в развитии родов и координированной родовой деятельности

Для нормального развития родовой деятельности и сохране­ния координированного характера схваток важное значение имеет достаточная "зрелость" шейки матки, которая в опреде­ленной степени отражает готовность фетоплацентарной систе­мы к процессу родов, а точнее синхронную готовность орга­низмов матери и плода.

По современным представлениям, основная роль в разви­тии родовой деятельности принадлежит плоду. Эпифиз плода выделяет так называемый плодовый фактор, формула которо­го расшифрована, но сам фактор не синтезирован. Плодовый фактор проникает в фетальную зону коркового вещества над­почечников, которое в свою очередь синтезирует кортизол и дигидроэпиандростерон. Гормоны фетальной зоны коркового вещества надпочечников с мочой плода поступают в около­плодные воды и фиксируются на рецепторах зоны контакта тканей плода (водные и хориальные оболочки) и матери (де-цидуальная оболочка, миометрий). По паракринному меха­низму на уровне контакта тканей матери и плода происходит каскадный синтез простагландинов плодового происхождения (простагландины Е₂) и в несколько меньшей степени — про­стагландинов, которые синтезируются материнскими тканями (простагландины F). Одновременно образуются в матке а- и (3-адренорецепторы, происходят биохимические процессы раз­рушения элементов экстрацеллюлярного матрикса в шейке матки и в области ее внутреннего зева, в результате чего раз­рушается коллаген. Ткани шейки матки и внутреннего зева становятся гигроскопичными, впитывают воду и размягчают­ся. Плодовый фактор поступает в гипоталамус, где происходят блокада меланотонина и освобождение рилизинг-факторов, синтез фолитропина, лютропина, дискретный синтез и перио­дическое поступление в кровь гормона задней доли гипофиза — окситоцина. При этом по строению и механизму действия ок-ситоцин матери и плода идентичны. Окситоцин присоединя­ется к действию простагландинов, происходит разрушение ли-зосом и постепенное усиление синтеза простагландинов Е₂ и F_2a. При этом простагландины стимулируют действие оксито­цина.

В матке в ответ на синтез простагландинов F_2a и окситоци­на образуются биологически активные вещества — гистамин, серотонин, а также активизируется вегетативная нервная сис­тема, продуцирующая медиаторы симпатической (адреналин, норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) нервной системы.

Следует подчеркнуть, что автоматизм регулярных схваток (сокращение и расслабление матки) запускается на фоне од­новременной и синхронной готовности матери и плода, а так­же определенного соотношения простагландинов и оксито­цина.

В начале родов (латентная фаза первого периода родов, ко­гда происходит укорочение, сглаживание шейки матки и от­крытие маточного зева до 5 см) преобладают синтез и дейст­вие простагландинов Е₂. В активную фазу первого периода родов (открытие маточного зева 6—9 см) превалирует активи­зация простагландинов F_2a и окситоцина; в периоде изгнания возрастает определяющее влияние окситоцина.

Очень важно понимать, что такое координированная родовая деятельность, так как именно обеспечение этой функции по­зволяет сохранить маточно-плацентарный кровоток, не нару­шить состояние плода, предупредить затяжное течение родов и разрывы родовых путей.

Под понятием координированной родовой деятельности мы понимаем следующее.

▲ Синхронное сокращение продольно расположенных мы­шечных пучков дна и тела матки с одновременным расслабле­нием циркулярно и поперечно ориентированных мышц пере­шейка, нижнего сегмента и маточного зева, в результате чего с каждой схваткой происходят структурные изменения шейки матки и открытие маточного зева.

▲ Синхронное взаимодействие двух одновременных про­цессов — открытия маточного зева и продвижения головки плода. Так, при координированной родовой деятельности, не­зависимо от паритета родов (при условии полной соразмерно­сти головки плода и таза матери), с началом родовой деятель­ности головка плотно фиксирована во входе в малый таз. При открытии маточного зева на 6 см головка находится малым сегментом в плоскости входа в малый таз, 8 см — большим сегментом, и при полном открытии — головка плода опуска­ется в полость малого таза.

▲ Потуги начинаются тогда, когда головка плода находится на дне малого таза.

▲ Сокращение всех слоев и отделов матки после изгнания плода обеспечивает процесс отделения и выделения последа при небольшой (200—250 мл) кровопотере.

▲ Самопроизвольное излитие околоплодных вод происхо­дит в активную фазу родов (при открытии маточного зева 6— 8 см). Нами доказано [Сидорова И. С., 1992], что несвоевре­менное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) сви­детельствует о патологии сократительной деятельности матки (чаще всего это дискоординация), при которой повышение и снижение внугриамниотического давления несинхронно с систолой и диастолой схватки, а имеет стремительный "пико­вый" характер. Не подготовленные к постепенному повыше­нию и снижению внугриамниотического давления оболочки быстро разрываются, и околоплодные воды изливаются слиш­ком рано.

Запоздалый разрыв плодных оболочек может вызвать от­слойку плаценты в родах. Понятие о счастливом ребенке, ро­дившемся в "сорочке, рубашке", т. е. в оболочках, означает высокий риск его смерти, которой плод избежал.

▲ При координированной родовой деятельности отсутству­ют разрывы шейки матки.

Длительность течения первого периода родов у первородя­щих составляет в среднем 10 ч, второго периода — 30— 60 мин, третьего периода — 5—30 мин. Итого общая продол­жительность родов составляет 11,5—12 ч. У повторнородящих роды протекают в 2 раза короче. С применением в современ­ном акушерстве эпидуральной анестезии, спазмолитиков, то-колитиков, простагландинов роды протекают в течение 6—8 ч.

Правда, такое идеальное течение процесса родов наблюда­ется нечасто (по нашим данным, 20—25 %). Чаще всего воз­никают те или иные нарушения в регуляции сократительной деятельности матки эндокринного, нейрогенного или миоген-ного генеза [Сидорова И. С., 2000]. В связи с этим у беремен­ных с гестозом очень важно подготовить шейку матки (орга­низм матери) и фетоплацентарную систему (организм плода) к синхронному взаимодействию, обеспечивающему координи­рованный характер родовой деятельности, т. е. быстрое и не­осложненное течение родов.