8.6.3. Лечение гестоза тяжелой степени, включая преэклампсию

Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его ослож­нениями (острая почечная недостаточность, поражение пече­ни и др.) имеет одну цель — родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (не­редко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:

• интенсивная терапия;

• прерывание беременности;

• родоразрешение преимущественно путем кесарева сече­ния;

• анестезиологическая защита с момента поступления в ро­дильный дом;

• полная готовность к возможному массивному коагулопа-тическому кровотечению в процессе родоразрешения;

• продолжение лечения гестоза в первые 2—3 сут после ро­доразрешения;

• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) пе­риоде.

Основой лечения являются программы инфузионно-транс-фузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магист­ральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль ЦВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.

При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седатив-ную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролепт-аналгезию (дроперидол, фентанил).

Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (про-медол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кисло­родом в отношении 1:2 или 1:3.

Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются:

• 6 % или 10 % раствор гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле состав­ляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов — 10 мл/кг в су­тки;

• донорская свежезамороженная плазма для коррекции белкового баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП восполняет недоста­ток основного антикоагулянта — антитромбина III, нор­мализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты). Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гес­тозе) 600—800 мл;

• раствор глюкозы 10 % в дозе 5 мл/кг в сутки без инсули­на для лечения гипоксии плода и обеспечения его энер­гетическими ресурсами. Если глюкоза используется с ин­сулином, она быстро утилизируется в организме матери, не доходя до плода.

Основные компоненты лечения беременных с тяжелым гес-тозом следующие.

▲ Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные рас­творы (ГЭК, реополиглюкин, 5 % и 10 % раствор альбумина).

▲ Введение свежезамороженной плазмы, содержащей анти­тромбин III. Белковые препараты повышают также коллоид­но-осмотическое давление плазмы, что является в определен­ной мере профилактикой отека легких.

▲ Гипотензивная терапия по методу управляемой норма­лизации до безопасного уровня артериального давления (150/100—140/90 мм рт.ст.) с помощью вазодилататоров (ап-рессин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, на­трия нитропруссид) или клофелина 0,01 % раствор 0,5—1,0 мл.

▲ Магнезиальная терапия. Первоначально 25 % раствор сульфата магния вводят внутривенно в количестве 20 мл (в за­висимости от среднего артериального давления) со скоростью

2 г/ч. На 2-е сутки сульфат магния 25 % — 10,0 мл вводится каждые 6 ч внутримышечно. На 3-й сутки сульфат магния вводится только дважды в сутки (через 12 ч) внутримышечно.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, среднего артериального давления, почасового диуреза, а также основных гемодинамических (артериальное давление, частота пульса и дыхания) и гемостазиологических показателей.

При упорной гипертензии снижения артериального давле­ния добиваются с помощью ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний) или гидралазина (апрессин).

При исходном среднем артериальном давлении выше 130 проводят управляемую гипотензию по методике: 50 мг (5 % раствор 1 мл) пентамина растворяют в 200 мл 20 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 мл за 10 мин. После сни­жения среднего артериального давления ниже 130 инфузию снижают до 10 мл за 10 мин. Оптимальным средним артери­альным давлением в процессе лечения является 100.

Коррекция водных объемов сопоставляется с суточным (по­часовым) диурезом. При недостаточном диурезе вводят от 20 мг до 80 мг лазикса в сутки.

Как только удается скорректировать ОЦК, стабилизиро­вать артериальное давление до уровня умеренной гипертен­зии (артериальное давление 150/100—140/90 мм рт.ст.), не­обходимо немедленно произвести быстрое и бережное родо-разрешение.

Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от не­скольких часов до 2—3 сут в зависимости от состояния матери и плода. Далее решается вопрос о родоразрешении.

Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (срок гестации до 35 нед) необходимо ввести беременной женщине либо дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12ч), либо аброксол в дозе 1 мг/сут в течение 3 дней. Эти препараты стимулируют прена-тальное созревание легких плода, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеолах.

Если срок беременности небольшой (30—32 нед) и сущест­вует крайняя необходимость в пролонгировании беременно­сти, используют методы детоксикации: плазмаферез, плазмо-сорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП донора.

Для выполнения плазмафереза необходимы контроль кон­центрационных показателей мочи, анализа крови, уровня об­щего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (артериальное давление, ЧСС, ЧДД) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в спе­циально оборудованном кабинете.

Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.

Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения "синдрома нижней полой вены". До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6 % ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия осуществляется в пла-стикатный контейнер самотеком из периферической вены. Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс — не менее 40 % от ОЦП. Возмещение эксфузированного объема прово­дится за счет растворов ГЭК — 500 мл и 300 мл свежезаморо­женной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л. Не­значительная протеинурия или ее отсутствие позволяют вклю­чить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10 % раствора альбумина.

После плазмафереза продолжается седативная, инфузион-но-трансфузионная и гипотензивная терапия.

Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 3—5 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.

Примерный протокол инфузионной терапии беременных с тяжелым гестозом, рассчитанный на сутки, следующий.

▲ Реополиглюкин — 400 мл с гепарином 2500 ME. Далее гепарин в количестве 1000 ЕД вводят подкожно каждые 6 ч. Фраксипарин вводят подкожно в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки.

▲ СЗП — 300 мл.

▲ Сульфат магния 25 % — 20 мл под контролем артериаль­ного давления (внутривенно капельно с 200,0 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия).

▲ Раствор ГЭК — 300 мл (со скоростью 100 мл/ч).

▲ Раствор глюкозы 20 % — 200,0 мл с аскорбиновой кисло­той 5 % — 5,0 мл, витамином В₆ — 5,0 мл и тренталом — 5,0 мл.

▲ Повторно СЗП — 300 мл.

▲ Эссенциале форте — 5,0 внутривенно капельно в изото­ническом растворе хлорида натрия.

▲ При низком содержании калия в плазме крови — хлорид калия 3,0 мг внутривенно.

Каждые 3—4 ч внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % - 5 мл.

Со 2-х суток лечения курс магнезиальной терапии: вводят внутримышечно 25 % раствор сульфата магния — 24,0 мл — каждые 6 ч.

Объем инфузионной терапии составляет до 2 л в сутки.

Далее на 3-й сутки объем вводимой жидкости снижают до 1—1,5 л или до 800 мл под контролем ЦВД и диуреза. Часть препаратов (антиагреганты, антигипоксанты, гепатопротекторы) вводят внутримышечно или в таблетирован-ной форме.

При лечении больных с тяжелым гестозом нельзя приме­нять большое количество кристаллоидных растворов из-за опасности перегрузки правых отделов сердца и отека легких.

Наиболее тяжелое течение гестоза наблюдается при гипо-протеинемии (белка в плазме крови меньше 60 г/л), гапоизо-стенурии (нарушение концентрационной функции почек). ЗВУР плода на 3 нед и более (гиповолемия у матери), что соот­ветствует снижению коллоидно-осмотического состояния (КОД 15 мм рт.ст.) и гипоосмолярности плазмы (270 мосмоль/кг Н₂О и менее). Коррекция осмотических сдвигов проводится коллоидными растворами и очень постепенно, так как быст­рая коррекция может вызвать тяжелые осложнения.

У беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни и нарушением жирового обмена чаще имеет место гиперосмо-лярность плазмы, что позволяет увеличить суточный объем растворов для гемодилюции до 800—1200 мл (сочетание рас­творов ГЭК 6 % с глюкозоновокаиновой смесью в соотноше­нии 1:1). Оптимальная скорость введения — 150 мл/ч.