8.8. Лечение острой печеночной недостаточности при гестозе

При появлении симптомов острой печеночной недостаточно­сти (HELLP-синдром, ОЖГ) необходимо экстренное родораз-решение.

В последние годы, особенно за рубежом, отмечается тен­денция к консервативному ведению родов. Но это оправдано у многорожавших при благоприятной акушерской ситуации (головное предлежание, "зрелая" шейка матки, достаточное открытие маточного зева).

У первородящих, особенно при осложненном течении ро­дов, следует помнить о наличии тромбоцитопении при гес­тозе не только у матери, но и у плода. Поэтому родовозбуждение, родостимуляция препаратами с действием окситоци-на, наложение акушерских шипцов могут вызвать у плода кровоизлияние в мозг, а у матери — тяжелые маточные кро­вотечения.

В связи с этим предпочтительно кесарево сечение с кратко­временной подготовкой, направленной на восполнение бел­кового и антикоагуляционного потенциала. А при выражен­ной тромбоцитопении (50,0 • 10⁹/л или 100,0 • 10⁹/л) перед ро-доразрешением переливают тромбоцитную массу не менее 5— 7 доз.

Для активной детоксикации вводят:

• 400—800 мл 10 % раствора глюкозы с макродозами аскор­биновой кислоты (до 10 г/сут), кокарбоксилазой (150— 300 мг);

свежезамороженную плазму (не менее 20 мл/кг в сутки); кристаллоиды (до 800 мл); декстраны (до 1000 мл); препараты ГЭК (600 мл); глюкозоновокаиновую смесь (200 мл); тромбоконцентрат (не менее 2 доз) или плазму, обога­щенную тромбоцитами.

При артериальной гипотонии и отсутствии эффекта от ин-фузии первых 800—1000 мл раствора подключают вазопрессо-ры (допамин, адреналин, мезатон). Необходимо поддерживать артериальное давление в пределах 120/80—110/70 мм рт.ст. — не менее.

Систематически на протяжении лечения, родоразрешения и в послеродовом периоде применяют гепатопротекторы и мем-браностабилизаторы:

преднизолон до 300 мг или даже 500 мг/сут внутривенно;

этамзилат 500 мг, дицинон 250 или 500 мг;

эссенциале 5 мл в 5 % растворе глюкозы (200 мл) или изотоническом растворе хлорида натрия (200 мл);

кокарбоксилаза 300 мг/сут;

никотиновая кислота 100—200 мг;

аскорбиновая кислота 500 мг.

Для профилактики кровотечения (после извлечения плода и плаценты) ингибиторы протеаз:

• трасилол 500 000 КИЕ;

• контрикал 10 000 АТрЕ;

• гордокс 100 000 КИЕ.

Для плода перед родоразрешением необходимо введение 10 % раствора актовегина 5 мл с глюкозой — 250 мл внутри­венно капельно.

Инфузионную терапию проводят под контролем почасового диуреза. При необходимости после каждых 1,5—2 л растворов проводят стимуляцию диуреза (эуфиллин, лазикс).

Кровопотерю во время родоразрешения восполняют эрит-роцитсодержащими средами.

Необходимо достичь стабильных показателей:

• артериальное давление — систолическое — не менее 120—130 мм рт.ст., диастолическое — 80—90 мм рт.ст.; количество эритроцитов не менее 2,0 • 10¹²/л; гемоглобин не менее 80 г/л;

гематокритное число не менее 25—28 %; протромбиновый индекс не менее 70 %; время свертывания крови не более 10 мин' количество тромбоцитов не менее 70,0 • Юул; фибриноген не менее 2 г/л; диурез не менее 30 мл/ч;

отсутствие нарастания содержания билирубина, мочеви­ны, уровень белка не менее 5 г/л.

Дальнейшая тактика направлена на предупреждение отека мозга, профилактику воспалительных осложнений.

Наиболее распространенные ошибки:

▲ Пролонгирование беременности при нарастании симпто­мов печеночной недостаточности как осложнения гестоза.

▲ Недоучет тяжести и многообразия гемокоагуляционных расстройств при функциональной недостаточности печени.

▲ Недооценка изменений в организме плода и новорожден­ного: тромбоцитопения — опасность внутричерепных кровоизлияний; лейкопения и риск воспалительных заболеваний; гипербилирубинемия (без проявлений групповой несовмести­мости матери и плода).

▲ HELLP-синдром не всегда сопровождается артериальной гипертензией, хотя несомненно, что он обусловлен тяжелой формой гестоза. Поэтому нередко этим больным устанавлива­ют не акушерские диагнозы (гепатит, желчнокаменная бо­лезнь, холецистит).

В послеоперационном (послеродовом) периоде в ряде слу­чаев необходимы методы активной детоксикации — плазма-ферез или даже гемодиализ (при тяжелой сочетанной пече-ночно-почечной недостаточности).

В связи с тем что летальность при критических формах гес­тоза высокая, необходимо предпринимать все меры, преду­преждающие эти тяжелые состояния.

При развившемся и прогрессирующем гестозе выжида­тельная тактика не оправдана. Патологическую беремен­ность нужно своевременно прервать, пока еще сохранены защитно-приспособительные реакции у матери и ее плода и есть время, чтобы избрать наиболее безопасный метод родо-разрешения.

При критических же формах гестоза родоразрешение носит характер экстренного, незамедлительного. Чаще всего мето­дом родоразрешения становится кесарево сечение, которое проводят по жизненным показаниям.

Однако и родоразрешение в этих случаях далеко не всегда спасает жизнь женщины и ее ребенка. Кроме того, процесс родов вызывает в организме беременной качественно новое состояние, обусловленное изменением иммунной и нейроэн-докринной системы. При этом скачкообразно может ухуд­шиться нарушенная система гемостаза, что приведет либо к геморрагическим, либо к тромбофилическим осложнениям в процессе родов.